5.9.3. Консультирование и психотерапия при алкоголизме

Учитывая роль психологических факторов в развитии алкоголизма, следует признать приоритет психотерапевтической помощи для его лечения перед биологической терапией (Кочюнас, 1999). Однако выбор конкретного подхода тут зависит от осведомленности консультанта в проблеме алкоголизма, от его взгляда на этиологию алкоголизма и личность алкоголика. Например, если консультант отягощен отрицательными переживаниями в связи с алкоголизмом родителей или сам злоупотреблял алкоголем, это оказывает влияние на его установки. Он может испытывать антипатию к алкоголику и не видеть в нем человека. Недостаток сочувствия не позволит установить продуктивный консультативный контакт с клиентом. В таких случаях, конечно, следует отказаться от работы, потому что для успешного консультирования необходимо за отталкивающим и деструктивным поведением алкоголика все же увидеть лицо человека. Консультант обязан осознавать свое отношение к алкоголизму и истоки возникновения этого отношения.

Стратегия и тактика работы консультанта во многом обусловлены пониманием причин алкоголизма. Тут могут существовать разные варианты (Bird, 1973).

Некоторые консультанты понимают алкоголизм как вредную привычку, порок, слабость характера. Серьезной причины для выпивки вроде и нет – просто пьют потому, что нравится, недостает воли, кто-то расстроил или рассердил, невозможно противиться влиянию друзей, или просто потому что так уж получилось. При таком подходе консультант прямо говорит клиенту, что он думает об алкоголиках вообще и конкретно о клиенте, а также разъясняет, что тот должен делать. Разумеется, следует перестать пить, больше времени уделять семье, работе, найти хобби и т. п. Иногда такие наставления сразу «работают» – клиент перестает пить и начинает «новую жизнь». Однако необходимо помнить, что алкоголику не представляет труда на некоторое время бросить пить. Он бросал пить десятки и сотни раз по самым разным причинам. Иногда происходит совпадение с «воспитательными» усилиями консультанта, и период трезвости бывает довольно продолжительным. Если выпивкам клиента сопутствует острое чувство вины, усилия консультанта могут уменьшить это переживание – и потребность в выпивке тоже значительно уменьшится. Следовательно, поучения и морализация в работе с алкоголиками – не всегда пустая трата времени. Тем не менее проблема остается – спустя какое-то время клиент, как правило, начинает пить снова.

Консультанты, которые видят причины пьянства в жизненных заботах, в стремлении убежать от трудной и болезненной реальности, всю свою энергию направляют на раскрытие трудностей и проблем, избегаемых клиентом. И большинство алкоголиков охотно говорят о своих трудностях – тяжелом детстве и отрочестве, неудавшемся браке, проблемах на работе и т. п. Это нередко вызывает сочувствие, даже желание конкретно помочь (дать денег, что-нибудь купить, найти жилье). Добродетельность консультанта порой приносит хороший непосредственный эффект, однако обычно ненадолго. Консультант должен быть любезен с клиентом, однако не мягкосердечен, поскольку легко может стать жертвой манипуляций, ведь алкоголики отличаются умением вызывать сочувствие, привлекать на свою сторону и таким образом удерживать консультанта на безопасном расстоянии. Когда причины алкоголизма видят в жизненных трудностях, часто игнорируют существенный фактор – внутренние конфликты, страх перед самим собой. Услужливость и благотворительность без понимания внутреннего состояния клиента ему вредят – увеличивают чувство вины, тревожность и тем самым побуждают к новым эпизодам алкоголизации.

Прежде всего, консультанту следует помнить, что некоторым алкоголикам вообще нельзя помочь. Важно также мнение консультанта об алкоголике. Многие алкоголики чувствительны к критике, они принимают защитную позу и становятся скрытными. Алкоголик в такой же мере достоин уважения, как любой другой человек. В беседе надо помочь ему понять самого себя. Большинство алкоголиков имеют низкий уровень самооценки, вплоть до самоуничижения. Безмерное пьянство, по крайней мере отчасти, отражает ненависть к себе и стремление к саморазрушению. Консультанту необходимо обратить внимание на сексуальную сферу алкоголика. Больным алкоголизмом присущи страхи по поводу потенции и вообще полноценности своей половой жизни. Поскольку алкоголик много времени проводит в однополом обществе, у него могут возникать страхи из-за мастурбации или гомосексуальных побуждений.

