logo search
part_2

57. Реактивные психозы

Общими диагностическими признаками реактивных психозов являются критерии Ясперса:

Реактивные психозы (психогенные психозы) представляют собой патологическую реакцию психотического уровня на психические травмы или неблагоприятные ситуации. Развитие этих психозов, их клиническая картина и динамика зависят также от конституциональных особенностей личности, перенесенных заболеваний, физического состояния и возраста. Реактивные психозы, объединяющие весьма различные по клинической картине и динамике расстройства, относятся, как и неврозы, к группе психогенных заболеваний, обусловленных влиянием сверхсильных для данного индивидуума раздражителей. Однако реактивные психозы отличаются от неврозов иными патогенетическими закономерностями развития и особенностями психопатологических проявлений. Термин «реактивные психозы» нередко приравнивают к определению «реактивные состояния», однако последнее понятие охватывает более широкий круг психогенных расстройств, включающий не только психотические, но и невротические психогенные реакции.

Для реактивных психозов характерны большая по сравнению с психогенными невротическими состояниями острота, лабильность и тяжесть симптоматики, выраженные психомоторные и аффективные расстройства, бред, галлюцинации, грубые истерические нарушения, большей частью с явлениями расстроенного сознания (диссоциативные реакции). Больные в этот период утрачивают способность критически оценивать свое состояние, координировать свои поступки, адаптироваться к сложившейся ситуации. В то же время реактивным психозам свойственна наибольшая (среди психогенных заболеваний) обратимость симптоматики. По клиническим формам реактивных психозов выделяют аффективно-шоковые реакции, истерические психозы, реактивные депрессии и психогенные параноиды.

Аффективно-шоковые реакции

Аффективно-шоковые реакции (эмотивный шок, острые аффектогенные реакции, реакции экстремальных ситуаций) — наиболее острые формы реактивных психозов, сопровождающиеся резкими эндокринными и вазомоторными сдвигами. Они описывались К. Kleist (1917) под названием «психозы ужаса» (Schreckpsycho-sen). Аффективно-шоковые реакции возникают в связи с внезапными, чрезмерными по силе потрясениями, такими, как стихийные бедствия (землетрясения, наводнения), события боевой обстановки (артиллерийский обстрел, атака противника), катастрофы (пожары, кораблекрушения и т. п.).

По особенностям преобладающих психомоторных расстройств выделяют гипер- и гипокинетическую формы аффективно-шоковых реакций. При гиперкинетической форме, в известной степени соответствующей реакции «двигательной бури» Е. Kretschmer (1924), поведение больных теряет целенаправленность; на фоне быстронарастающей тревоги и страха возникает хаотическое психомоторное возбуждение с беспорядочными движениями, бесцельными метаниями, стремлением куда-то бежать (фугиформная реакция). Ориентировка в окружающем нарушается. Продолжительность двигательного возбуждения невелика; как правило, она прекращается через 15— 25 мин.

Для гипокинетической формы, соответствующей реакции «мнимой смерти» Е. Kretschmer (1924), характерны состояния резкой двигательной заторможенности, доходящей до полной обездвиженности и мутизма (аффектогенный ступор). Больные обычно остаются на том месте, где возник аффект страха; они безучастны к происходящему вокруг, взгляд устремлен в пространство. Продолжительность ступора — от нескольких часов до 2—3 дней. Переживания, относящиеся к острому периоду психоза, как правило, амнезируются. По выходе из острого психоза наблюдается выраженная астения, длящаяся иногда до 2—3 нед.

Истерические психозы

Истерические психозы — неоднородные по клинической картине психотические состояния (истерическое сумеречное помрачение сознания, псевдодеменция, пуэрилизм, синдром бредоподобных фантазий, истерический ступор), возникающие по единому истерическому механизму, которые в большинстве случаев невозможно четко разграничить. В зависимости от тяжести и длительности реакции бывает либо сочетание различных истерических расстройств, либо последовательная трансформация одних истерических проявлений в другие.

