1. Теоретические основы объяснения психосоматических расстройств

1.1 Понятие о психосоматических расстройствах. Подход разных направлений психологии в изучении феномена психосоматических заболеваний

История проникновения человеческого сознания в тайны взаимоотношения сознания и тела исчисляется тысячелетиями.

У истоков целостного подхода к здоровью и болезням человека лежат идеи Авиценны, древнекитайская, средневековая медицина, где основополагающей была мысль о взаимосвязи физического и душевного. С именем римского врача Клавдия Галена, пытавшегося доказать зависимость ощущений от сохранности нервов и мозга, заканчивается начальный период поступательного движения мысли о двуединстве мозга и тела.

Термин "психосоматика" происходит от двух греческих слов, "psyche" -- "душа" и "soma" -- тело. В широком понимании под психосоматическими заболеваниями принято понимать болезни или болезненные состояния, в формировании которых эмоциональные факторы играют ключевую роль. О таких заболеваниях еще говорят -- "на нервной почве".

Впервые понятие "психосоматика" применил в 1818 году Иоганн Гейнрот. Этим термином он объяснял многие соматические болезни как психогенные, прежде всего в этическом аспекте. В медицину понятие «психосоматика» проникло благодаря венскому психоаналитику Дойч в 1922 году, и с этого периода психосоматическая медицина обозначилась как "прикладной психоанализ в медицине". Дойч, эмигрировав в сороковые года в США, вместе с коллегами Ф. Данбер и Александером вызвал интерес к психосоматическим проблемам, и уже в пятидесятые годы в американской научной литературе было опубликовано около пяти тысяч статей о соматической медицине глазами психологов [1].

Сегодня в литературе по медицинской психологии можно встретить следующие определения психосоматического заболевания: психосоматическое заболевание -- группа болезненных состояний, появляющихся в результате взаимодействия психических и физиологических факторов, представляющее собой психические расстройства, проявляющиеся на физиологическом уровне, физиологические расстройства, проявляющиеся на психическом уровне, или физиологические патологии, развивающиеся под влиянием психогенных факторов [4]; психосоматические расстройства -- это физические заболевания или нарушения, причиной возникновения которых является аффективное напряжение -- конфликты, недовольство, душевные страдания [6].

Доминирующей в медицинской психологии является позиция А.Б. Смулевича, который полагает, что психосоматические расстройства -- группа болезненных состояний, проявляющихся экзацербацией соматической патологии, формированием общих, возникающих при взаимодействии соматических и психических факторов симптомокомплексов -- соматизированных психических нарушений, психических расстройств, отражающих реакцию на соматическое заболевание [7].

Сегодня к наиболее распространенным психосоматическим заболеваниям относятся ишемическая болезнь сердца и гипертоническая болезнь, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический неспецифический язвенный колит, бронхиальная астма, вазомоторный ринит, сахарный диабет, тиреотоксикоз, ожирение, ревматоидный артрит, мигрень, нейродермит, экзема, псориаз.

В настоящее время психосоматический подход включает в себя различные школы и направления, отличающиеся как интерпретацией содержания понятия «психосоматика», так и истолкованием причин заболеваний, отнесенных к этой группе, а также методами их излечения.

История современной психосоматической медицины начинается с психоаналитической концепции З. Фрейда, в границах которой был предложен ряд моделей возникновения соматических симптомокомплексов на почве душевного конфликта.

Как первую психосоматическую модель психоанализ развил понятие конверсии. Фрейд описал её как истерический симптомокомплекс, классическими примерами которого были психогенные параличи руки, истерические припадки, психогенная анестезия [1]. Прототипом психоаналитического понятия конверсии является произвольное движение. Возникающая первоначально в представлении идеаторная схема движения реализуется затем в моторном исполнении, как, например, показывание, объяснение, хватание руками или удар кулаком. В понимании Фрейда благодаря конверсии неприятное представление становится безвредным потому, что его «сумма возбуждения» переводится в соматическую сферу. Симптом связывает психическую энергию и оставляет непереносимое представление неосознанным, однако требует дополнительного внимания и вторично приводит к усилению либидинозного замещения и, таким образом, имеет характер, как удовлетворения, так и наказания. Фрейд всегда отстаивал свою позицию, согласно которой необходима «соматическая готовность» -- физический фактор, который имеет значение для «выбора органа» и который можно представить себе в процессе его возникновения, начиная от генетической диспозиции, в виде существующей на данный момент перегрузки органа вплоть до ранних детских следов, в рамках особого телесного опыта.

