1.2 Критерии ПТСР по DSM-IV

В настоящее время не существует единой, общепринятой теоретической концепции, объясняющей этиологию и механизмы возникновения и развития ПТСР, хотя в результате многолетних исследований разработаны несколько теоретических концепций, среди которых можно выделить: психодинамический, когнитивный, психосоциальный и психобиологический подходы (Figley, 1978; Mowrer, 1960; Pitman, 1988; Van der Kolk, McFarlane, 1996). Содержательный анализ этих теорий говорит о том, что каждая из них отражает одну из сторон развития и динамики ПТСР и, по сути, они дополняют друг друга. А. Мэркер предлагает этиологическую мультифакторную концепцию, с помощью которой он делает попытку объяснить, почему одни люди после переживания травматического стресса начинают страдать ПТСР, а другие -- нет. Он говорит о том, что можно выделить три группы факторов, сочетание которых приводит к возникновению ПТСР.

Во-первых, это факторы, связанные с наличием самого факта травматического события, с интенсивностью травмы, ее неожиданностью и неконтролируемостью; во-вторых, факторы, связанные с формой и силой защитных механизмов личности, способность к осмыслению ситуации и наличие социальной поддержки; в-третьих -- это факторы риска: возраст к моменту травматизации, наличие травматических событий и психических расстройств в анамнезе, низкие интеллект и социоэкономический уровень.

В 1995 г. в США введена новая, четвертая редакция -- DSM-IV, в которой подход к оценке травматичности пережитой ситуации был несколько смягчен и в качестве травматических теперь признаются любые ситуации, необязательно всегда «выходящие за рамки обыденного человеческого опыта», в которых человек участвовал непосредственно или как свидетель, если они были связаны с восприятием зрелища или реальной угрозы смерти, тяжелых травм или страданий других людей (или своей собственной) и во время участия в этом событии он испытывал интенсивный страх, ужас или чувство беспомощности.

Критерии посттравматического стрессового расстройства по DSM-IV:

А. Индивид находился под воздействием травмирующего события, причем должны выполняться оба приведенных ниже пункта:

1. Индивид был участником, свидетелем либо столкнулся с событием (событиями), которые включают смерть или угрозу смерти, или угрозу серьезных повреждений, или угрозу физической целостности других людей (либо собственной);

2. Реакция индивида включает интенсивный страх, беспомощность или ужас.

Примечание: у детей реакция может замещаться ажитирующим или дезорганизованным поведением.

В. Травматическое событие настойчиво повторяется в переживании одним (или более) из следующих способов:

1.Повторяющееся и навязчивое воспроизведение события, соответствующих образов, мыслей и восприятий, вызывающее тяжелые эмоциональные переживания.

Примечание: У маленьких детей может появиться постоянно повторяющаяся игра, в которой проявляются темы или аспекты травмы;

2. Повторяющиеся тяжелые сны о событии.

Примечание: У детей могут возникать ночные кошмары, содержание которых не сохраняется;

З.Такие действия или ощущения как если бы травматическое событие происходило вновь (включает ощущения «оживания» опыта, иллюзии, галлюцинации и диссоциативные эпизоды -- «флэшбэк-эффекты», включая те, которые появляются в состоянии интоксикации или в просоночном состоянии).

Примечание: У детей может появляться специфичное для травмы повторяющееся поведение;

4. Интенсивные тяжелые переживания, которые были вызваны внешней или внутренней ситуацией, напоминающей о травматических событиях или символизирующей их; 5. Физиологическая реактивность в ситуациях, которые внешне или внутренне символизируют аспекты травматического события.

С. Постоянное избегание стимулов, связанных с травмой, и «numbing» -- блокировка эмоциональных реакций, оцепенение (не наблюдалось до травмы). Определялось по наличию трех (или более) из перечисленных ниже особенностей.

Усилия по избеганию мыслей, чувств или разговоров, связанных с травмой;

Усилия по избеганию действий, мест или людей, которые пробуждают воспоминания о травме;

Неспособность вспомнить о важных аспектах травмы (психогенная амнезия);

4,Заметно сниженный интерес или участие в ранее значимых видах деятельности;

Чувство отстраненности или отделенное™ от остальных людей;

Сниженная выраженность аффекта (неспособность, например, к чувству любви);

Чувство отсутствия перспективы в будущем (например, отсутствие ожиданий по поводу карьеры, женитьбы, детей или пожелания долгой жизни).

D. Постоянные симптомы возрастающего возбуждения (которые не наблюдались до травмы). Определяется по наличию по крайней мере двух из ниже перечисленных симптомов:

1.Трудности с засыпанием или плохой сон (ранние пробуждения);

Раздражительность или вспышки гнева;

Затруднения с сосредоточением внимания;

4.Повышенный уровень настороженности, гипербдительность, состояние постоянного ожидания угрозы; 5. Гипертрофированная реакция испуга.

E. Длительность протекания расстройства (симптомы в критериях В, С и D) более чем 1 месяц.

F. Расстройство вызывает клинически значимое тяжелое эмоциональное состояние или нарушения в социальной, профессиональной или других важных сферах жизнедеятельности.

Как видно из описания критерия А, определение травматического события относится к числу первостепенных при диагностике ПТСР.

Выше уже упоминалась, что в отечественную клиническую практику диагноз ПТСР введен недавно, поэтому представляется целесообразным привести также диагностические критерии ПТСР в классификации психических и поведенческих расстройств (МКБ-10), которые определены следующим образом:

А. Больной должен быть подвержен воздействию стрессорного события или ситуации (как краткому, так и длительному) исключительно угрожающего или катастрофического характера, что способно вызвать общий дистресс почти у любого индивидуума.

Б. Стойкие воспоминания или «оживление» стрессора в навязчивых реминисценциях, ярких воспоминаниях или повторяющихся снах либо повторное переживание горя при воздействии ситуаций, напоминающих или ассоциирующихся со стрессором.

В. Больной должен обнаруживать фактическое избегание или стремление избежать обстоятельства, напоминающие, либо ассоциирующихся со стрессором.

Г. Любое из двух:

1. психогенная амнезия, либо частичная, либо полная в отношении важных аспектов периода воздействия стрессора;

2.стойкие симптомы повышения психологической чувствительности или возбудимости (не наблюдавшиеся до действия стрессора), представленные любыми двумя из следующих:

а)затруднения засыпания или сохранения сна;

б)раздражительность или вспышки гнева;

в)затруднения концентрации внимания;

г)повышения уровня бодрствования;

д)усиленный рефлекс четверохолмия.

Д. Критерии Б, В и Г возникают в течение шести месяцев стрессогенной ситуации или в конце периода стресса (для некоторых целей начало расстройства, отставленное более чем на шесть месяцев, может быть включено, но эти случаи должны быть точно определены отдельно).