Классическим проявлением истерии является большой истерический припадок (так называемая большая истерия, по терминологии Шарко), который представляет собой сочетание двигательных дисфункций по типу возбуждения со снижением уровня сознания [Abse, 1966; Ljungberg, 1957; Standage, 1957]. Основной клинической проблемой при этой форме истерии является дифференцирование от большого эпилептического припадка и височной эпилепсии [Aggernaes, 1965; Bilikiewicz Т. и Bilikiewicz A., 1971; Krapf, 1957; Moody, Blyth, 1956; Prusinski, 1974]. Большой истерический припадок, как правило, отличается такими типичными признаками, как: 1) появление в травмирующих ситуациях; 2) отсутствие ауры; 3) осторожное, медленное падение (скорее опускание), обычно на что-либо мягкое, благодаря чему не бывает ушибов и травм; 4) длительность припадка (от нескольких минут до часа или даже более); 5) отсутствие типичной для эпилепсии последовательности: кратковременная тоническая фаза — более длительная клоническая фаза; 6) появление во время припадка беспорядочных, размашистых и некоординированных движений конечностями, гримас (нередко с судорожным сжиманием век), неупорядоченных клинических судорог и тонического напряжения, театральных поз, движений, напоминающих таковые при половом сношении, иногда изгибание тела дугой («истерическая дуга»), криков, плача или смеха; 7) задержка дыхания с цианозом, но без серого оттенка; 8) сохранение реакции зрачков на свет; 9) нормальные или несколько повышенные глубокие рефлексы; 10) отсутствие симптома Бабинского; 11) отсутствие закусывания губ и языка, непроизвольного мочеиспускания и стула (если в отдельных случаях непроизвольное мочеиспускание случается, то происходит оно одной струей, а не малыми порциями в перерыве между клоническими судорогами); 12) отсутствие потери сознания, лишь сужение его; 13) явная изменчивость симптоматики в случаях, когда окружающие проявляют к припадку интерес; 14) возможность прервать припадок сильным отрицательным или неожиданным раздражителем; 15) внезапное прекращение припадка с быстрым восстановлением физических сил и отсутствием сонливости; 16) отсутствие амнезии или только избирательная амнезия на период припадка; 17) отсутствие на ЭЭГ во время припадка судорожной биоэлектрической активности. Исследование ЭЭГ в межприступный период не имеет никакой диагностической ценности, тем более что в большом проценте случаев у больных, страдающих истерическими припадками (33—56), обнаруживается патологическая конфигурация записи ЭЭГ [Ferris, 1959; Liske, Forster, 1964]. Это доказывает справедливость широко распространенного мнения о том, что органический фон является фактором, способствующим возникновению истерических припадков [Niedermeyer et al., 1970], впрочем, как и других симптомов дизинтеграции. В последние годы распространилось убеждение, что большие истерические припадки уже принадлежат прошлому и ныне необычайно редки. Это представляется необоснованным, поскольку, несмотря на то что наблюдается, особенно в обществах с высоким уровнем цивилизации, отчетливое уменьшение числа случаев «большой истерии» [Abse, 1966], они тем не менее не столь уж редки и даже способны появляться в эпидемической форме [Sirois, 1974].

