3.3.2. Кризисная интервенция

Экстремальные ситуации, приводящие к серьезным негативным последствиям, то есть ситуации угрозы потери здоровья или жизни, вызывают травматические кризисы. Подобные события существенно нарушают базовое чувство безопасности человека и могут приводить к развитию болезненных состояний – травматического и посттравматического стресса, других невротических и психических расстройств (см. Главу 1 настоящего справочника).

Каждый кризис характеризуется индивидуальными присущими только ему признаками, соответственно, используются разные виды помощи и выбираются разные профилактические мероприятия (Ромек и др., 2004).

Кризисная интервенция – это психологическая помощь человеку, находящемуся в состоянии кризиса. Она базируется на принципах краткосрочности, реалистичности, личностной вовлеченности профессионала или добровольца кризисной помощи и симптомо-центрированного контроля.

Ведущими методами кризисной интервенции являются кризисное консультирование и кризисная психотерапия. Кроме того, в кризисную интервенцию может быть включена экстренная психологическая помощь непосредственно сразу после экстремальной ситуации (криминальное нападение, разбой, грабеж и т. д.).

Кризисная психотерапия показана при так называемых осложненных кризисах, то есть при развитии или высоком риске развития болезненных состояний у человека, переживающего кризис. Ее основные принципы и некоторые техники будут рассмотрены в следующем разделе.

Основные принципы кризисной интервенции:

1. Эмпатический контакт. Это важнейшее условие кризисной помощи. Сопереживание и понимание психологического состояния другого человека – это самое простое и самое сложное. С установления эмпатического контакта начинается кризисное вмешательство.

2. Безотлагательность. Кризисное вмешательство характеризуется безотлагательностью, предельной срочностью.

3. Высокий уровень активности консультанта. Консультант должен проявлять максимальную активность в установлении контакта с человеком, переживающим кризис, и в сборе информации, чтобы как можно скорее оценить ситуацию и наметить план действий.

4. Ограничение целей. Ближайшая цель кризисной интервенции – предотвращение катастрофических последствий. Основная цель – обучение адаптивным способам преодоления кризиса и восстановление психологического равновесия.

5. Поддержка. При работе по преодолению кризиса консультант (доброволец, психолог, психотерапевт) в первую очередь обеспечивает клиенту поддержку.

6. Фокусированность на основной проблеме. Кризисное вмешательство должно быть достаточно структурированным, чтобы помочь сосредоточиться на основной проблеме, приведшей к кризису.

7. Уважение. Переживающий кризис человек воспринимается консультантом как знающий, компетентный, независимый, стремящийся обрести уверенность в себе, способный сделать самостоятельный выбор.

Кризисная помощь должна быть реалистичной и целенаправленной, поэтому ее общая стратегия может строиться по типу обучения стратегии решения проблем.

Программа кризисной помощи как модели решения проблем включает следующие этапы.

1. Выявление проблемы. Задача кризисного консультанта – помощь в прояснении центральной проблемы кризиса. Если кризис вызван травматическим событием, необходимо восстановить картину произошедшего и помочь пострадавшему объяснить травматические события. При травматическом кризисе на первом этапе помощи также важно максимально прояснить ситуацию, однако «что именно является проблемой», в этом случае очевидно. Важно понять, что, где, как и в какой последовательности происходило, чтобы упорядочить картину травматического события. Эту крайне необходимую процедуру – «дебрифинг» – трудно выразить по-русски одним словом, так как кроме расспроса в это понятие входят информирование и эмпатическое выслушивание. Целью дебрифинга является эмоциональное отреагирование и когнитивное структурирование, необходимые для восстановления у пострадавших чувства контроля над происходящими событиями.

2. Выяснение действий человека, переживающего кризис. Важно узнать, что уже делалось для разрешения проблемы. Вопрос «Что вам удалось сделать для улучшения ситуации (своего состояния)?» и подобные ему отражают уверенность консультанта в том, что человек может восстановить контроль над событиями и найти выход из кризиса. Это помогает также переосмыслить произошедшее. Человек, переживающий кризис, захвачен сильными эмоциями, он может испытывать страх, отчаяние, растерянность. Его способность ясно мыслить блокирована. Одна из целей прояснения событий и действий – уменьшение эмоционального напряжения клиента и помощь в восстановлении способности к рациональному мышлению.

