3. Психосоматические сексуальные нарушения у мужчин и женщин. Екимов м.В.

Внешне одинаковые проявления нарушений половой функции имеют различные причины. Причём это может быть не одна причина, а их совокупность. И для эффективного лечения надо чётко представлять структуру сексуального нарушения. Обычно выделяют группу органических причин (сосудистые, неврологические, эндокринные) и группу психогенных причин сексуальных дисфункций. В молодом и среднем возрасте преобладают психогенные формы нарушений, а в пожилом – органические.

Но хотелось бы обратить особое внимание на сексуальные нарушения, обусловленные хроническим психологическим стрессом. Это настоящий бич современного общества. Дело в том, что человек эволюционно не рассчитан на длительные стрессы. Если на нашего предка напал хищник, то стресс не длился долго. Или наш предок убегал, или побеждал хищника, или погибал. В любом случае стресс прекращался. Причём, если человек спасался (убегал или побеждал), то он оказывался в ситуации победителя, испытывал эмоцию радости и ликования. Если стресс это отрицательная эмоция (тревога, страх, агрессия и т.д.), то выход из стресса означает переход в положительную эмоцию победителя.

Реакции мобилизации при стрессе сопровождаются повышением уровня адреналина, уровня сахара, активизацией симпатического отдела нервной системы и увеличением уровня надпочечниковых гормонов. Соответственно, снижается уровень половых гормонов: чем больше надпочечниковых гормонов, тем меньше половых и наоборот. И в момент стресса сексуальность тормозится как по гормональным, так и по психологическим механизмам (надо спасаться, и тут не до секса). А положительная эмоция при выходе из стресса сопровождается повышением уровня «гормонов удовольствия». Эти гормоны удовольствия снижают механизмы мобилизации, всё в организме приятно расслабляется, человек выходит из стресса. Сексуальность при этом возрастает, прежде всего, по гормональным механизмам: раз снижаются надпочечниковые гормоны, то возрастают половые. А с точки зрения эволюции, раз ты успешен и побеждаешь стрессы, ты должен размножаться и передавать успешные гены победителя потомству.

Этот механизм подстёгивания сексуальности за счёт короткого и успешно преодолённого стресса, что даёт радость победы, используется достаточно широко. В обыденной жизни современного цивилизованного человека подобных стрессов может не хватать. Поскольку у современного человека преобладают долгие и, обычно, неразрешимые психологические стрессы, то приходится придумывать короткие и физические. Прыжки с парашютом, экстремальные виды спорта и всё то, что позволяет «пощекотать нервы» и «подстегнуть адреналин», всё это даёт короткую реакцию мобилизации, эмоцию победы и активизацию сексуальности.

Другое дело, если стресс длится долго, не приводит к успеху и не даёт эмоции победителя. А в современной жизни преобладают как раз такие стрессы. И сами стрессы носят уже не физический характер, при которых адреналин и сахар крови «сжигаются», а психический характер, т.е. не решаются за счёт физической активности. Жизнь полна напряжения и проблем, но их не преодолеть и победителем не стать. Такие стрессы переходят в стадию истощения (в дистресс) и снижают сексуальность. При таких затяжных стрессах сексуальность будет страдать, а реакции мобилизации будут выходить за естественные физиологические пределы и могут становиться патологическими.

Сексуальность может ухудшаться, прежде всего, по гормональным механизмам. И помимо вышеуказанного дисбаланса половых и надпочечниковых гормонов, у мужчин будут повышаться женские половые гормоны. Они способствуют выносливости и выживаемости (женщины биологически сильный пол), но сексуальность у мужчин они снижают. За счёт этих же гормональных механизмов и сперматогенез у мужчин при тяжёлых стрессах может страдать. Длительное и стойкое повышение адреналина суживает сосуды, а эрекция - это сосудистая реакция и она будет ухудшаться. Повышения активности симпатической нервной системы уменьшает продолжительность сношения, т.к. первая (пусковая) фаза оргазма – это симпатическая фаза. Эти же механизмы, параллельно с сексуальными нарушениями, ведут к повышению тонуса простаты и к развитию психосоматического варианта простатита. Все эти механизмы проходят сначала функциональную (обратимую) стадию, а потом приобретают необратимый органический характер.