Истерическое сумеречное помрачение сознания по механизму возникновения и некоторым клиническим проявлениям близко к острым аффективно-шоковым реакциям. Реактивные психозы с сумеречным помрачением сознания, так же как и аффективно-шоковые реакции, нередко наблюдаются в военной обстановке. В отличие от острых аффективно-шоковых психозов при истерических сумеречных состояниях не бывает полного выключения высших корковых функций. Характерны сужение поля сознания, дезориентировка, обманы восприятия, отражающие психотравмирующую-ситуацию, избирательная фрагментарность последующей амнезии [Иванов Ф. И., 1970]. Клиническую картину истерических сумеречных состояний отличает мозаичность проявлений и демонстративность поведения больных: смех, пение и плач могут прерываться судорожным припадком, застывание в скорбной позе сменяется кратковременным возбуждением. Нередко возникают обильные зрительные галлюцинации, яркие образные видения. Истерическое сумеречное нарушение сознания может длиться иногда до 1—2 нед. Выход из психоза постепенный. Псевдодеменция — мнимое, кажущееся слабоумие; термин впервые введен С. Wernicke в 1906 г. Псевдодеменция также возникает на фоне суженного сознания и характеризуется мнимой утратой простейших знаний, неправильными ответами (миморечь) и действиями (мимодействия). Больные при этом таращат глаза, дурашливо улыбаются, не могут выполнить простейших арифметических операций, беспомощны при счете пальцев рук, не называют своего имени и фамилии, недостаточно ориентированы в обстановке, нередко белое называют черным и т. д. .Содержание неправильных ответов (миморечь больных псевдодеменцией) в отличие от негативистической речи кататоников всегда связано с травмирующей ситуацией. Ответ при псевдодеменции чаще прямо противоположен ожидаемому (например, он не в заключении, у пего рлестящие перспективы). То же относится и к мимодействиям (на­пример, в особенно выраженных случаях больные надевают туфли; на руки, просовывают ноги в рукава рубашки и т. п.). Значительно» реже явления псевдодеменщга выступают на фоне более глубокого» помрачения сознания—при истерических сумеречных расстройствах Такие состояния были описаны S. Ganser в 1897 г. и получили над­евание ганзеровского синдрома.

Пуэрилизм. Эта форма истерической реакции очень близка к синдрому псевдодеменции и нередко рассматривается как его разновидность. Основное в картине пуэрилизма — возникающая на фоне истерически суженного сознания ребячливость, детскость поведения. Наиболее частыми симптомами пуэрилизма являются детская речь„ моторика и эмоциональные реакции. Больные говорят с детскими интонациями, шепелявят, бегают мелкими шажками, строят карточные домики, играют в куклы. Надувая губы или топая ногами, они просят взять их «на ручки», обещают «вести себя хорошо».

В отличие от стереотипной дурашливости больных шизофренией: с гебефреническим возбуждением при пуэрилизме симптоматика значительно более разнообразна, изменчива, с яркой эмоциональной окраской переживаний. Кроме того, симптомы пуэрилизма, как правило, сочетаются с другими истерическими проявлениями.

Для истерического синдрома бредоподобных фантазий,. впервые описанного К. Birnbaum в 1908 г., характерны нестойкие, не имеющие тенденции к систематизации идеи величия, богатства,, особой значимости. В фантастически-гиперболизованной форме они отражают стремление больных к реабилитации и уходу от травмирующей ситуации. Например, больной говорит о том, что ему предложен высокий пост, он известен и знаменит, собирается жениться на популярной актрисе. Содержание таких фантазий очень изменчиво» и в значительной мере зависит от внешних моментов (разговоров-окружающих, вопросов врача и т. п.). Синдром бредоподобных фантазий может смениться явлениями псевдодеменции или пуэрнлизма,. а при дальнейшем ухудшении состояния — истерическим ступором.

Истерический ступор [Raecke К., 1901] сопровождается выраженным психомоторным торможением, мутизмом, явлениями* помрачения сознания (истерически суженное сознание). Поведение-больных при этом отражает напряженный аффект (страдание, отчаяние, злобу). По наблюдениям Н. И. Фелинской (1968), структура синдрома включает рудиментарную симптоматику, свойственную» предшествовавшим формированию истерического ступора состояниям (пуэрилизму, псевдодеменции и др.).