Совершенно справедливо привлекая внимание исследователей к психологическому конфликту как причине многих заболеваний не только мозга, но и тела и роли подсознательных процессов в развитии такого конфликта, Фрейд свел все объяснения такого конфликта к сексуальной неудовлетворенности и противопоставил конфликтующее сознание и бессознательное, отведя главную роль последнему.

Развитие идей психоанализа нашло продолжение в психосоматических исследованиях Ф. Александера, представленных главным образом в теории психосоматической специфичности или специфических конфликтов. Согласно ей, тип соматического заболевания определяется типом неосознаваемого эмоционального конфликта. Особенностью подхода Александера был упор на бессознательное эмоциональное напряжение, которое, с психоаналитической точки зрения, более патогенно, поскольку не может найти выход в сознательных действиях. Также Александер исходит из того, что "каждой эмоциональной ситуации соответствует специфический синдром физических изменений, психосоматических реакций, такой, как смех, плач, покраснение, изменения в сердечном ритме, дыхании, и т.д." и, более того, "эмоциональные воздействия могут стимулировать или подавлять работу любого органа". Как утверждал Александер, психоаналитические исследования выявляют у многих людей сохраняющееся в течение долгого времени неосознаваемое эмоциональное напряжение. На основании этого утверждения им было выдвинуто предположение о том, что в подобных случаях на протяжении длительного времени будут сохраняться и изменения в работе физиологических систем, приводя к нарушению их нормальной работы и в конечном итоге провоцируя развитие болезни. Причем, поскольку при различных психических состояниях наблюдаются различные физиологические сдвиги, то и результатом различных длительно сохраняющихся бессознательных эмоциональных состояний будут разные патологические процессы: повышенное кровяное давление -- следствием подавленного гнева, дисфункции желудочно-кишечного тракта -- следствием фрустрации зависимых наклонностей и т.д. К примеру, у пациентов с тиреотоксикозом обнаруживается глубинный страх перед смертью. Очень часто у таких больных в раннем возрасте имела место психологическая травма, например, потеря любимого человека, от которого они зависели. Поэтому после они пытались компенсировать импульс зависимости попытками раннего взросления, например, стремлением опекать кого-либо вместо того, чтобы самим оставаться в зависимом положении. Поэтому у пациента, который стремится к скорейшему достижению зрелости, заболевает орган, выделяющий секрет, ускоряющий обмен веществ [2].

Формулировки, данные Ф. Александером специфическим психологическим конфликтам, вызвали много возражений, из-за которых были забыты другие его высказывания. В действительности его восприятие психосоматических болезней имело три аспекта: специфический конфликт предрасполагает пациентов к определенным заболеваниям только тогда, когда к этому имеются другие генетические, биохимические и физиологические факторы; определенные жизненные ситуации, в отношении которых пациент сенсибилизирован в силу своих ключевых конфликтов, реактивируют и усиливают эти конфликты; сильные эмоции сопровождают этот активированный конфликт и на основе автономных гормональных и нервно-мышечных механизмов действуют таким образом, что в организме возникают изменения в телесной структуре и функциях [1,23].

Стремясь быть объективным исследователем, Александер признавал, что ключевые положения его теории требуют дополнительной проверки и обоснования. К сожалению, четкого экспериментального подтверждения теория специфических конфликтов так и не получила, в том числе в специально посвященных этому многочисленных исследованиях возглавлявшегося Александером института. Впрочем, она не была и опровергнута. Ее продолжают считать одной из ведущих психосоматических теорий.

Первоначально усилия сторонников психосоматики были направлены на выяснение роли психологического конфликта и развивающегося на этой основе эмоционального стресса и возникновения патологических изменений деятельности головного мозга и тела. Позже, когда наработанные знания перестали укладываться в рамки существующих подходов, исследователей стал интересовать вопрос: почему, например, при условии социальных воздействий, вызывающих психологический конфликт, у одних людей возникает язва желудка или двенадцатиперстной кишки, у других - инфаркт сердца, у третьих - артриты? Частично ответы на эти вопросы были получены в ходе последующих исследований Флендерс Данбер, которая выяснила интересные, хотя и не бесспорные в некотором роде, закономерности психосоматических взаимоотношений. Ею были выделены "профили личности" -- особенности психологии человека, при которых имеется склонность к развитию определенных форм соматических заболеваний. В основу деления личности были положены два фактора: восприятие человеком собственного положения в той или иной ситуации; активность или пассивность человека к данной ситуации. В результате создания характерологически ориентированных направлений и личностной типологии было выявлено, что люди с разной физической конституцией имеют разные характеры и страдают разными заболеваниями. Иначе говоря, имеются определённые лица, которые заболевают определённым образом. Благодаря характерологически ориентированным типологиям личности для определённых болезней был впервые разработан тип личности, объединивший в себе соматическое и психическое. Слабость этих типологий заключается прежде всего в статичном характере определяемых признаков, которые обычно не имеют связей с историей жизни личности и её социальным развитием. Другим недостатком является то, что увязывание такого личностного качества с определённой болезнью ещё ничего не говорит о его роли в патогенезе [6;10].

