2. Психотерапевтические подходы к терапии депрессии

Рассмотрим схему №2, проанализируем разные психотерапевтические теории и то, как в них понимается феномен депрессии.

Схема №2

Психотерапевтические теории и депрессия

Психоаналитическая теория основной акцент в патогенезе депрессии делает на ранней фрустрации и тенденции к фиксации на оральной и анальной стадиях психосексуального развития. К. Абрахам, к примеру, считает, что манифестации заболевания провоцируются потерей объекта либидо, что приводит к регрессивному процессу, заостряющему инфантильную травму орально-садистической стадии развития либидо [9]. С другой стороны, С. Радо сконцентрировал внимание на чувствах вины, возникающих при депрессии, и соотнес их с неспособностью индивида контролировать чувства гнева и ярость [10]. С точки зрения собственно фрейдистской теории, депрессия связана с амбивалентной интроекцией потерянного объекта в эго, в результате чего индивид расценивает свое состояние как потерю энергии, которой располагает эго.

Особенно много исследований по депрессивным расстройствам сделано на ниве поведенческой психотерапии. Наиболее существенными являются исследования М. Селигмана и С. Майера, которые открыли в эксперименте на собаках феномен "обусловленной беспомощности" [11], проясняющий массу вопросов, связанных с патогенезом депрессии. Однако загадка пресловутого сфинкса все-таки ими еще не была разгадана полностью. Е. Клингер предложил "побудительную теорию депрессии", которая вполне адекватно описывает динамику психогенной депрессии - от попыток вернуть утраченный объект через агрессивные эмоции, связанные с невозможностью этого возврата, к собственно депрессивным переживаниям [12]. Д. Клерман показал, что депрессивный аффект только в конечном итоге, в гипертрофированном виде приобретает патологические черты, в иных случаях он служит адаптивным целям [13] (призыв о помощи - в случае младенца, смягчение наказания - в случае ребенка, манипулятивные цели - в случае взрослого). К. Фостер дает достаточно развернутую теорию депрессии, включающую в себя наработки многих других исследователей, однако основное его внимание сосредоточено на феномене преобладания стратегий избегания в арсенале поведенческих навыков, стратегий, выработанных в свое время благодаря подкрепляющим стимулам или непоследовательности подкреплений и наказаний [14].

Представители когнитивной психотерапии также внесли существенный вклад в развитие психотерапевтической теории депрессии. Особенно отличился А. Бек, подход которого заключается в признании детерминанты познавательных процессов над эмоциями, настроением и поведением [15]. Если понимать А. Бека, как он сам того желает, то согласиться с ним, мягко говоря, трудно, поскольку подобная постановка вопроса абсолютно не согласуется с данными нейрофизиологии.

Впрочем, если не впадать в категоричность, свойственную когнитивно-ориентированным психотерапевтам, то нельзя не признать весьма существенную роль речемыслительных процессов в оформлении и поддержании депрессивной симптоматики. Действительно, "внутреннее пространство" индивида наполнено суждениями о собственной никчемности, бессмысленности настоящего и бесперспективности будущего. Здесь же можно упомянуть и концепцию когнитивных конструктов Д. Келли, которая объясняет депрессивные состояния невозможностью индивида предсказывать и контролировать свое окружение [16].

Депрессивные расстройства стали предметом разработки и в гуманистическом крыле психотерапии, впрочем, здесь мы по большей части имеем дело не с психотерапевтическими, а с сугубо психологическими концептами. Наиболее внятная из большого числа гуманистических концепций депрессии состоит в следующем. Е.Т. Хиггинс, развивая концепцию К. Роджерса, полагает, что в случае депрессии обнаруживается конфликт между "Я-концепцией" (то, как я себя ощущаю) и "идеальным Я" (то, каким я бы хотел быть). Например, если у студента есть идеал - "быть отличником", то, учась на тройки, он будет чувствовать себя подавленным. Если же он считает себя обязанным учиться на пятерки ("должное Я"), но тем временем учится на тройки, то у него возникнет тревожное расстройство. Феномен депрессии нашел себя и в гештальт-терапии, и в позитивной психотерапии, и в онтопсихологии, и проч.

