1.1 Психосоматический поход к проблеме психологических особенностей женщин с проблемной кожей

Термин "психосоматика" впервые был применен в начале XIX в. J. Heinroth (1818) Столетие спустя во врачебный лексикон было введено понятие "психосоматическая медицина" [DeutschF., 1922]. Под понятием "психосоматические" первоначально стали объединять такие заболевания, как ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, бронхиальная астма, псориаз и др., существенную роль в патогенезе которых играют неблагоприятные психические воздействия [2, с.78].

К числу научных концепций, оказавших существенное влияние на развитие психосоматической медицины, принадлежат теория нервизма И. М Сеченова, психофизиологическое учение И.П. Павлова, психосоматическая теория S. Freud, а также теория стресса H. Selye. Прогресс исследований в этой области связан с именами F. Alexander (1932), последовательно развивавшего представления о роли психических факторов в генезе соматической патологии, F. Dunber (1935) - автора одного из первых руководств по психосоматической медицине и I. Wolf-автора монографии "Стресс и болезнь" (1953) и одного из основоположников психофизического направления в психосоматической медицине.

Большой вклад в изучение психосоматических соотношений при психической и соматической патологии принадлежит и таким отечественным ученым, как В.М. Бехтерев (1928), который выдвинул концепцию соматофрении, и В.А. Гиляровский (1949), развивавший представление о катестетических механизмах, участвующих в формировании психопатологических образований ипохондрического круга. Особое внимание анализу взаимоотношений между функциональным и органическим в структуре психических расстройств при соматических заболеваниях уделяется в работах К.А. Скворцова (1961, 1964), посвященных соматогениям. Совокупность переживаний, возникающих в связи с телесным заболеванием ("сознание и чувство болезни" - по Е.К. Краснушкину, 1950), А.Р. Лурия (1935) рассматривает на двух уровнях - сенситивном (комплекс ощущений, возникающих в связи с болезнью) и интеллектуальном (представления больного, отражающие его реакцию на болезнь) Концепция внутренней картины болезни [ЛурияА.Р., 1935], расширяющая понимание психосоматических соотношений, остается и в настоящее время актуальной [7, с.118].

В современной медицине раздел психосоматики представляют клинические, психологические, эпидемиологические и лабораторные исследования, которые освещают роль стресса в этиопатогенезе соматических заболеваний, связь патохарактерологических и поведенческих особенностей с чувствительностью или устойчивостью к определенным соматическим заболеваниям, зависимость реакции на болезнь ("поведения" в болезни) от типа личностного склада, влияние некоторых методов лечения (хирургические вмешательства, гемодиализ ит.п.) на психическое состояние.

Состояния, относимые к психосоматическим расстройствам, включают не только психосоматические заболевания в традиционном, узком понимании этого термина, но значительно более широкий круг нарушений: соматизированные расстройства (соматоформные состояния, соматизированные дистимии и др.), патологические психогенные реакции на соматическое заболевание, соматопсихические акцентуации на уровне расстройств личности. В ряду психосоматических принято рассматривать психические расстройства, часто осложняющиеся соматической патологией (нервная анорексия, булимия, алкоголизм и др.), а также психические нарушения, осложняющие некоторые методы лечения (например, депрессии и мнестические расстройства, развивающиеся после операции аортокоронарного шунтирования; аффективные, анксиозные и астенические состояния у больных, получающих гемодиализ и др.) (КоркинаМ.В., МариловВ.В., 1995]. В пределах психосоматических в ряде исследований [СмулевичА.Б., 1997; FreemanE. et al., 1980; TukВ. et al., 1997] интерпретируются психопатологические состояния, возникающие в связи с генеративным циклом у женщин (синдром "предменструального напряжения" и "предменструальное дисфорическое расстройство"; депрессии беременных и послеродовые депрессии, в числе которых синдром "грусти рожениц"; инволюционная истерия и др.). К психосоматическим расстройствам причисляют также симптоматические психозы - делирий, аменцию, галлюциноз и др. [7, с.123]

Психопатологический полиморфизм психосоматических расстройств находит отражение в их положении в современных классификациях психических заболеваний. В МКБ-10психосоматические расстройства могут классифицироваться в разных разделах: "Органические, включая симптоматические, психические расстройства" (рубрики F04-F07, соответствующие реакциям экзогенного типа K. Bonhoffer), "Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства" (рубрики F44.4-F44.7, соответствующие психогениям, и F45 - соматоформные расстройства), а также "Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами" (рубрики F50-F53).