Сексуальность при затяжных психических стрессах снижается также и по эволюционным механизмам. Если ты не можешь выйти из стресса, значит, ты неприспособлен, неуспешен, и не надо свои плохие гены передавать потомству.

Таким образом, сексуальность при затяжных психологических стрессах страдает по различным механизмам.

Чтобы эффективно лечить эти широко распространённые нарушения половой функции, необходимы детальные обследования пациентов: гормональные, сосудистые и пр.

Но не только стресс влияет на сексуальность, но и сексуальность влияет на стресс. Если успешный выход из стресса означает переход в положительную эмоцию, то оргазм является очень чёткой положительной эмоцией. Мощный выброс гормонов удовольствия при оргазме снижает уровень адреналина и надпочечниковых гормонов, блокирует их эффекты. В этом смысле оргазм реализует не только своё сексуальное предназначение, но является универсальным антистрессовым средством. Люди этим нередко неосознанно пользуются. Например, расстроенный, погружённый в проблемы мужчина ночью ворочается, не может заснуть. Но, проведя половой акт, он расслабляется и засыпает. При этом он провёл половой акт не по сексуальным мотивам, а использовал секс как снотворное. Оргазм с его антистрессовыми свойствами снял стрессовое напряжение и дал возможность заснуть.

Данная проблема особенно актуальна для женщин, имеющих трудности с оргазмом. А таких женщин немало. Оргазм влияет как на саму сексуальность, так и на партнёрство, а также является профилактикой психосоматических заболеваний. Если оргазма нет, то сексуальное желание постепенно без подкрепления снижается. Хотеть можно только того, что приятно. Отношение к сексу постепенно становится сначала индифферентным, а далее и негативным. Если партнёр является источником чёткой положительной эмоции оргазма, то интерес к партнёру поддерживается, в отношениях присутствует склонность к прощению и принятию партнёра, снисходительность при конфликтах. А если оргазма нет, то интерес к партнёру угасает, и отношения ухудшаются, накапливается раздражение и недовольство партнёром. Оргазм является поощрением за успешное сексуальное поведение и выбор партнёра, и если оргазма нет, то возникает реакция неприятия секса и партнёра.

Профилактика психосоматических заболеваний касается вышеуказанных физиологических механизмов стресса. Если психологический стресс длится долго, то естественные реакции мобилизации становятся патологическими и дают начало психосоматическим заболеваниям. Постоянно высокий уровень надпочечниковых гормонов при непрекращающемся психологическом стрессе изъязвляет стенку желудка и возникают гастрит и язвенная болезнь желудка по психосоматическим механизмам. Постоянный гипертонус гладких мышц сосудов и внутренних органов порождает психосоматические варианты гипертонической болезни, запора, холецистита, нарушений женской половой сферы и пр.

Если сам стресс не устранить и не выйти из него победителем, то защитную компенсаторную роль могут на себя взять другие источники положительных эмоций. Стресс можно «заесть». Успешное пищевое поведение тоже поощряется гормонами удовольствия и положительными эмоциями, хотя не столь сильными и чёткими, как оргазм. Кроме того, переедание чревато избыточным весом. Стресс можно снижать химически (алкоголь, наркотики), но это тоже не желательно. В этом отношении антистрессовое действие оргазма явно предпочтительнее.

