5.9.2. Консультирование и психотерапия при наркомании

Часто к консультанту или психотерапевту обращаются в связи с употреблением наркотиков и токсических веществ – как сами зависимые, так и их родственники или друзья. Существует следующая классификация таких обращений (Моховиков, 2001). Клиент:

а) находится под действием психоактивных веществ;

б) испытывает абстиненцию;

в) ищет помощи в связи с возникающей или возникшей наркотической зависимостью;

г) озабочен аддиктивным поведением близких (обращения «третьих лиц»: родственники, друзья).

Чтобы оценить зависимость от наркотиков, следует обратить внимание на следующие высказывания клиента, отражающие те или иные ее проявления:

1. «Я не могу отказаться уколоться вновь» – сильное желание или неодолимое влечение.

2. «Еще два месяца назад я мог соскочить с иглы» – нарушение способности контролировать употребление (начало, окончание и дозу).

3. «С некоторых пор время меня „ломает“ без наркотика» – вещество употребляется, чтобы предотвратить абстиненцию.

4. «Тогда мне очень плохо, всего трясет» – наличие абстиненции.

5. «Когда-то были только „колеса“, а теперь все, что попадает под руку» – повышение толерантности.

6. «Кроме того, где его достать, меня ничего не интересует» – сужение и стереотипность поведения, ориентированного на аддикцию.

7. «Друзей… их нет… были. Я не помню, когда последний раз бывал у родителей» – сужение и распад социальных и эмоциональных связей.

8. «Я продолжаю… У меня нет выхода» – устойчивое злоупотребление, несмотря на осознание нанесения себе явного вреда.

Наличие трех из восьми высказываний достаточно, чтобы с уверенностью диагностировать химическую зависимость.

На консультации такие клиенты обычно непоследовательны, нечетко излагают факты, расплывчато формулируют мысли и совершенно неспособны описывать чувства. Их безответственность приводит к тому, что они легко соглашаются с утверждениями консультанта. Так могут возникнуть совместные заблуждения.

В подавляющем большинстве слова этих людей далеки от правды. Ложь является основой взаимодействия клиента с другими, что препятствует развитию доверия в отношениях. Даже если они действительно ищут помощи, сообщаемые ими сведения крайней недостоверны. Поэтому консультанту не стоит тратить время на сличение сообщаемых фактов с действительностью – расследование обязательно натолкнется на непреодолимые противоречия и будет непродуктивным.

Использование аккуратных и тактичных «подразумеваний» позволит определить актуальные трудности в жизни клиента и их связь с болезненной зависимостью от наркотиков. Нередко клиент уклончив из-за боязни санкций со стороны окружения или общества. Например, если подросток считает себя «предателем», важно разубедить его в этом заблуждении. Сославшись на анонимность и конфиденциальность, следует, в основном, сосредоточиться на мыслях и чувствах собеседника. Позитивные изменения возникают не после детальной инвентаризации фактов злоупотребления, а в силу работы с личностью клиента. Довольно большое число обращающихся по поводу наркотических проблем сталкивались с правоохранительными органами, но эта информация не столь существенна для консультанта.

Клиенты обычно: (1) отрицают свое пристрастие в настоящее время, признавая его в прошлом; (2) говорят об отдельных эпизодах приема наркотиков и токсических средств, приводя внешне понятные объяснения и представляя их чем-то обыденным; (3) сообщают об употреблении «безобидных» препаратов (болеутоляющих, снотворных и т. д.); (4) часто создают своеобразный «туман» из жалоб на телесное недомогание, детально описывая признаки недомоганий. Нередко клиент склонен, наоборот, преувеличивать выраженность наркотической зависимости. Например, клиент не желает призыва на воинскую службу или ему импонирует образ «наркомана» в глазах значимого окружения. Но получить описание реального состояния дел крайне трудно или невозможно. Используя тактику «подразумеваний», стоит исследовать скрытые мотивы, а также то, какие чувства это вызывает.

При работе с клиентом почти постоянно действуют различные механизмы психологической защиты. Клиенты могут вытеснять обстоятельства наркотизации и – особенно – чувства, связанные с приемом наркотиков. Они обращаются к рационализации для приемлемого истолкования наркотической зависимости, например, ссылаясь на «тяжелую жизнь», неблагоприятные внешние обстоятельства. Склонность к проецированию – приписыванию наркотической зависимости значительному числу сверстников или знакомых, освобождает от чувства вины за собственное поведение. Защита выражается не только как негативизм и сопротивление, но и в вербальной агрессии.

