5.9. Консультирование и психотерапия зависимостей

Главный принцип психотерапии зависимостей – обучение новому адаптивному поведению (Каменская, Радченко, 2001).

К профессиональным навыкам и техникам работы с зависимостями относятся:

? подстройка (присоединение к клиенту);

? умение наблюдать за клиентом;

? утилизация собственных представлений клиента о проблеме;

? выбор необходимых методов работы на каждом этапе психотерапии.

В психотерапии зависимостей можно выделить несколько этапов, которые определяют стратегию работы. В каждом конкретном случае последовательность этапов работы определяется индивидуально. В целом данные этапы выглядят следующим образом:

1. Установление отношений, обсуждение психологического контракта для совместной работы.

2. Усиление мотивации для изменения, использование техники рефрейминга.

3. Работа с ресурсами клиента (выявление, обсуждение и открытие дополнительных возможностей для использования ресурсов личности).

4. Определение препятствий для достижения цели (в случае затруднений в работе): различные виды «сопротивления», скрытая условная выгода от проблемы.

5. Использование техник возрастной регрессии для исследования причин компенсаторного зависимого поведения (детский травматический эмоциональный опыт, фиксация на чувстве вины, обиды, телесный и чувственный дискомфорт и пр.). Эта стратегия применяется при необходимости.

6. Работа с самооценкой. Одобрение клиента, демонстрация его новых достижений.

7. Обучение контролю над внутренним состоянием, поиск новых возможностей достижения комфорта и ощущения спокойствия.

8. Проработка взаимоотношений в семье и с другими людьми.

9. Развитие новых привычек и поведенческих программ, поддержка в психологическом взрослении клиента.

Первичное интервью – краеугольный камень процесса терапии. Клиенты обычно напуганы и смущены. У них много фантазий по поводу того, что с ними случится, нередко они чувствуют изоляцию и безнадежность. Чтобы получить ответы на интересующие вопросы от человека в такие мучительные для него моменты, агент терапевтического процесса должен использовать адекватные установки (Айвазова, 2003).

У первичного интервью несколько целей:

1. Помочь клиенту почувствовать себя настолько комфортно, насколько это возможно в данных обстоятельствах.

2. Получить необходимую информацию для оценки ситуации с медицинской, психиатрической и социальной точек зрения, оценить химическую зависимость.

3. Создать план начала терапии.

Проводящий интервью должен:

? обладать знаниями о болезни;

? осознавать собственные взгляды и реакции на эту болезнь;

? не проявлять осуждения;

? задавать прямые вопросы, что дает клиенту возможность поделиться своими мыслями о проблеме и необходимой помощи;

? обладать хорошим знанием и пониманием модели терапии, используемой в его центре, и помогать исследовать различные возможности в спокойной, доверительной и информативной манере;

? вести процесс получения информации, не подавляя и не контролируя клиента;

? собрать информацию и отразить ее клиенту так, чтобы тот чувствовал, что его понимают. Затем необходимо помочь клиенту выбрать следующий шаг на своем пути, каким бы он ни был.

Прежде чем составлять план терапии, необходимо собрать информацию по следующим пунктам:

1. Ранняя динамика: семья, где родился, вырос:

? акцент на выяснении общего отношения клиента к раннему периоду жизни и как этот период повлиял на него;

? оценить отношения с родителями, сиблингами и другими значимыми лицами;

? кто воспитывал, их род занятий, религиозные предпочтения, состояние здоровья;

? история химической зависимости в семье;

? роли родителей.

2. Личностные особенности:

? Я-образ;

? уровень духовности, сильные и слабые стороны;

? ценностные ориентации.

3. Образование;

? школа, институт;

? оценки, трудности в обучении;

? сложные периоды;

? отношения со сверстниками;

? роли в коллективе;

? проблемы с поведением;

? злоупотребление объектом зависимости;

? отношения со школьным или институтским начальством;

? будущие планы учебы.

4. Отношение к воинской службе:

? род войск;

? участие в военных действиях;

? нарушения дисциплины;

? стрессы.

5. Трудовая деятельность:

? хронология;

? стабильность;

? отношение к занимаемым должностям;

? потеря работы и химическая зависимость;

? настоящий момент, знает ли начальство о терапии.