Несмотря на такое многообразие рассматриваемых состояний, их объединяет общий признак - сочетание расстройств психической и соматической сферы и связанные с этим особенности медицинского обслуживания больных, которое предполагает тесное взаимодействие психиатров и врачей общего профиля, осуществляемое обычно либо в медицинских учреждениях общего типа, либо в специализированных психосоматических клиниках.

Исходя из структуры психосоматических соотношений, мы считаем Целесообразным выделять 4 группы состояний:

· Соматизированные психические (соматоформные) реакции, формирующиеся при невротических или конституциональных расстройствах (неврозы, невропатии).

· Психогенные реакции (нозогении), возникающие в связи с соматическим заболеванием (последнее выступает в качестве психотравмирующего события) и относящиеся к группе реактивных состояний.

· Реакции по типу симптоматической лабильности - психогенно провоцированная манифестация либо экзацербация соматического заболевания (психосоматические заболевания в традиционном их понимании).

· Реакции экзогенного типа (соматогении), манифестирующие вследствие воздействия соматической вредности на психическую сферу и относящиеся к категории симптоматических психозов, т.е. к категории экзогенных психических нарушений.

· В данной главе мы по указанным выше причинам ограничимся рассмотрением болезненных состояний первых трех типов [28, с.116].

В рамках традиционной медицинской парадигмы психосоматические расстройства представляют собой результат сочетания трех факторов:

1) вызванное эмоциями нарушение деятельности внутренних органов (физиологическая реакция напряжения);

2)"застойное", тоническое мышечное напряжение, также представляющее собой остаточные явления неотреагированных эмоций;

3) негативное рефлекторное влияние (Вельховер Е.С., Кушнир Г.В., 1991):

а) от внутренних органов к поверхности тела и мышцам (отраженные боли и зоны повышенной болевой чувствительности Захарьина-Геда);

б) обратные рефлекторные связи от кожных покровов (классические меридианы рефлексотерапии) и мышечно-связочного аппарата (мышечно-сухожильные меридианы) к сегментарным центрам вегетативной нервной системы, нарушающие регуляцию деятельности внутренних органов [16, с.226].

Таким образом, "застойное" мышечное напряжение, вызванное стрессами, не только является причиной эмоционального дискомфорта, постоянной усталости, снижения жизненного тонуса и работоспособности (астенических состояний). Оно также лежит в основе многочисленных психогенных болевых синдромов, а на рефлекторном уровне становится еще и важным механизмом формирования психосоматических заболеваний.

Каковы же наиболее типичные "маски" мышечного напряжения, имитирующие разнообразные болезни? В основном они определяются местонахождением участков повышенного мышечного тонуса (часто обнаруживаемых в теле в виде болезненных мышечных уплотнений). Перечислим их в порядке частоты встречаемости:

1) Головные боли, включая как головные боли напряжения, так и мигренеподобные боли, связанные с напряжением задних шейных мышц (может присоединяться также головокружение, шум в ушах, тошнота/рвота).

2) Напряжение мышц в области грудной клетки, вызванное эмоциями, служит распространенной причиной болей в области сердца (ошибочно расцениваемых как заболевания сердца, особенно если они связываются с сердцебиением или перебоями). При этом возможны и затруднения дыхания (чувство "нехватки воздуха", ограничение глубины вдоха) в стрессовых ситуациях, имитирующие проблемы с бронхо-легочным аппаратом.

3) Участки хронического напряжения мышц передней брюшной стенки вызывают появление болей, имитирующих заболевания пищеварительной системы.

4) Связанное со стрессами напряжение мышц, окружающих позвоночник, которое прячется за маской остеохондроза с его мышечно-тоническими проявлениями.

Подробнее на описании проявлений мышечно-тонических расстройств, ввиду их исключительной важности для телесной психокоррекции, мы остановимся при описании клинической симптоматики психосоматических заболеваний [31, с.87].

В общем смысле эти механизмы связаны с противоречием, взаимным противостоянием двух форм организации когнитивных процессов: логической и дологической (первичный процесс по З. Фрейду, организмический оценочный процесс по К. Роджерсу). Представление о существовании двух принципиально различных видов когнитивных процессов, различающихся по их роли в психологической адаптации индивида, повторяется с некоторыми вариациями во многих моделях личности, как абстрактно-теоретических, так и сугубо прикладных (психокоррекционных). В нижеследующей таблице сведены воедино положения ряда подобных моделей - общепсихологических (отражающих эволюционное и онтогенетическое развитие психики, а также связанных с отражением на уровне когнитивных процессов функциональной асимметрии полушарий) и частных, созданных авторами отдельных психотерапевтических методов (включая психоанализ З. Фрейда, когнитивную терапию А. Бека, личностно-центрированное консультирование по К. Роджерсу, рационально-эмотивную терапию по А. Эллису).