Раскрыть содержание своего внутреннего мира для алкоголика не легко. Столкнувшись с тем фактом, что его страхи, тайны сексуальной жизни доступны постороннему человеку, клиент может почувствовать себя обнаженным, как будто на него нападают, и начинает агрессивно реагировать на консультанта, а затем предаваться пьянству еще интенсивнее. Как это ни парадоксально, но сходным образом алкоголик воспринимает поверхностный подход консультанта, попытку избежать обсуждения острых вопросов и отказ от проникновения в его внутренний мир. Консультант, по существу, оказывается в безвыходном положении – что бы он ни делал, все заканчивается одним результатом – возвращением клиента к алкоголю. Это ранит профессиональное самолюбие и является одной из главных причин, почему многие консультанты и психотерапевты отказываются помогать алкоголикам.

При работе с алкоголиками консультант должен учитывать две важные вещи (Bird, 1973). Во-первых, следует отказаться от профессиональной напыщенности, т. е. не думать о своей силе и власти над клиентами и не ожидать от них бесконечной благодарности, перестать кичиться своими успехами. Иначе говоря, не надо «надувать» пузырь своего тщеславия – «Вот какой я!». Во-вторых, следует яснее осознать склонность алкоголиков поддерживать и еще больше раздувать «пузырь» консультанта, чтобы потом «взорвать» его. Если консультант знает об этом, попытки клиента подорвать его самолюбие станут значительно менее болезненными, а кроме того, он спокойнее будет реагировать на заискивания клиента, усматривая в них лишь сопротивление консультированию, а следовательно, продолжение саморазрушения.

Консультант должен учитывать деструктивность алкоголика по отношению к самому себе. Сопротивляясь консультанту, алкоголик избегает понимания себя. Поскольку саморазрушительная тенденция составляет чуть ли не суть проблемы алкоголизма, надо всячески выставлять ее перед клиентом. Не осознав стремления к саморазрушению, клиент не поймет причины своего пристрастия к алкоголю. Очень важно, как говорить об этом. Алкоголик и сам знает, что он разрушает семью и жизнь близких. Но следует подчеркивать намеренный, хотя и неосознанный характер стремления, отчасти выражающегося в сопротивлении усилиям консультанта. Консультант должен не только объяснить смысл теперешних действий клиента, но и предсказать его поведение после прекращения консультирования. Предвидение, основанное на реалиях жизни клиента, дает ему определенную точку отсчета – когда многое из того, о чем говорил консультант, начнет сбываться, клиент сможет спокойнее, без излишней озлобленности и вины посмотреть на свое прошлое. Подобная тактика консультанта гораздо эффективнее, чем морализирование.

Работая с алкоголиком, консультант должен учитывать некоторые принципы:

? консультирование может происходить, только когда клиент не пьет. Пьющему клиенту помочь невозможно;

? контакт с клиентом-алкоголиком амбивалентен, поскольку зависимость от консультанта смешана с враждебным и манипулятивным отношением к нему. Консультанту приходится усиливать зависимость клиента от себя, заменяя ею зависимость от алкоголя, которую алкоголик склонен отрицать. Он думает, что может контролировать как свое пьянство, так и жизнь вообще, хотя в действительности все наоборот;

? консультант обязан разобраться в своих реакциях контрпереноса по отношению к клиенту. При работе с алкоголиками нередко возникает чувство безнадежности, поскольку кажется, что вложенные усилия бесполезны. Консультант должен четко понимать, что он не в силах остановить пьянство. Он может помочь алкоголику стремиться к трезвости, но не способен заставить его бросить пить. Клиент только собственными усилиями может полностью освободиться от пьянства. Поэтому консультант должен установить допустимые пределы проступков клиента и условия, при соблюдении которых возможно консультирование. Если условия не будут приняты, консультирование необходимо прекратить, но все же оставить клиенту возможность вернуться.

В зависимости от частоты и продолжительности запоев, психофизиологического состояния человека в момент обращения за помощью и системы его верований, подбирается тактика работы с ним. Существует две тактики изменения мышления. Первая – это однократная работа, за один сеанс. Этот метод придуман А. Р. Довженко и называется кодированием, он получил широкое распространение в России. Данная методика неоднократно модифицировалась. Суть работы – за один сеанс изменить мышление человека и дать ему возможность отказаться от алкоголя на какой-либо промежуток времени. Рассмотрим, что при этом происходит с психологической точки зрения (Гребнев, 1998).

1. Врач берет на себя ответственность за выздоровление.

2. Врач выступает в роли родителя, запрещающего употребление алкоголя под страхом смерти или болезней.

3. Клиент выступает в роли подчиняющегося, чаще всего ребенка, отказывающегося от алкоголя под страхом смерти или болезней.