6. Социально-сексуальная история:

? семья;

? до болезни и сейчас;

? взаимоотношения с детьми;

? чувство вины;

? первый сексуальный опыт;

? сексуальное поведение в состоянии опьянения.

7. Медико-психиатрическая история:

? наличие выписки из истории болезни при приеме;

? предыдущее лечение;

? психиатрический статус.

8. История правонарушений:

? конфликты с властями;

? асоциальное поведение;

? усматривает ли клиент связь с правонарушениями и химической зависимостью.

9. Социально-рекреационная история:

? проведение свободного времени;

? тенденции к уединению, степень удовлетворенности.

10. История употребления веществ:

? первый опыт;

? продолжительность, периодичность употребления;

? провалы в памяти, судороги, тайные употребления, аресты, аварии;

? другие вещества и другие зависимости.

11. Оценка состояния умственной деятельности:

? способность к ориентации;

? уровень функционирования мыслительных процессов;

? нарушения мыслительной деятельности;

? следит ли за ходом беседы;

? правильность ответов на вопросы;

? состояние краткосрочной и долгосрочной памяти;

? странные ответы, наличие бреда или фантазий.

Это неполный перечень того, что понадобится узнать прежде начала работы. Если удается создать атмосферу доверия, клиент сам расскажет то, что для него значимо.

По итогам первичного интервью составляется биопсихосоциальное заключение, содержащее наиважнейшую информацию медицинского и клинического характера, которая определит индивидуальный план терапии. В это заключение вносятся также сведения, полученные от членов семьи, впечатления персонала, другие данные, которые удалось получить.

При лечении зависимостей (алкоголизма, наркоманий, токсикомании, зависимости от некоторых видов лекарств), кроме индивидуальной терапии, используются групповые методы. Групповая терапия химических зависимостей имеет определенные преимущества. Находясь в терапевтической группе и сравнивая свой опыт с опытом других, клиент имеют возможность осознавать важные моменты:

? что есть люди, имеющие те же проблемы и цели;

? что развитие зависимости имеет свои закономерности, повторяющиеся в опыте разных людей;

? что в группе клиента очень хорошо понимают, группу почти невозможно обмануть (ложь – один из первых, начальных симптомов химической зависимости).

Находясь в терапевтической группе, клиент с химической зависимостью, может быть, впервые получает опыт принадлежности к некой общности. В группе химически зависимых лиц клиент может гораздо быстрее, чем в индивидуальной терапии, преодолеть отрицание заболевания и продвигаться в усвоении навыков трезвого образа жизни.

Цель групповой терапии – создание окружения, достаточно безопасного для того, чтобы люди могли поделиться своими историями и начать диалог друг с другом о своей жизни. Этот процесс позволяет человеку увидеть заболевание в другом, что поначалу гораздо легче, нежели увидеть заболевание в себе. Профессионалы иногда называют группу «домом зеркал».

Основная цель группового процесса – получение как интеллектуального, так и эмоционального понимания химической зависимости. На собраниях лечебного персонала по планированию терапии необходимо проводить «мозговой штурм» с целью определения наилучшего пути оказания помощи каждому клиенту в его продвижении через соответствующие структуры отрицания. Вторая цель – помочь клиентам идентифицировать их собственные техники отрицания и более ясно увидеть свой аддиктивный процесс. Так что терапевт может прийти на группу с некоторыми четко определенными задачами и, исходя из них, строить вокруг них групповой процесс.

На первичном интервью необходимо оценить, насколько человек подходит для группы. Следует рассказать о природе группы; выслушать, какие у клиента страхи; обратить внимание на способность сдерживать возбуждение, которое будет возрастать на группе. Это необходимая профилактическая работа. Большинство клиентов способны работать в группе. Группа может быть как открытой, так и закрытой.

На начальной фазе человек находит свое место в группе. Ему важно почувствовать свою принадлежность; узнать, может ли он говорить правду; увидеть общее с другими членами группы, а также отличия. Это фаза проверки. На ней формируется культура группы.