Реактивные депрессии

Депрессии — одна из наиболее частых форм психогенных заболеваний. Возникновение психогенных депрессий в отличие от острых реактивных психозов типа аффективно-шоковых не всегда «линейно» •связано с психической травмой. Для возникновения реактивной депрессии наряду с психотравмирующим воздействием имеют значение и некоторые другие факторы (наследственная отягощенность аффективными психозами, возраст, культуральные особенности больных, предшествующие психические травмы); основным из них считают конституциональный. Различные соотношения психогенного и конституционального отражаются в проявлениях и динамике депрессий и создают большую часть богатой гаммы аффективных расстройств в рамках пограничных состояний. О психогенных депрессиях речь идет в тех случаях, когда ведущая роль в формировании клинической картины принадлежит психическим травмам; при преобладании конституциональных •факторов говорят об аффективных фазах у психопатов. Однако подобная дифференцировка сопряжена с большими трудностями и подчас бывает весьма условной.

При возникновении реактивных депрессий свойства психической травмы чаще всего приобретают события, которые и вне рамок психической патологии вызывают реакцию грусти, подавленность; это необратимые утраты, с которыми трудно примириться, — смерть родственников, разрыв с близким человеком, семейные несчастья.Для клинической картины реактивной депрессии наряду с подавленностью, чувством безнадежности, слезливостью, вегетативными расстройствами и бессонницей более всего характерна концентрация всего содержания сознания на событиях случившегося несчастья. Тема пережитого, приобретающего подчас свойства доминирующего представления, не дезактуализируется полностью даже тогда, когда депрессия становится затяжной и более стертой. Достаточно случайного напоминания, чтобы вновь на время усилилась подавленность; Двигательная и идеаторная заторможенность может выступать на первый план в клинической картине реактивной депрессии лишь на начальном ее этапе. Непосредственно по получении известия о не­счастье больной несколько дней держится, как окаменевший, все необходимое делает как бы автоматически, оставаясь безучастным ка всему происходящему вокруг; несмотря на скорбное выражение лица,, не жалуется и не плачет, почти не разговаривает, подолгу лежит пли сидит в застывшей позе, устремив взгляд в одну точку. В последующем картина заболевания приобретает описанные выше клинические; особенности. Одной из наиболее частых форм психогенных реакций являются истерические депрессии. Истерическая депрессия отличается большой драматичностью, иногда приобретая даже оттенок нарочитости и карикатурности. Больные открыто говорят, что горе других людей ничто по сравнению -с их страданиями, считают, что окружающие явно недооценивают их муки или даже не догадываются обо веем трагизме переживаемой ими ситуации. Одни жалуются на то, что тоска «ломит» им душу, печать камнем лежит на сердце; другие, наоборот, говорят о мучительном •бесчувствии, безразличии и требуют при этом внимания окружающих. К особенностям истерических депрессий относится также выраженность соматовегетативных проявлений, расстройств сна, аппетита, эндокринных функций. Наиболее выражены истерические расстройства при реактивных депрессиях у лиц, склонных к стойким, экстатически окрашенным эмоциональным привязанностям, приобретающим подчас сверхценный характер. Длительность реактивной депрессии обычно не превышает 2— 3 мес, однако возможны и затяжные психогенные аффективные реакции. Выход из реактивной депрессии обычно постепенный. Полному выздоровлению может предшествовать период астении с явлениями физической и психической истощаемости, гиперестезией и аффективной лабильностью.

Психогенные параноиды

Психогенные параноиды относятся к сравнительно редким формам реактивных психозов. Чаще параноидные реакции наблюдаются в военной обстановке.

Клинической картине острого психогенного параноида свойственны простота, элементарность, образность, эмоциональная насыщенность бреда и резко выраженный аффект страха и тревоги. Чаще всего возникает бред преследования и отношения. Содержание бреда отражает в прямом или противоположном (бред невиновности и помилования) виде травмирующую ситуацию. В одних случаях это-угроза физическому существованию, расправа, в других — морально-этический ущерб, причиняемый самому больному и его родным. Возможны также как зрительные, так и слуховые галлюцинации.