Александр Митчерлих предложил концепцию двух линий обороны или двух уровней защиты организма от разрушительного воздействия конфликта. Первый уровень -- психо-социальный, на котором совладание с конфликтом осуществляется исключительно психологическими средствами, т.е. через социальную поддержку и отреагирование в беседе и обсуждении или через психологические защитные механизмы (вытеснение, регрессия, изоляция, отрицание, проекция и т.д.). Если нормальная психологическая защита не срабатывает, то подключаются невротические защитные механизмы -- депрессии, навязчивости, фобии. Вторая линия обороны -- соматизация -- подключается, когда с конфликтом не удается справиться на психологическом уровне [4].

После второй мировой войны Т. Икскюлем была изложена и теоретически обоснована оригинальная всеобъемлющая "биопсихосоциальная модель". Биопсихосоциальный подход изначально рассматривает человека в его естественном психобиологическом развитии применительно к здоровью и болезни в его окружении, которое он не только воспринимает, но и по мере возможности создает сам. Т. Икскюль создал концепцию внешнего мира и организма как "динамически развивающееся целое". Подобных взглядов придерживался и Вайнер, который попытался описать "организм в здоровье и в болезни" на всех уровнях и ступенях организации и развития как интегрированную регуляционную систему.

В понимании механизмов, лежащих в основе психосоматических расстройств, важной является теория И.П. Павлова. Согласно учению об условных рефлексах, психосоматические процессы -- сложные, структурированные рефлексы. В их основе лежит принцип проторения пути [22]. И.П. Павлов смог экспериментально доказать, что нагрузки и условные рефлексы могут надолго изменить соматические функции, а это значит, что физиологические функции могут вызываться условными сигналами. Исследования Павлова указывали только на корреляцию, а не на причинные связи между нагрузкой и изменениями соматических функций, но тем самым был сделан первый шаг к эмпирической оценке этих связей, которые позже получили широкое развитие в исследованиях стресса.

Экспериментальные исследования И.П.Павлова, отраженные в учение об условных рефлексах, как утверждает К.М. Быков, применимы к формированию психосоматической теории. Условный рефлекс -- это элементарная форма индивидуально выработанной реакции. Условный рефлекс, определяемый также как условная (кондиционированная) реакция, возникает тогда, когда вместе с безусловным (некондиционированным) раздражителем, который рефлекторно вызывает безусловную реакцию, вместе с этой некондиционированной реакцией появляется повторно нейтральный для неё раздражитель. Первоначально чисто рефлекторная реакция через некоторое время при одновременном повторении обоих раздражителей так же вызывается первоначально нейтральным (условным) раздражителем и обозначается как условная (кондиционированная) реакция. Таким образом, новый (условный) раздражитель, независимо от волевых процессов регуляции, приобретает возможность контроля за определённым поведением. Если условный и безусловный раздражители больше не появляются совместно, то наступает ослабление, а затем и исчезновение условного рефлекса (погашение или затормаживание) [22].

И.П. Павлов и представители его школы описали условные рефлексы практически при всех телесных функциях, в том числе при сердечной деятельности, сосудистых реакциях, деятельности желудочно-кишечного тракта, терморегуляции, обмене веществ, функции почек и т.д.. Психосоматические процессы рассматриваются как проторённые пути, как сложные структурированные «рефлексы», соответствующие основной схеме условного рефлекса с его афферентной частью центральной переработки и эфферентной частью дуги рефлекса. Важными для понимания механизма образования психосоматических расстройств, а также путей их преодоления являются закономерности формирования условных рефлексов и их ослабления (угасания) [1,25]. В учении об условных рефлексах к психосоматике представляют интерес так называемые экспериментальные неврозы, суть которых заключаются в том, что если вырабатываются два условных рефлекса на противоречащие друг другу раздражители, а затем они совпадают во времени с действием безусловного раздражителя, то возникают нарушения поведения, вегетативные расстройства вплоть до однозначных соматических повреждений (необратимая артериальная гипертензия, коронарные нарушения, инфаркт миокарда).