3. Помощь в поиске путей выхода из кризиса. Иногда следует начать с очень маленькой цели, главное, чтобы она была реальной, достижимой. На первых порах очень важно просто изменить эмоциональное состояние переживающего кризис, повысить активность или, наоборот, успокоить его. Последовательно обсуждаются все возможные варианты поведения человека в ближайшие дни: «Что вы будете делать через час, сегодня вечером?» и т. п. Очень полезно составить конкретный план действий на период до следующей встречи («антикризисный план»), но, если этого не получится, не следует форсировать события, принуждая человека сделать больше, чем он может в данный момент. Любые излишние интервенции могут привести к усугублению чувства беспомощности и тупика. Важно помнить, что самооценка человека, переживающего кризис, зачастую резко снижается. Поэтому следует позаботиться о ее восстановлении, заведомо не предлагая какие-либо образцы эффективного поведения в качестве примера, так как это может усилить тревогу и ощущение слабости клиента. Совместно обсуждаются возможные негативные и позитивные последствия намеченных действий, выбираются наиболее практичные варианты. В итоге кризисного вмешательства человек должен осознать, что он самостоятельно решил свои проблемы, а не получил готовые «рецепты» поведения от специалистов; только в этом случае психотерапевтическая помощь не ограничивается выведением клиента из кризиса, а усилит адаптационные возможности личности, послужит профилактике кризисных состояний в будущем. Таким образом, на этапе кризисной интервенции позиция психотерапевта должна быть скорее партнерской, нежели директивной, а методы воздействия – косвенными и мягкими.

Итак, общим направлением описанной стратегии действий является помощь: (1) в понимании смысла происшедшего, то есть в построении субъективной теории кризисного события, (2) в восстановлении чувства контроля над своей жизнью, (3) в восстановлении реалистичной самооценки.

Схема вмешательства при кризисе выглядит следующим образом.

1. Установите контакт на уровне чувств:

? Не концентрируйте внимание исключительно на чувствах, так как человек, оказавшийся в кризисе, возможно, не всегда точно знает, как он себя чувствует. Если вы слишком долго будете останавливаться на этом предмете, это может расстроить клиента и привести его в замешательство.

? Определите чувства клиента и согласитесь с его правом чувствовать себя именно таким образом.

? Выразите сочувствие.

2. Исследуйте проблему, которую он переживает в данный момент:

? После установления контакта попытайтесь сделать так, чтобы человек начал говорить о своей проблеме, о конкретных деталях и подробностях проблемы.

? Сконцентрируйте внимание на последних шести неделях.

? Попытайтесь определить то событие, которое вызвало кризис.

3. Суммируйте все сказанное о проблеме вместе с клиентом:

? Вы должны прийти к согласию относительно определения центральной проблемы и основных составляющих.

4. Сосредоточьте внимание на той области проблемы, которую вы будете рассматривать:

? Попадал ли клиент в такую ситуацию раньше, и если да, то как справлялся с ней?

? Каким образом клиент избегает проблем?

? Что произойдет, если проблема будет решена?

? Что находится на пути к решению проблемы?

? Существуют ли альтернативные варианты решения проблемы, можно ли найти другие способы решения проблемы, не опробованные ранее?

? Какова цена решения проблемы? Какова цена оставления проблемы без решения и каковы выгоды и вознаграждение в случае разрешения проблемы?

Чтобы быть успешным кризисным терапевтом, вы должны понимать, что человек в кризисном состоянии находится во власти чувств, а это может быть растерянность, страх и т. д. Его поведение может быть довольно необычным и непредсказуемым, однако ваша задача – помочь ему понять и принять свои чувства, а не воздействовать на его поведение.

Предоставление возможности «выговориться» (дебрифинг) относится к наиболее важным компонентам профилактики психопатологии и успешности последующей реабилитации. При этом дебрифинг наиболее эффективен, если он проводится до введения транквилизаторов и до того, как пострадавшим предоставлена возможность сна (то есть – в первые сутки); естественно – если для этого имеются возможности и достаточное количество квалифицированных специалистов, способных проводить дебрифинг. В случаях, когда дебрифинг по тем или иным причинам отложен, происходит консолидация следов памяти, сопровождаемая рядом психопатологических феноменов, хорошо известных специалистам. Однако это не снижает самостоятельной значимости дебрифинга на последующих этапах. Один специалист может квалифицированно провести в день 5–6 (максимум – 10) индивидуальных дебрифингов, что определяет расчет сил и средств психологических служб экстренного реагирования.

В соответствии с обоснованными данными, в подобных ситуациях, как правило, требуется многоуровневый дебрифинг, в том числе – для спасателей и психологов, действующих на «первом уровне» (участвующих в непосредственной работе с пострадавшими и членами их семей; при этом специалисты «второго уровня» вообще не контактируют с последними).