А. В. Ларионов (1997) предлагает следующую схему работы с наркоманом:

1) выявление ключевых (пусковых) моментов принятия решения «употребить наркотик»;

2) осознание этих моментов;

3) обучение самогипнозу, чтобы клиент мог самостоятельно входить в трансовое состояние при возникновении ощущений физической или психологической зависимости;

4) встраивание в подсознание генератора «любви к себе» и «ответственности».

В работе с наркоманами используется также групповая психотерапия. На специально организованных тренинговых занятиях наркоманы учатся говорить «нет», в частности – наркотикам. Ларионов (1997) приводит некоторые формы как принимающего, так и отвергающего поведения, выделенные участниками группы в ходе групповых занятий:

1. Жесткое «нет» в ответ на настойчивое приглашение уколоться, отказ облачается в экзальтированную форму (повышенный тон голоса, крик и т. д.).

2. «Нет» и далее – уход.

3. Обвинение: «Ты что мне предлагаешь? Я же сказал „нет“. Ты что, дурак?».

4. Полное молчание, которое может сопровождаться мимикой и жестами. (При подобной тактике поведения всякая коммуникация быстро заходит в тупик и взаимодействие прекращается.)

5. «Нет» и взгляд прямо в глаза тому, кто предлагает наркотик.

6. Создание образа того, что на самом деле предлагается. У одних это образ потери денег, нищеты, у других – образ потери здоровья, опустившегося человека или образ тюрьмы, слез матери и т. д.

7. Твердое и короткое «нет». Когда отвечающий говорит: «Да нет. Я же сказал, что не хочу…» – его «да нет» воспринимается как «да».

8. Принятие замаскированного приглашения типа «пойдем, есть дело», «давай поднимемся ко мне» и т. п. (При этом человек стопроцентно знает, что там, куда его приглашают, принимают наркотики. То есть фактически он дает согласие на употребление наркотиков.)

9. Принятие приглашения «просто посидеть», пока другие будут готовить и употреблять наркотики, предоставление наркоманам своей квартиры для приготовления наркотиков. (При таком поведении практически невозможно отказаться от последующего употребления наркотиков: у человека есть тенденция вслед за согласием на небольшую просьбу давать согласие на более существенную.)

10. Намерение «уколоться в последний раз, а потом больше никогда» после выхода из физической зависимости. (По сути, это самообман.)

11. Четкое и однозначное публичное заявление о своей позиции по отношению к наркотикам. (Это помогает человеку отказываться от последующих предложений употребить наркотик, особенно если человек подкрепляет свое заявление каким-либо особо значимым личным или групповым обязательством, например, «если я уколюсь, то буду…».)

12. Плата (незначительная) за услуги, предлагаемые «от души». (Предлагающий начинает рассматривать свои действия как управляемые извне, а не внутренне мотивированные, и у него пропадает желание «помогать». Например, знакомые, предлагающие наркотик, оправдывают свои действия заботой о «страдающем», поэтому мизерная плата, предложенная за их «услугу» (в сочетании с отказом от покупки либо употребления наркотика), прекращает последующие их попытки.)

Чрезвычайно важна роль родственников наркоманов. Зачастую это отнюдь не жертвы, а активные участники наркомании, создающие эмоциональный фон, на котором развивается зависимость. Причем большинство из них этой связи не видят, возможно, вытесняют. А. В. Ларионов пишет о том, что общение наркомана с родителями жестко структурировано. По сути, оно ведет к избеганию близости и подлинности в отношениях. Например, когда ребенок пытается установить эмоциональный контакт, а в ответ получает: «Отвяжись! Не твое дело». Дети превращаются в «козлов отпущения», родители мстят им за собственную несостоятельность. Приходит время, и подросший ребенок сам превращает родителей в «козлов отпущения». Так замыкается круг: 1) усвоение полученных моделей адаптации к миру; 2) сохранение полученных навыков и периодическое их использование; 3) воспроизведение усвоенного и «превращение всего мира в дерьмо».