Впрочем, какую бы психотерапевтическую теорию депрессии мы ни рассматривали, не покидает одно, крайне тягостное ощущение: кажется, что глашатаи данных теорий пытаются проиллюстрировать последние, однако менее всего они озабочены тем, чтобы разъяснить сущность депрессии как таковой, если, конечно, она ими уяснена. Да, глядя на депрессивного больного, мы видим нечто весьма напоминающее регресс личности, игру подкреплений, равно как и языковую игру, мы видим, наконец, нарушение в системах отношений. Но видим ли мы депрессию - и какова ее сущность? Какова иерархия включающих ее механизмов? Где точки приложения психотерапевтического воздействия, те "слабые звенья" самой депрессии, которые могут поддаться в ответ на наше - психотерапевтическое - вмешательство?

О сущности депрессии мы говорили выше, а сейчас рассмотрим схему, которая очень полезна в свете психотерапевтической диагностики депрессии.

Схема №3

Принципиальная модель депрессивного расстройства

Нам необходимо уяснить для себя задачи, роль и сущность феномена психотерапевтической диагностики. Только в этом случае станет очевидно, что, какой бы психотерапевтической теории ни придерживался практикующий специалист (если его работа имеет определенный терапевтический эффект), резонно полагать, что вне зависимости от его профессиональных пристрастий и используемых им теоретических конструкций он воздействует на те же психические механизмы, что и успешный представитель любого другого психотерапевтического направления. На самом-то деле различия между успешными психотерапевтами разных конфессий не очень и велики, а психотерапевтический "предмет" вообще один и тот же!

Однако отсутствие навыков психотерапевтической диагностики, а также отсутствие единого понимания психических механизмов (без которого эта диагностика превращается лишь в игру теоретических конструкций, а работа - в сплошную имитацию деятельности без видимого эффекта) превращает психотерапевтов в хрестоматийных слепых мудрецов, изучающих тело необъятного животного.

На базе Санкт-Петербургского Городского психотерапевтического центра и Клиники неврозов им. академика И.П. Павлова была разработана именно такая технология систематизации психотерапевтических знаний, основанная на концептах (методологических принципах) "тождественности психического поведения" (И.М. Сеченов), "динамического стереотипа" (И.П. Павлов), "доминанты" (А.А. Ухтомский), "отношение знак--значение" (Л.С. Выготский). Перечисленные исследователи, конечно, иначе оценивали свои открытия, тем более вряд ли ожидали, что они будут поставлены в один ряд. Однако именно эти концепты позволяют рассматривать психическое в системном, содержательном, функциональном и структурном ракурсах, создавая тем самым оптимальную модель для целостного осмысления психотерапевтических знаний, накопленных к настоящему времени [17]. И хотя эта технология была названа "системной поведенческой психотерапией" (см. схему №4), это вовсе не означает, что речь идет о какой-то новой версии бихевиоризма, отнюдь нет. Напротив, под "поведением" здесь понимается, как того и хотел И.М. Сеченов, своего рода способ существования психики, то есть психическая активность как таковая. Задачи же теории состоят в том, чтобы представить ракурсы, в которых эта активность нам открывается, аспекты поведения, которые могут быть подвергнуты нашему анализу (поведение тела, поведение перцепции, апперцептивное, речемыслительное и социальное поведения), а также механизмы, организующие поведение в этих аспектах [18].

Достижения различных психотерапевтических направлений могут быть непротиворечиво описаны с помощью этой технологии в рамках единой терминологической сети концептуальной модели системной поведенческой психотерапии. При этом устраняются явные и скрытые недостатки теорий, а также предлагаемые ими необоснованные методы работы. Если психотерапевт занимается странной "интегративной терапией" - когда вместо систематизации знаний начинается их беспорядочная и очевидно пагубная суммация - или принадлежит к какой-то ортодоксальной психотерапевтической конфессии, его возможности или снижаются за счет взаимоуничтожающих влияний различных теорий и техник, или ограничены рамками, которые установлены "языковой игрой" выбранной им теории. Его работа в результате носит частный, локальный характер, поскольку всякая психотерапевтическая школа стоит на определенной идеологии, тенденциозно определяющей содержательные приоритеты. Именно эти издержки и устраняются при введении в практику психотерапевтической работы концептуальной модели системной поведенческой психотерапии, что подтверждается и данными проведенных исследований [19].

Схема №4

Концептуально-теоретическая модель системной поведенческой психотерапии при психотерапевтической диагностике депрессии