В основе концепции теории научения американских психологов Дж. Уотсона, Б. Скиннера, К. Хала лежат экспериментальные труды И.П. Павлова. Этими учеными установлены принципы научения, которые разъясняют происхождение человеческого поведения и могут быть применимы к разработке методов его изменения. Считается, что процессы научения лежат в основе возникновения и сохранения психосоматических заболеваний, а такое заболевание расценивается ошибочно выработанной формой поведения.

Ещё до недавнего времени считали, что описанная И.П. Павловым так называемая классическая обусловленность (респондирующее обучение) представляет собой единственную модель обучения автономным физиологическим процессам. Между тем неоднократно указывалось на то, что и непосредственный (оперантный) процесс обучения играет существенную роль в регуляции автономных процессов. Если при классическом кондиционировании критическое условие для обучения заключается в отношениях между раздражителями, предшествующими появлению реакции, то при непосредственном кондиционировании (инструментальное обучение) устанавливается связь между раздражителями, следующими по времени за поступком, т.е. являющимися следствием этого поступка. При этом различают положительные и отрицательные следствия (позитивное подкрепление -- награда, негативное подкрепление -- окончание неприятного раздражения), которые повышают возможность появления именно указанного поведения. Если наступает нежелательное следствие, то вероятность соотве,тствующего поведения уменьшается; в этом случае речь идёт о наказании. При оперантном кондиционировании под угнетением (угасанием) понимается такое же исключение усиливающихся раздражителей, как и при классическом кондиционировании [1,25].

Постоянно меняющийся мир сталкивает человека со сложными задачами, трудностями и требованиями, угрозами и опасностями, которые лучше всего преодолеваются способностью к приспособлению. Ряд таких требований, таких как приспособление к погоде и изменению климата, защита территорий, обеспечение пищей, повторяются, но другие могут быть неповторимыми и неожиданными. Животным, чтобы выжить, приходится быстро приспособиться к изменяющимся условиям. Им необходимо принимать решения, к примеру, к бегству или борьбе, а действия должны осуществляться быстро и результативно. Суждения этого рода отображены в эволюционной теории Дарвина. Определенное им понятие естественного отбора предполагает, что окружающая среда предъявляет массу требований, задач и опасностей: она «полна стрессов». Результатом исследований в заданном Дарвином векторе явилось создание концепции стресса как Гансом Селье, так и Уолтером Кенноном. Последним, как физиологом, были изучены изменения, сопровождающие эмоциональные состояния, например, страх, голод и боль. В противоположность ему врач Селье интересовался тем, в какой мере отягощающие «стимулы» (раздражители) могут вызывать соматические заболевания. Однако трудно определённо утверждать, что «стимулы» по Селье сразу и непосредственно действуют повреждающим образом на организм. В своих первых определениях стресса Селье видел «неспецифическую реакцию организма на любое требование». Главным недостатком этого определения было отсутствие указания на то, что воздействие стрессовых факторов имеет как поведенческие и психические, так и соматические последствия [5;10].

Понадобилось много лет, чтобы кто-либо решился подвергнуть сомнению основной тезис Селье о том, что имеются лишь общие реакции на стресс. Тем не менее, Селье оказал большое влияние на психосоматическую медицину, так как указал путь к экспериментальному изучению вредных влияний среды на здоровье и болезнь человека и животных. Первоначально подход, предложенный Селье, и его теория экзогенной обусловленности болезней (простая, прямая и линеарная) были поддержаны. Однако реальностью, как это видно из опыта различных дисциплин, является то, что болезнь возникает как продукт взаимодействия внешнего окружения человека и реакции самого организма. Модель взаимодействия такого рода комплексная, а не линеарная.

В настоящее время можно исходить из того, что многие позиции концепции стресса находятся на пути к объяснению. Очень многие экспериментальные психосоматические исследования у человека являются в действительности исследованиями стресса. Эти перспективные исследования были проведены так же на животных и дали многочисленные результаты, которые подтверждают, расширяют и объясняют данные, полученные у человека.

Таким образом, можно сделать следующий вывод о влиянии теорий стресса и изучения стресса на психосоматическую медицину: стрессовые ситуации представляют собой селективные нагрузки самого разного рода и длительности (психические, межличностные и социальные). Они угрожают субъекту или побуждают организм что-то делать, чтобы их преодолевать, овладевать ими или отстраняться от них. Если эти нагрузки с помощью или без помощи других не преодолеваются, то происходят глубокие изменения в поведении и физиологии. Невозможность одолеть стрессовую ситуацию переживается человеком как поражение или неспособность регулировать своё поведение и физиологические функции и контролировать определённую ситуацию.