Соответственно, решая сексуальные проблемы женщин, можно улучшить их отношения с партнёром, улучшить качество их брака и жизни, снизить риск психосоматических заболеваний. К сожалению, так сложилось, что многие сексологи ориентируются на решение проблем мужской сексологии и не готовы решать проблемы женской сексуальности. Достаточно ознакомиться с рекламными предложениями на рынке сексологических услуг, и мы увидим, что женщинами явно пренебрегают. В отличие от возможности быстро улучшить проблемы эрекции у мужчин за счет уколов в половой член («эрекции сейчас») или препаратов, типа виагры, с женщинами требуется более кропотливая работа. По-опыту лечения женских сексуальных дисфункций, можно с уверенностью сказать, что нарушения оргазма поддаются успешной коррекции. Развитие оргазмической способности требует некоторого времени, но зато начинает оказывать положительные эффекты на сексуальность женщины и её партнёрство, оздоравливающе влиять на механизмы формирования психосоматических заболеваний.

Таким образом, взаимовлияния стресса и сексуальности разнообразны. Кроме того, на сексуальные нарушения органического или психосоматического характера человек реагирует как личность. Учитывая высокую социальную и психологическую значимость секса для личности, человек начинает тревожиться, контролировать свои половые реакции, фиксируется на своих половых нарушениях и невольно программирует себя на них. Т.е. формируются психогенный механизм сексуального нарушения, который может выйти на первое место по значимости или сохраниться как самостоятельное нарушение даже после устранения изначального органического или психосоматического расстройства.

Само лечение психосоматических вариантов сексуальных дисфункций при сирессах, учитывая их многофакторность, должно быть комплексным и воздействовать на все звенья психосоматического расстройства.

Органические, психогенные и психосоматические варианты сексуальных нарушений свойственны и мужчинам, и женщинам. Но проявления их в конкретных формах сексуальных расстройств различны у мужчин и женщин. У мужчин преобладают нарушения эрекции и преждевременная эякуляция (или их сочетание), а также снижение влечения. Другие нарушения у мужчин встречаются у мужчин реже. У женщин преобладает снижение влечения, проблемы с оргазмом (или их сочетание), болезненный половой акт. Другие проблемы (вагинизм, гиперсексуальность) встречаются реже.

Вообще, сексуальных проблем у женщин даже больше, чем у мужчин. Но они не так явно нарушают партнёрский секс, как мужские сексуальные дисфункции. Если у мужчины нет эрекции или крайне быстро наступает эякуляция, это не скроешь. А женщины имеют возможность пассивно (без желания, возбуждения и оргазма) участвовать в половом акте, благодаря чему поддерживается иллюзия благополучия. В результате они лишаются тех позитивных эффектов оргазма на сексуальность, партнёрство и здоровье, о которых говорилось выше. Для такого секса характерны сексуальные фрустрации (нереализованное возбуждение), которые, как и не завершённый стресс, ведут к риску развития психосоматических заболеваний. Собственно, сами фрустрации тоже являются стрессом со всеми его эффектами. Вместо того, чтобы сглаживать эффекты стресса оргазмом, отсутствие оргазма стресс только усугубляет. Не смотря на это, многие женщины склонны мириться со своей неудовлетворённостью и терпеть. Но за принцип «есть муж, есть семья и дети, а без полноценного секса можно прожить» приходится расплачиваться своим здоровьем в дальнейшем. Проблема обостряется уже когда начинают появляться невротические и психосоматические проблемы. В нашей стране решать свои сексуальные проблемы женщинам мешают так же ложная скромность и стеснительность, непонимание своей сексуальности, готовность терпеть и страдать, принося свои потребности в жертву партнёру. Кроме того, нередко встречается ситуация отсутствия информации и незнание, куда и к кому можно обратиться за помощью. Обращение к гинекологам позволяет выявить и отсеять гинекологические и инфекционные факторы, но принципиально не решает проблему психогенных и психосоматических сексуальных дисфункций у женщин.

А нередко обращение к неспециалистам оборачивается сомнительным советом сменить партнёра. Или советами типа: «Вам надо расслабиться». Но весь вопрос в том, как это сделать!