На следующей фазе клиент вступает в конфронтацию с терапевтом как с авторитетной фигурой (перенос образа матери, отца), пытаясь ее разрушить. Так происходит уравновешивание иерархии власти. Это очень сложный момент для терапевта. Ему необходимо сохранить баланс власти и атмосферы безопасности, а при этом не уронить свой авторитет.

И только после этого члены группы начинают работать со своими проблемами друг с другом и ведущими, начинаются интрапсихическая и межличностная фазы. Тут члены группы могут понять, как они влияют на других, и это дает им опыт отношений, который может привести к перестройке интрапсихической структуры. Эта фаза раскрывает объективные отношения личности.

На завершающей фазе возникает скорбь в связи с потерей поддержки, возбуждение от предвкушения самостоятельности в будущем. Важно дать положительную оценку прогресса в группе. У клиента всегда есть мысль: «Если я уйду, могу ли я при необходимости вернуться?».

В терапевтической группе химически зависимых клиентов можно с успехом использовать гештальттерапию, психодраму, транзактный анализ, арт-терапию и прочее. Выбор методов и техник очень широк, и терапевт может использовать весь арсенал, которым владеет. Однако ни один из перечисленных методов не нацелен специально на лечение зависимостей. Необходим целостный и специфический подход к лечению зависимостей, включающий концепции заболевания и выздоровления.

Одной из наиболее эффективных программ в лечении зависимостей в настоящее время считается программа «12 шагов». Программа была сформулирована в 1935–1937 гг. Уильямом Уилсоном и Робертом Смитом – основоположниками сообщества «Анонимные алкоголики», которые сами страдали алкоголизмом и не могли найти помощи у медицины. В основе программы лежат принципы религиозного христианского движения, которое с 1921 по 1939 г. называлось «Оксфордская группа». «12 шагов» – это программа сообщества «Анонимные алкоголики», следуя которой миллионы людей более чем в 200 странах мира обрели трезвость. Сейчас зарегистрировано более 100 000 групп «Анонимных алкоголиков», и их число возрастает.

Группы «Анонимных алкоголиков» – это группы самопомощи, т. е. в них нет специалистов, которые работали бы с участниками. Но, разумеется, наркологи и другие специалисты могут посещать собрания, если у них самих есть проблемы с употреблением алкоголя.

Концепция химической зависимости с позиций 12-шагового подхода заключается в следующем:

1. Химическая зависимость (алкоголизм, наркомания, лекарственная токсикомания) является заболеванием:

? неизлечимым, т. е. невозможно окончательное физическое выздоровление, невозможно умеренное и контролируемое употребление психоактивных веществ алкоголиком, наркоманом. Однако возможна нормальная жизнь без них;

? прогрессирующим, т. е. болезнь усугубляется, если употребление психоактивных веществ продолжается. В случае возврата к употреблению психоактивных веществ после длительного периода трезвости последствия еще более тяжкие, чем до перерыва;

? смертельным, т. е. являющимся причиной смерти в случае продолжения употребления психоактивных веществ, в том числе от передозировки, самоубийства и несчастных случаев.

2. Зависимость развивается на биологическом (телесном), психологическом, социальном и духовном уровнях. Это положение называется биопсихосоциодуховной концепцией заболевания.

3. Выздоровление от химической зависимости возможно только в случае полного отказа от употребления психоактивных веществ.

4. Выздоровлением в сообществе называется не конечное статичное состояние, а постоянный процесс глубокой нравственной и духовной работы над собой, ведущей к улучшению качества жизни. Процесс этот описан как «12 шагов».

5. Выздоровление возможно только в определенной среде людей, имеющих те же проблемы и использующих те же средства для выздоровления, – то есть в анонимном сообществе: «Анонимные алкоголики», «Анонимные наркоманы» и др.

6. Химическая зависимость – семейное заболевание. Это означает, что страдает не только алкоголик и наркоман, но и его семья, а также друзья и коллеги.

В основе данного подхода лежат «12 шагов», которые представляют собой программу реорганизации потребностей и системы ценностей личности. Они имеют свою логику осуществления и последовательность реализации во времени. Вот как сформулированы эти «12 шагов».

1. Мы признали свое бессилие перед алкоголем, признали, что потеряли способность распоряжаться своими судьбами.