Таблица 1. Различные модели адаптивных и дезадаптивных когнитивных механизмов.

Примечание: * - дезадаптивные когнитивные механизмы

С точки зрения организации когнитивных процессов, общий механизм формирования психологических проблем представляется следующим образом. В ситуации стресса, замешательства и неопределенности спонтанно формируется измененное состояние сознания, связанное с регрессией, переходом к первичному процессу по З. Фрейду, или в терминологии А. Бека - когнитивный сдвиг. Иными словами, происходит возврат к правополушарному, "детскому" (образному, дологическому или "инологическому"), эволюционно древнему подсознательному способу когнитивной переработки информации. По образному выражению Д.М. Каммероу, Н.Д. Баргер и Л.К. Кирби (2001), в ситуации острого стресса и потери самообладания "мы ведем себя как дети или настаиваем на беспочвенной точке зрения", теряя способность рассуждать логично. С точки зрения юнговской психологической типологии (подробнее см. раздел, посвященный типологическому подходу к психокоррекции), при этом происходит временный переход от ведущей (сознательной) типологической функции к подчиненной (ранее подсознательной, вытесненной). С точки зрения психодинамической модели, наблюдается активизация типовых механизмов психологических защит (подробно рассматриваемых в разделе "Детские причины взрослых проблем"), в так называемой нейролингвистической метамодели (НЛП) - включение индивидуальных "фильтров" сознания, таких как обобщения, исключения (упущения) и искажения (Вильямс К., 2002) [31, с.112].

Отсюда вытекает нелогичность решений, принимаемых человеком в подобном состоянии, с позиции формальной логики, обыденного сознания. А зачастую соответственно и их неадаптивность, неприемлемость в глазах окружающих, с точки зрения принятых в обществе норм и стереотипов поведения (в сравнении с примитивно-наивной, "первобытной" логикой подсознания). Возвращаясь же в обыденное состояние, человек испытывает негативные последствия рассогласования сознательных и подсознательных когнитивных и мотивационно-эмоциональных механизмов психики, описываемых как ее "расщепление", "фрагментация" с формированием противостоящих сознательным устремлениям подсознательных структур. Эти относительно автономные фрагменты личности описаны под разными названиями во многих психотерапевтических теориях: сюда можно отнести юнговские и адлеровские "комплексы", "субличности" в психосинтезе (Р. Ассаджиоли), "внутренние части" в НЛП, "незавершенные гештальты" в гештальт-терапии или "подавленные целостности" по В.В. Козлову (1993) в трансперсональной терапии, "кластеры" по М. Щербакову (1994) в глубинной интегративной психотерапии. Именно подобные механизмы, на физиологическом уровне связанные с рассогласованием активности левополушарной (сознательной) и правополушарной (в обыденном состоянии - подсознательной), лежат в основе представлений о множественности "Я" (Гурджиев Г.И., 2001, 1992) или мозаичной, матричной структуре личности (Скворцов В., 1993) [31, с.116].

Собственно, идея "раскола" психики как механизма телесно-психологических проблем, была выдвинута еще в конце XIX в. французским клиницистом и психологом П. Жане. В труде "Психологический автоматизм" (1889 г.) он описал реакцию человека на психотравмирующую ситуацию как раскол, или отщепление от сознательной части личности отдельных частей, содержание которых связано с переживанием данной ситуации. Эти фрагменты личности были им названы "идеями-фикс": "Такая идея, подобно вирусу, развивается в недоступном субъекту углу личности, действует подсознательно и вызывает все нарушения… психического расстройства" (цит. по Руткевич А.М., 1997). Эти "обломки", погружаясь в глубины подсознания, в дальнейшем ведут относительно автономное существование. Периодически, в моменты слабости сознательной части личности, они могут "овладевать" сознанием человека, сужая сферу внимания и вызывая разнообразные болезненные проявления - как душевные, так и телесные.

