Психодинамическое направление в психотерапии

курсовая работа

2.1 Предварительное интервью

В предварительном интервью, которое может занимать несколько сеансов, главной задачей является обследование пациента, позволяющее оценить его пригодность для психоаналитического лечения и возможность психоанализа для него. Серьезные требования предъявляются к эластичной способности Эго отдаваться регрессу, необходимому для продуцирования материала в свободных ассоциациях, и возвращаться к более зрелому рефлексивному способу самонаблюдения, отстраненного анализа собственного материала, понимания смысла терапевтических вторжений и терапевтических отношений. Это требование иногда называют способностью раздвоения на переживающее, чувствующее Я и Я - наблюдающее.

Мы воспользуемся примерным планом клинической беседы, разработанной Н. Мак-Вильямс Здесь же кратко отметим, что любой процесс обследования предполагает два метода сбора данных: задавание вопросов и выслушивание ответов.

Первый блок вопросов.

Вопросы предполагают прояснение необходимой для начала лечения информации:

· имеет ли пациент диагностированные органические расстройства мозговой деятельности или психиатрическое расстройство, тяжелые соматические заболевания;

· обращается за психотерапевтической помощью впервые или повторно;

· цель его обращения в данный момент, т.е. каковы его сегодняшние жалобы и проблемы, степень их остроты - не нуждается ли пациент в медикаментозной помощи;

· очень важно, чтобы при жалобе на депрессивное состояние терапевт имел возможность задать прямой вопрос о наличии суицидальных мыслей, намерений или попыток;

· следует обратить внимание на ментальную и телесную репрезентации симптомов.

· Имеет ли пациент диагностированные органические расстройства мозговой деятельности или психиатрическое расстройство, тяжелые соматические заболевания;

· обращается за психотерапевтической помощью впервые или повторно;

· цель его обращения в данный момент, т.е. каковы его сегодняшние жалобы и проблемы, степень их остроты.

При жалобе на депрессивное состояние терапевту необходимо задать прямой вопрос о наличии суицидальных мыслей, намерений или попыток - следует обратить внимание на ментальную и телесную репрезентации симптомов.

Вопросы должны служить терапевту не более чем отправными точками беседы. Они не должны «выстреливаться», от них терапевт скорее отталкивается, и у пациента тогда появляется ощущение, что его не допрашивают, а заинтересованы в знакомстве с его персональной картиной видения ситуации и оказании ему наиболее адекватной помощи - для того и готовы его выслушивать. Только опытный терапевт может скоро обнаружить существенный диагностический материал относительно психиатрического статуса пациента, состояния его интеллектуальных процессов: памяти, распределения-концентрации внимания, что может относиться преимущественно к нарушениям познавательных процессов, а что распространено на оценку его Я.

Второй блок вопросов сконцентрирован вокруг обращения пациента именно к данному виду терапии и конкретному терапевту. Здесь обнаруживаются первоначальные ожидания пациента, иногда абсолютно нереалистические (например, в нашей сегодняшней ситуации пациент не всегда осведомлен о сути той или иной терапевтической системы и может даже отождествлять психоанализ с ясновидением). Помимо необходимых по этому поводу разъяснений, которые предоставляются пациенту, серьезное внимание уделяется пониманию скрытых или явных терапевтических предпочтений пациента: говорят они о его зависимо-внушаемой или рационально-прагматической установке; ожидает ли он избавления от симптомов или чувствует что-то неладное в нем самом, в его отношениях с людьми. Кроме того, терапевт может понять, каковы самые общие установки пациента в отношении факта обращения за помощью. Нарциссические пациенты обычно долго колеблются, «выжидают до последнего» и после заключения терапевтического контракта выказывают большой скептицизм по поводу самой терапии, предыдущего опыта, неоправданных ожиданий от своего теперешнего обращения и т.д. Каковы надежды пациента на избавление от страданий? Каковы его опасения по поводу лечения, возможных последствий для жизни, ее реальных изменений?

Третий блок вопросов позволяет вести беседу по поводу самой личности пациента:

· как он мог бы представить себя терапевту для облегчения понимания терапевтом его проблем, какой портрет себя у него имеется на сегодняшний день;

· каким, по его мнению, видят его другие люди;

· что самому пациенту в себе нравится, что он относит к своим сильным сторонам, на что можно опереться в терапевтической работе с ним;

· что его беспокоит в себе самом, каким человеком он себя считает.

Внимательное выслушивание позволяет оценить навыки аналитической и рефлексивной работы и перспективы их развития в терапии; степень сформированности самоидентичности или скорее наличие конкретных и частных самооценок вне их целостности; степень самостоятельности суждений о себе или большая апелляция к мнениям других; избирательность внимания к сугубо определенным аспектам Я (позитивным или негативным) или объективное видение себя.

Четвертый блок вопросов касается людей ближайшего окружения пациента:

· каков их круг, каков характер отношений, есть ли у пациента друзья;

· не мог бы он так описать их портреты, чтобы позволить терапевту познакомиться с ними;

· присутствуют ли в его жизни, как ему кажется, близкие отношения, интимные (в обоих смыслах слова);

· семейное положение и отношения в семье;

· есть ли у пациента недоброжелатели или враги;

· как бы пациент мог охарактеризовать свои отношения с людьми в целом.

Терапевт обращает внимание на преобладающий эмоциональный тон отношений с людьми; проблемы, связанные с одиночеством, отношение к близости-интимности; наконец, начинают проясняться устойчивые паттерны отношения к себе и другим, индивидуальные наборы механизмов защиты и поведенческие стратегии совладения с тревогами.

Пятый блок вопросов затрагивает обсуждение самой существенной проблемы - как жить дальше? К моменту окончания диагностической части работы, которая иногда продолжается довольно долго, терапия, собственно, может ею и закончиться, а терапевт и пациент уже имеют достаточный опыт совместного обсуждения волнующих пациента вопросов. Очевидно, непосредственно на примере их собственного общения прояснились некоторые из привычных способов видения и понимания пациентом самого себя и других, специфика его личностной организации, так же как и характер психопатологии.

Благодаря пробным фокусировкам, прояснениям, интерпретациям становится более или менее ясно, можно ли работать с пациентом в психоаналитической манере или стоит порекомендовать другой вид терапии. Если принимается решение начинать работу, поднимаются вопросы так называемого контракта, иначе говоря, прояснение важных организационных принципов работы, которые оказываются глубоко ассоциированы с самыми существенными проблемами пациента и, как правило, вызывают сильные эмоциональные реакции, при этом связь организационных вопросов с глубинными личностными проблемами самим пациентом не осознается.

К главным организационным вопросам относятся обсуждение психотерапевтического запроса и принятие решения о месте, времени, частоте, регулярности сессий, приблизительной длительности общего курса, оплате, а также информирование пациента о некоторых специфических правилах проведения анализа (на кушетке или в кресле, демонстрация основных аналитических процедур, показ некоторых терапевтических интервенций - прояснения, пробной интерпретации). [18]

Постепенно вырисовывается перспектива рабочего альянса с пациентом или, напротив, открывается картина довольно нереалистических, сугубо фантазийных, иррациональных запросов к терапевту, что чрезвычайно мешает рабочим отношениям с терапевтом, а в конечном счете делает невозможным движение к терапевтической цели.

Делись добром ;)