Если зависимый человек осознает свое бессилие, это означает признание того, что он болен. Это, пожалуй, единственный путь устранения алкогольной анозогнозии. Для близких признать беспомощность и потерю контроля означает возможность переключиться на заботы и решение своих собственных, реально существующих проблем. У жен, чьи мужья больны алкоголизмом, это открытие, как ни парадоксально, вызывает облегчение и разрядку накопившихся эмоций («Вы все время говорите о муже? А что происходит с вами? В чем ваши трудности? Как вы решаете свои проблемы?»).

2. Мы пришли к убеждению, что только сила, более могущественная, чем мы, может возвратить нам здравомыслие.

Каждый человек имеет ресурсы и системы поддержки личности. Они могут быть в нем самом, группе или отождествляться с Богом. Не важно, что они из себя представляют, важно, что они есть. Поэтому консультант может поощрить клиента подумать и начать поиск систем поддержки, которые существуют, но никогда в жизни не использовались («Что могло бы помочь вам? Где вы ощущаете поддержку?»).

3. Мы приняли решение доверить нашу волю и жизнь Богу, как мы его понимаем.

Поиск ресурсов и систем поддержки должен быть не только начат, но и продолжен. После его завершения возникает осознание, что помощь действительно существует. Жену алкоголика это освобождает от принятой ответственности за супруга и обращает к ее собственным проблемам («Что бы вы сделали в поисках поддержки? Как бы вы поступили? Как относились к вам, если вы просили помочь?»).

4. Мы глубоко и бесстрашно проанализировали свою жизнь с нравственной точки зрения.

Семья больного живет с алкоголизмом многие годы, за это время от нее часто остается лишь внешняя оболочка, декорация для окружения, за которой скрывается, по сути, одно действие: если муж слишком долго бывает трезвым, жена провоцирует его запой («Как вы способствуете тому, чтобы ваш муж пил? Что вы делаете, чтобы скрыть его поведение? Что вы делаете еще, кроме этого?»).

5. Мы признали перед Богом, собой и хотя бы еще одним человеком истинную природу наших заблуждений.

Если консультант исследовал и прояснил мысли и чувства собеседника, следует необходимость признания того, что какие-то из них были ошибочными, например принятие на себя ответственности за сокрытие пьянства супруга. Клиента стоит побудить вербализовать эти заблуждения в беседе.

6. Мы полностью подготовили себя, чтобы Бог избавил нас от всех наших недостатков.

Если поиск личностных ресурсов и систем поддержки завершен и осознана ошибочность ряда действий или стиля жизни, то логичной является готовность расстаться с заблуждениями, опираясь на имеющиеся резервы.

7. Мы смиренно просили Его исправить наши недостатки.

Возникшая готовность бывает мощным стимулом для начала действий в направлении изменений.

8. Мы составили список всех людей, кому мы причинили зло, и преисполнились желанием загладить свою вину перед ними.

Клиент живет в семье, где есть не только зависимый, но и, например, дети, родители, вокруг живут близкие друзья, которые длительно были лишены внимания и поддержки собеседника. В каждом конкретном случае следует осознать, кто эти люди.

9. Мы лично возместили причиненный ущерб этим людям, где только возможно, кроме тех случаев, когда это могло повредить им или кому-нибудь другому.

Следует поощрить собеседника начать действовать в направлении восстановления прерванных или обновления существующих отношений с его окружением, что означает, прежде всего, оказание необходимой помощи и поддержки.

10. Мы продолжали самоанализ и, когда допускали ошибки, сразу признавали их.

Осознание и решимость исправить заблуждения не гарантирует от вероятности их повторения, прежний стиль жизни является достаточно устойчивым и ригидным – подобно втягивающей воронке, он заставляет человека возвращаться к прежним стереотипам. Поэтому признание ошибок не является однократным актом, это «праздник, который должен быть всегда с человеком», побуждая его ежедневно исправлять возникающие заблуждения.

11. Мы стремились путем молитвы и размышления углубить соприкосновение с Богом, как мы Его понимаем, молясь лишь о знании Его воли, которую нам надлежит исполнить, и о даровании силы для этого.