После короткого, иногда не более нескольких часов, продрома с еще не ясными тревожными опасениями и нарастающей подозрительностью у больных внезапно возникает ощущение смертельной опасности; они окружены врагами, их родственников уже нет в живых; некоторые слышат зловещий шепот, а потом и более отчетливые голоса людей, замышляющих убийство. В наиболее острый период психоза поведение больных целиком определяется содержанием пато­логических переживаний и может вылиться в опасные действия. В ужасе они пытаются бежать, выпрыгнуть в окно, нападают на мни­мых врагов или хотят покончить с собой, дабы не попасть живым в руки преследователей.

Заболевание протекает остро, и в большинстве случаев через несколько дней после госпитализации бредовые расстройства исчезают. Однако на протяжении последующих 2—4 нед бывает остаточная симптоматика — тревога по вечерам, боязнь появления прежних преследователей. Резидуальный бред при психогенных параноидах, как правило, нестоек и исчезает внезапно вслед за обратным развитием психической слабости и восстановлением критики.

К параноидам внешней обстановки относятся и реактивные пси­хозы, возникающие при длительном железнодорожном путешествии (железнодорожные параноиды, по С. Г. Жислину). В их развитии большую роль играют предрасполагающие факторы — физическое утомление, нерегулярное питание, злоупотребление алкоголем, дли­тельное лишение сна. Однако основным патогенным моментом остается ситуация — обстановка железной дороги (переполненные поезда и большие вокзалы с двигающимися в различных направлениях бесчисленными толпами людей, слышимыми с разных сторон обрывками разговоров, криками, звонками, гудками, пе всегда ясными объявлениями), в целом создающая атмосферу спешки, неопределенности и тревоги. Проявления психоза, не отличающиеся по существу от острого параноида, отражают специфику ситуации. Больные замечают, что на них сосредоточено внимание всех окружающих, соседи по вагону ведут себя как-то необычно, шепчутся и переглядываются. Вскоре больные укрепляются в убеждении, что в купе расположилась шайка воров или бандитов, замышляющих нападение с целью ограбления или убийства. Для того чтобы умилостивить «преследователей» и сохранить свою жизнь, больные раздают деньги и вещи, некоторые в страхе выскакивают на ходу из вагона, бросаются на рельсы.

В других случаях исходным пунктом для развития бреда становится психическая изоляция (пребывание в чужой, враждебной среде, усугубляющееся невозможностью контактов с окружающими в связи с незнанием языка, тюремное заключение и т. д.). Здесь можно выделить бред в иноязычном окружении [R. Allers, 1920] и близкий к нему по механизмам возникновения бред тугоухих. В том и в другом случае происходит патологическая интерпретация недоступной (из-за незнания языка либо глухоты) речи окружающих, а вслед за этим по мере усиления тревоги и страха — мимики, жестов людей и, наконец, всех событий. У больных появляются слуховые иллюзии угрожающего содержания, растет уверенность во враждебном отношении окружающих.

Среди психогенных параноидов, возникающих в условиях заключения — тюремных параноидов, чаще всего встречаются галлюцина-торно-параноидные психозы [Иммерман К. Л., 1958; Фелинская Н. И., 1968]. Содержание бреда и галлюцинаций отражает своеобразие психической травмы, связанной с арестом и пребыванием в тюрьме, страх перед предстоящим судом и наказанием, тревогу за свою судьбу и судьбу близких. Галлюцинации имеют пространственную локализацию — голоса раздаются из соседней камеры, из-за окон и дверей. Больные видят себя в окружении врагов, слышат речь следователя или прокурора, опасаются наказания.