Кроме того, само употребление наркотика (алкоголя) одним из членов семьи может приносить остальным вторичную выгоду. Например, жена алкоголика может играть любимую роль жертвы, избегать сексуальной близости, проявлять агрессию и т. д. При прекращении аддикции окружение зачастую начинает предпринимать усилия для того, чтобы вернуть аддикта к привычному поведению.

Соответственно, работа с родственниками наркоманов (алкоголиков) отнюдь не сводится к поддержке, которая, тем не менее, необходима, особенно на этапе построения рабочего альянса. Кроме этого, необходимо помочь им выразить свои эмоции, научить понимать свои чувства и причины поступков. Иногда им следует помочь изменить поведение, в частности касающееся выражения чувств к близким людям.

Иногда с успехом применяются и конкретные поведенческие программы. Скажем, наркоман может заключить контракт с родителями в такой форме:

Контракт заключается на 1–2 месяца, и при условии добросовестного соблюдения сторонами своих обязательств частота употребления наркотика резко сокращается (Ларионов, 1997).

Исходя из общего представления о наркомании как болезни личности в социальном контексте, можно предположить, что одним из принципов терапии наркомании должен быть принцип экологический: человек может перестать быть наркоманом только в тех условиях, в которых он наркоманом стал. Амбулаторная форма работы с наркозависимым задает и амбулаторную форму работы с членами семьи. Если предположить, что наркоман лечится стационарно, а люди, находящиеся с ним в отношениях созависимости, – амбулаторно, то очевидно, что это сразу же распределяет роли «больной» – «здоровые» и нарушает баланс ответственности за совместное выздоровление в семье. Таким образом, одним из принципов терапии созависимости является экологический принцип, а наиболее оптимальной с точки зрения организации – амбулаторная форма работы. Помимо создания и поддержания указанного условия «равенства» участников терапевтического процесса (в противовес «он – больной, а мы – родственники – здоровы»), являющегося основой равенства ответственности, амбулаторная форма организации терапии созависимости позволяет также:

1) свободно и оперативно исследовать семейную констелляцию;

2) гибко планировать работу: в отличие от стационарной формы, амбулаторная менее жестко структурирована;

3) собрать и включить в терапевтический процесс членов семьи.

При работе с родителями наркоманов снятие напряжения и тревоги требует от психолога особой гибкости. Необходимый баланс фрустрации и поддержки здесь особенно важен из-за высокого уровня напряженности и тревоги (что создает необходимость поддержки) и суженности восприятия ситуации (что определяет необходимость поддерживать некоторый уровень фрустрации). При работе с родителями наркоманов необходимо учитывать их склонность к манипулятивному поведению – это одно из наиболее ярких проявлений созависимости. Разрушение манипуляций вызывает у родителей (и других членов семьи) наркоманов напряжение, которое способно породить широкий диапазон реакций (Берн, 1992). В связи с этим, терапевт должен быть очень внимателен к проявлениям подлинных и искренних чувств, поддерживать их и разрушать манипуляции и типичные для созависимых игры. Заметим также, что по мере формирования созависимости у родителей наркоманов снижается способность к адекватному отражению эмоциональных состояний других людей (Курек, 1997), происходит поляризация сознания.

Приоритетными формами работы с семьей наркомана считаются общесемейные встречи. Практика показывает, что собрать вместе всю семью наркомана удается с большим трудом. Однако это не означает, что такую работу не следует начинать при неполном составе. Важно не столько то, как полно представлена семья на терапевтической сессии, сколько ориентация на работу с общесемейной проблемой, носителем которой является семья как целое. Последовательная реализация этого принципа сопряжена со значительными сложностями, преодоление которых создает благоприятные условия для терапии семьи и, с другой стороны, служит своеобразным индикатором семейной динамики. Среди основных трудностей выделяют следующие:

1) к моменту начала терапии семья наркомана находится в состоянии острого семейного кризиса;

2) отсутствие психологического запроса со стороны семьи;

3) многослойность семейной проблематики;

4) высокий уровень тревожности в семье;

5) крайне низкая информированность родителей в вопросах, связанных с наркотиками и наркоманией.

Перечисленные трудности работы с семьей наркомана создают специфическую ситуацию, справиться с которой невозможно в рамках какой-либо одной модели или терапевтического подхода. Важнейшим фактором эффективности в этом случае становится эклектичный терапевтический подход при соблюдении принципа работы с семьей как целым.