Постоянное осознавание проблем и решимость изменяться дают человеку мужество для разрешения кризиса и обновления жизни. Внутренние ресурсы личности и системы поддержки способствуют сохранению сил, направляющих человека дальше.

12. Достигнув духовного пробуждения, к которому привели эти шаги, мы старались донести смысл наших идей до других людей и применять эти принципы во всех наших делах.

Ожидание награды возвращает человеку смысл жизни, делает его открытым другому, создает предпосылки для эмпатического общения и доверия, в ходе которого позитивные изменения становятся совместным достижением.

Вслед за «Анонимными алкоголиками» родственники и друзья алкоголиков объединились в сообщество Ал-Анон. Еще позже возникли сообщества «Анонимные наркоманы» и Нар-Анон (родственники наркоманов).

Сейчас программа «12 шагов» используется для решения самых разных проблем – эмоциональных («Анонимные эмоционалы»), переедания («Анонимные обжоры»), зависимости от сексуальных отношений, азартных игр и т. д.

Анонимные 12-шаговые сообщества по различным проблемам выполняют очень важные функции в жизни страдающего человека. Частью психопатологии зависимости является чувство одиночества. Возможность присутствовать в группе понимающих тебя людей или обратиться к человеку с проблемой, с которой тот уже научился справляться, естественно, уменьшает чувство одиночества и удовлетворяет потребность в принадлежности к некоему сообществу. В анонимных сообществах развит институт помощи, т. е. выздоравливающие люди как бы берут шефство, становятся наставниками для новичков.

Если семья выздоравливающего алкоголика, наркомана начинает посещать Ал-Анон, Нар-Анон (они следуют тем же «12 шагам»), эффективность лечения клиента повышается в пять раз. Ни один терапевт не может предоставить столько внимания и поддержки, не проводит столько времени в контакте с клиентом, сколько члены сообщества.

Анализ результатов деятельности различных групп самопомощи, основанных на идеологии «12 шагов», дал возможность объединить духовные принципы работы групп, подобных АА, с некоторыми положениями психологии, психиатрии, социологии, антропологии и других наук. Это привело к появлению в конце 40-х годов Миннесотской модели лечения, основу которой составляют следующие представления:

1) химическая зависимость (алкоголизм, наркомания) является неизлечимым хроническим заболеванием, имеющим духовную основу и возникающим не по вине заболевшего;

2) химическая зависимость является одним из возможных проявлений глубинных духовных дефектов (позже они были названы созависимостью) и имеет единую природу с другими видами зависимости;

3) зависимость невозможно вылечить, однако возможен поворот от развития болезни к выздоровлению при готовности человека к такому повороту и желании отказаться для этого от своеволия;

4) у человека, страдающего алкоголизмом или наркоманией, легко может сформироваться зависимость от любых веществ, изменяющих сознание, волевую, эмоциональную или интеллектуальную сферу. Поэтому лечение по Миннесотской модели – полностью безмедикаментозное;

5) лечебный центр должен представлять собой терапевтическое сообщество, персонал которого не противопоставляет себя клиентам, а сотрудничает с ними. Поощряется и стимулируется максимальная открытость в общении, при строгом соблюдении правил конфиденциальности и анонимности;

6) ответственность за выздоровление лежит на самом клиенте;

7) сотрудник лечебной программы должен быть примером поведения для клиента, взаимоотношения между сотрудниками – примером для построения взаимоотношений клиента с другими людьми;

8) крайне желательно привлечение к участию в лечебном процессе всей семьи клиента, а при возможности – и его друзей, сотрудников и т. д.;

9) вся терапевтическая система должна представлять собой широкий комплекс мероприятий, включающих профилактику, сеть контактных центров (телефоны, консультационные пункты, амбулатории), лечебные программы, социальную помощь (Проценко, 1994).

Со временем Миннесотская модель получила такое же распространение, как и исходная по отношению к ней программа «12 шагов».