4. Все это базируется на основном инстинкте – инстинкте самосохранения и создает новое базовое предположение: алкоголь – смерть.

5. В результате формируется новое отношение к алкоголю, но ограниченное каким-либо сроком.

Вторая тактика – это проведение нескольких сеансов, во время которых формируется безразличное отношение к алкоголю под влиянием другой точки зрения. Прежде всего, психотерапевт сам должен верить в выбранную методику, т. е., на языке психотерапии, быть конгруэнтным. Только глубокая степень убежденности в том, что алкоголь – это яд, позволяет изменить мышление другого человека.

Целью психотерапии алкоголиков на первом этапе выздоровления должен быть не инсайт, а воздержание. И понимание того, что нельзя вмешиваться в личностные структуры клиента – это, может быть, самая трудная часть терапевтического процесса, которая познается лишь с опытом. Попытка изменить направленность защит сопряжена с риском некорректного применения. В результате возможно повышение уровня тревожности или невыраженного гнева, что может привести к возобновлению пьянства или прерыванию лечения.

У выздоровления существует пять уровней. Первый – это физический. И воздержание здесь является фундаментом. Соблюдение необходимой трезвости и чистоты от наркотиков, воздействующих на настроение, – это необходимое условие, но его не достаточно. Если мы имеем дело только с первым уровнем выздоровления, то сталкиваемся с синдромом «сухого пьяницы». Многим алкоголикам известен эффект «сухого похмелья» – состояние физического недомогания на фоне воздержания. Симптомы ломки у наркоманов часто присутствуют в период трезвости и могут быть опасным моментом, провоцирующим срыв. У алкоголиков наблюдается такой же феномен. Но более страшная картина наблюдается при таком явлении, как «сухой пьяница». Это алкоголик, живущий в трезвости, но без изменения личности. Он невыносим в быту и в общении. Постоянная раздражительность, вспышки гнева, обидчивость, депрессивное настроение и другие психологические нарушения становятся ярче при отсутствии алкоголя. Многие жены зависимых говорят о том, что начинают скучать по прежнему алкоголику, который, хотя и пил, но был более уживчивее. С подобным эффектом чаще всего сталкиваются те, кто выбирает наиболее легкий путь лечения – короткий и дешевый.

Второй уровень выздоровления – ментальный, умственный. Должно наступить умственное прояснение, понимание концепции заболевания, его характеристик. К сожалению, часто приходится иметь дело с клиентами, которые уже не в состоянии осилить этот уровень. Их мыслительные способности снижены алкоголизмом настолько, что они не могут оценить свое состояние. Интеллектуальный порог находится на уровне умственной отсталости, так как алкоголизм приводит к органическим поражениям головного мозга. Или алкоголику слишком много лет и он уже не в здравом уме. Что делать в таких случаях? Это вопрос, на который надо отвечать в каждом конкретном случае по-разному. Иногда единственный способ – это страх, который может удержать от выпивки, поскольку он основывается на инстинкте самосохранения. Иногда – изоляция.

Моральный уровень, пожалуй, самый непростой. Это способность взять на себя ответственность за собственную жизнь, за способность жить в правильных взаимоотношениях с миром. Человек выходит из роли жертвы. Он не виноват в том, что заболел, но несет ответственность за свое выздоровление. Это включает и способность доверять самому себе в достаточной мере для того, чтобы принять последствия своих решений.

Эмоциональный уровень – это серьезная работа с чувствами. Стремление избегать резких эмоциональных взлетов и падений, найти новые источники счастья: новых людей, места, вещи и т. д.

И, конечно, духовный уровень, который поможет открыть смысл и цель своей жизни, развить в себе смирение. «Мы не человеческие существа, пытающиеся обрести духовность. Мы духовные существа, пытающиеся жить в человеческой форме».

Итак, основные пункты работы с алкоголиком – это воздержание, предотвращение рецидивов, работа с нарушениями в характере и взаимоотношениях (психическими расстройствами). Терапевтическая позиция имеет свои особенности. Одним из важных факторов является установление и удержание границ. Необходимо избегать «сговоров» с клиентом. Сделать это бывает трудно, так как химическая зависимость построена на системе сговора. Необходимо помочь клиенту отыграть внутренние конфликты в противоположность аддикции.

В настоящее время считается, что наилучших результатов в помощи алкоголикам достигло распространенное во всем мире движение «Анонимные алкоголики» (АА), опирающееся на программу «12 шагов», о которой уже говорилось. Программа АА затрагивает самую сердцевину проблем алкоголика – страх перед собой (Bird, 1973).