К группе ситуационных (в широком понимании) психогенных расстройств можно отнести и индуцированный бред. Роль психогенного фактора, влияющего на формирование клинической картины, принадлежит в этих случаях близкому (заболевание возникает обычно у членов одной семьи) окружению, в рамках которого протекает длительное, полное глубокой аффективной заинтересованности общение с индуктором — психически больным человеком или обнаруживающим большую паранойяльную активность Немаловажны при этом и условия относительной социальной изоляции, в которых облегчается контакт между индуцирую-щим и индуцируемым. К формированию психогении предрасполагают врожденные психические аномалии (дебильность, психопатии истерического и паранойяльного круга и др.), а также приобретенные в результате церебрального атеросклероза, затяжных астенических состояний и других расстройств личностные нарушения со снижением критики и усилением внушаемости [Люстерник Р. Е., Фрумкин Я. П., 1934]. Вследствие особых психических изменений чужие бредовые высказывания, планы борьбы, идеи преследования принимаются индуцируемым на веру, в готовом виде, без какой-либо критической переработки.

Синдром Ганзера - Синдром Ганзера, называемый иногда «синдромом мимоговорения» [Davis, Weiss, 1974], наблюдался Ganser у заключенных. Основной симптом этого синдрома — так называемые «ответы мимо» (Vorbeireden) —еще раньше также у заключенных обнаружил Moelli (1888). Позже многие психиатры описывали появление синдрома Ганзера у солдат [Weiner, Braiman, 1955], а также у других лиц, находящихся в различных трудных ситуациях [Tsoi, 1973], а не только в тюрьме [Enoch, Irving, 1962; Goldin, McDonald, 1956]. Классический синдром Ганзера состоит из четырех симптомов: 1) «ответы мимо», т. е. приближающиеся к правильным ответам на вопросы; 2) выполнение действий наоборот; 3) сужение сознания; 4) частичная или полная амнезия. Tyndel (1956) полагает, что для возникновения этого синдрома необходимы органические изменения центральной нервной системы, но большинство авторов не разделяют этого мнения, хотя в значительном проценте случаев действительно обнаруживается органический фон [Uszkiewiczowa, 1966]. На появление «ответов мимо» в шизофрении и при органических расстройствах обращает внимание Whitlock (1967). Нелепое поведение больного обнаруживает определенную систему и последовательность в соответствии с бытовыми представлениями о «сумасшедшем» [Kepinski, 1972a]. Больной все делает наоборот, не может назвать предметы повседневного обихода, не понимает содержания показываемых ему картинок, ошибочно называет, например, свой возраст, время года, количество дней в неделе, количество пальцев на руках, ушей, число ног у птиц и животных, неправильно определяет время по часам, неправильно называет цвета (например, кровь — зеленая, трава — красная, сажа — белая, небо — черное и т. п.). Самые простые действия больные выполняют наоборот, например: чиркают по коробке обратным концом спички, читают газету вверх ногами, пытаются вставить в замок ключ обратным концом, в ответ на просьбу открыть дверь закрывают ее и т. п. Больные делают ошибки в простейших арифметических действиях, причем характерны ответы, близкие к правильным (например, 2 + 2 = 5, 3x3=10, 5X5 = 24 и т. п.). Однако наряду с этим встречается правильное выполнение значительно более сложных действий. Иногда больной кажется рассеянным, потерянным и беспомощным. Часто присоединяется инфантильное (пуэрилизм) или шутовское поведение. Типичный синдром Ганзера — явление относительно редкое и обычно через несколько дней исчезает. Признаком, который отличает псевдодеменцию от синдрома Ганзера, считается меньшая степень нарушения сознания или отсутствие нарушения его [Anderson et al., 1959; Whitlock, 1967], но достоверность этого критерия вызывает сомнение, как и считающаяся типичной демонстрация умственной неполноценности с помощью мимики (например, наморщивание или потирание лба, вытаращивание глаз, задержка ответа на вопрос) [Uszkiewiczowa, 1966]. Некоторые авторы отождествляют синдром Ганзера с псевдодеменцией [Mayer-Gross et al., 1970], подчеркивая, что выделение двух клинических форм необоснованно и искусственно.