Отсюда вытекает практическая важность для психокоррекции представлений о полярности/амбивалентности как основе "мозаичности" психики, а также об интеграции конфликтующих друг с другом частей личности как способе устранения внутренних психологических конфликтов (см. описание метода Ретри).

Наиболее же детально проявления упомянутой дезадаптивной "детскости" мышления описаны Ф. Перлзом в виде так называемых нарушений границы контакта (или универсальных невротических механизмов, по М. Папушу), включающих следующие разновидности:

1) чужая точка зрения искренне воспринимается как собственная; происходит автоматическое подчинение внешнему воздействию через инкорпорированные убеждения, родительские установки (интроекция). В психоаналитической модели личности это соответствует гипертрофии "морализаторской" функции Супер-Эго.

2) Отсутствие собственной точки зрения; гипертрофированный конформизм и зависимость от окружающих, нарушение самоидентичности (слияние) - аналог детской несамостоятельности, слабость сознательного Эго.

3) Трудность выбора собственной точки зрения, перекладывание ответственности на чужие плечи, на "старших" в прямом или в переносном смысле, а также приписывание собственных желаний окружающим (проекция). Боязнь ответственности, неспособность принимать ее на себя также связаны с незрелостью Эго.

4) Склонность к признанию собственной точки зрения ошибочной и вытекающее отсюда самонаказание, вплоть до самоагрессии (ретрофлексия). Причина подобной мазохистической настроенности зачастую кроется в чрезмерном усилении воспитательно-наказующей функции Супер-Эго.

В духовно-философской традиции к наиболее общим, базовым механизмам формирования психологических проблем (и препятствиям для личностного роста) принято относить следующие (Успенский П.Д., 2002):

1) неискренность. Имеется в виду не столько корыстный обман или ложь, вызванная конкретными жизненными обстоятельствами, сколько привычка человека к "двоемыслию", внутренняя раздвоенность, нестабильность. Неискренность распространяется и на отношение человека к себе самому, перерастая в поверхностность и несерьезность, а то и в самообман, когда желаемое выдается за действительное. Особенно часто встречаются такие виды самообмана "во благо", как игнорирование имеющихся проблем (маска показного благополучия), а также, если скрыть проблему не удается - переоценка возможностей справиться с ней собственными силами (неистинный, кажущийся контроль человека над собой, особенно над собственными чувствами). Подобные игры взрослых людей (по выражению Э. Берна), являются также "островками детства", по сути трансформацией детской игры [5, с.238].

2) Воображение. Имеется в виду воображение избыточное, оторванное от жизни, которое человек использует не для разрешения проблем, а для их создания. (Вспомним классическое определение Шарко: "Невроз - это болезнь воображения").

3) Отождествление - состояние, когда человек, по выражению П.Д. Успенского (2002), "не может отделить себя от идеи, чувства или поглотившего его объекта". Здесь можно усмотреть прямую аналогию с таким невротическим механизмом, описанным Ф. Перлзом, как слияние и приводящим к расстройствам личности по типу зависимости или нарушения идентичности. Подобная поглощенность - будь то захваченность эмоцией или самозабвенное увлечение процессом какой-либо деятельности, обычно игры, - также является характерной чертой детского поведения. Психологически это объясняется недостаточной дифференцированностью у ребенка собственного "Я", его слияния с окружающим миром, который воспринимается как часть самого себя (детский синкретизм).

Но если отождествление с деятельностью (как с ее результатом, так и с самим процессом деятельности) имеет важнейшее позитивное значение (адаптивное, творческое) как для детской, так и для зрелой личности, то отождествление с эмоцией во многих случаях дезадаптивно. Источником психологических проблем может явиться и отождествление с некоторым объектом (чаще близким человеком, реже с социальным статусом или материальной собственностью), при утрате которого наступает своеобразный "синдром рикошета", описываемый в психоанализе как "потеря объекта". Для предотвращения подобных проблем по мере взросления (и особенно в процессе осознанного личностного роста) человеку необходимо вырабатывать навык разотождествления (дистанциирования, дисоциации).

4) Учитывание, под которым понимается обостренная зависимость от мнения окружающих. Свой вклад в это вносят повышенная конформность и неуверенность в себе, тесно связанная с неустойчивостью самооценки. Последняя может претерпевать резкие перепады: от завышенного самомнения вплоть до крайней степени самоуничижения, в зависимости от внешних хвалебных или, напротив, критических замечаний. Аналогия этих черт личности взрослого человека с психологией ребенка очевидна и неосопорима [31, с.128].