Основная трудность при выздоровлении – это не «сорваться», не вернуться к оставленному психоактивному веществу. Очень многие зависимые, приободренные тем, что им достаточно легко удалось достичь трезвости, срываются. Им-то теперь известно, что они могут остановиться и бояться уже нечего. Особенно алкоголикам, поскольку похмельный синдром по тяжести физических переживаний трудно сравнить с ломкой. Многие наркоманы так боятся ломки, что предпочитают употреблять и дальше, только бы не страдать.

У такого срыва есть свои этапы.

Стадия первая. Возникает озабоченность своим состоянием, вместе с тем возвращается отрицание своей озабоченности. Все чаще человек говорит: «Со мной все в порядке». Хотя на самом деле это не совсем так.

Стадия вторая. Возникает убежденность в том, что «никогда больше не выпью». Человек начинает беспокоиться больше о других, вместо того чтобы заботиться о себе. Он стремится к уединению. Появляются моменты снижения контроля за поведением.

Стадия третья. Кризис постепенно нарастает. Появляется депрессия, эффект «туннельного» видения. Человек перестает планировать свою жизнь в ближайшей перспективе.

Стадия четвертая. Появляются мечты типа «а если бы…», нарастает чувство, что ничего нельзя изменить. При этом усиливается желание стать счастливым сразу, по взмаху волшебной палочки.

Стадия пятая. Все чаще появляются чувства замешательства, раздражительности, гнева.

Стадия шестая. Депрессия растет с каждым днем. Она сопровождается нерегулярным питанием, нарушениями сна, режима дня, нежеланием делать что-либо.

Стадия седьмая. Поведение становится крайне трудно контролировать. Как защитная реакция звучит фраза «мне наплевать». Человек отвергает помощь и при этом чувствует себя бессильным и крайне неудовлетворенным.

Стадия восьмая. Приходит понимание, что контроль над жизнью утрачен. Это вызывает жалость к себе, уверенности в своих силах почти нет. Появляются мысли о том, что алкоголь не такое уж зло, если общество его не запрещает. Человек начинает сознательно себя обманывать.

Стадия девятая. Чувства захлестывают. Это чувства обиды, одиночества, разочарования, гнева и напряженности.

Стадия десятая. Сам срыв – первая выпивка. А за ней – стыд и вина, бессилие и безнадежность, полная потеря контроля и изнеможение.

Алкоголизм опасен именно срывами. Бросить пить легче, чем не начать снова.

Есть множество распространенных ошибочных мнений по поводу срыва. Вот некоторые из них.

? Срыв происходит неожиданно. Факт: процесс срыва начинается задолго до нового употребления психоактивного вещества. Пусковым механизмом может быть боль и дискомфорт трезвости.

? Выздоравливающий человек будет осознавать предупреждающие сигналы срыва. Факт: многие не видят этих сигналов. Только потом, оглянувшись назад, они смогут их заметить. Это происходит потому, что имеется недостаток информации об этом процессе, работает отрицание и, конечно, организм еще долго будет приходить в себя и учиться жить без химических веществ.

? Если ты не пьешь, то ты выздоравливаешь. Факт: это самая распространенная ошибка. Выздоравление включает в себя очень многое. Это значит работать и устранять все причины, которые когда-то привели к болезни.

? Если ты осознал сигналы, то можешь предупредить срыв. Факт: к сожалению, это не всегда так. Силы воли и самодисциплины может не хватить.

? Те, кто срывается, просто не хотят жить трезво. Факт: решение бросить не всегда равносильно решению никогда больше не пить. Но это не значит, что у человека нет мотива быть трезвым. Возможно, он не достиг того уровня боли, после которого примет другое решение.

? Те, кто часто срывается, не смогут быть трезвыми. Факт: просто они не научились предотвращать срыв.

? Можно заменить зависимость к алкоголю на «менее опасную». Факт: любая зависимость опасна. Не говоря уже о том, что поменять одну на другую и вернуться к прежней очень легко.

? Если начал употреблять, то уже не остановиться, пока не «достигнешь дна». Факт: никогда не знаешь, что может случиться, если начнешь пить. Поэтому нельзя утверждать, что не сможешь остановиться.

? Успешность выздоровления зависит от того, что, бросив, ни разу не употребишь и не сорвешься. Факт: очень немногим хватило одной попытки. Иногда срыв нужен, чтобы проверить свое решение быть трезвым.