Только обращение к специалисту сексологу обеспечивает всестороннее обследование и системный анализ структуры сексуального нарушения с комплексным и эффективным лечением.

5. Как проводится психотерапевтическое лечение сексуальных расстройств Психотерапевтическое лечение сексуальных расстройств должно быть направлено на коррекцию их личностных реакций психотерапевтическое лечение сексуальных расстройств на имеющуюся сексуальную патологию, которая чаще всего гиперактуализируется больными в связи с возникновением у них комплекса неполноценности. Применение психотерапии в таких случаях должно носить характер не эпизодических мероприятий, а системы лечебных воздействий, началом которой уже является первичный осмотр больного. Как проводится психотерапевтическое лечение сексуальных расстройств Тщательное клиническое обследование больного следует проводить при условии непременного соблюдения правил деонтологии и медицинской этики. При этом врачу следует постоянно помнить о возможности ятрогенных воздействий, усугубляющих клинические проявления сексуальных расстройств и осложняющих прогноз заболевания. Система психотерапии должна носить характер непрерывной цепи лечебных воздействий на личность больного, которые на различных этапах лечения реализуются при помощи разнообразных форм, способов и методик психотерапии. Если при псевдоимпотенции и псевдофригидности в целом ряде случаев бывает достаточно провести одну или несколько разъяснительных инструктивных бесед, то при лечении реально существующиих сексуальных расстройств система психотерапевтических воздействий на личность больного, а через нее и на психосоматическую корреляцию оказывается необходимой. Особенно это касается больных с первично проявляющимися сексуальными расстройствами. Последовательность психотерапевтических мероприятий Принципом психотерапевтического лечения сексуальных расстройств является соблюдение этапности, последовательности в ее проведении, чтобы каждое лечебное занятие являлось логическим продолжением предыдущего и предпосылкой для последующего. Этим определяется не только ближайшая результативность, но и стойкость лечебного эффекта психотера-пиии. Решение задач, лежащих в основе каждого этапа психотерапии, требует учета и соответствия ее методов, форм и содержания терапевтической направленности других применяемых методов лечебного воздействия (медикаментозных средств, физиотерапии, режимных рекомендаций). Построение действенной психотерапии при сексуальных расстройствах предусматривает реализацию трех этапов. Первый этап – формирование здоровых психологических установок. Он предусматривает проведение цикла психотерапевтических бесед, направленных на ликвидацию у больных неправильных представлений о норме и патологии половой функции, пессимистических оценок своего заболевания и перспектив, а также соответствующих этому поведенческих тенденций. Проведение психотерапии предусматривает также реализацию лечебных воздействий общего характера. Этот этап включает активное обсуждение с пациентами: 1)анатомии половых органов, физиологии половой функции, психофизиологии и психологии сексуальной жизни человека. При обсуждении этой темы необходимо освещать вопросы о норме и физиологических колебаниях половой функции, а также о влиянии личностных особенностей людей на их половую жизнь; 2)причин половых расстройств и методов их предупреждения; 3)эффективности комплексного лечения половых расстройств и типов выхода из болезненных состояний; 4)гигиены и психогигиены половой жизни. Изложение и обсуждение указанных тем проводятся в одной или нескольких беседах, число которых определяет врач в зависимости от контингента и числа лиц, составляющих лечебную группу, а также от других конкретных условий. При этом необходимо помнить об обязательной психотерапевтической направленности изложения каждой из упомянутых тем и оптимистичности заключений и выводов. Беседы следует начинать после предварительного обследования пациентов, включенных в лечебную группу. Знание причин и условий развития у них половой слабости или фригидности и учет их личностных особенностей позволяют использовать просветительную врачебную беседу, так называемую психотерапию рикошетом. Второй этап психотерапевтического лечения сексуальных расстройств необходимо направлять на преодоление невротических реакций, которые представляют собой личностную реакцию больных на свою половую неполноценность. Указанные реакции по механизму истинных неврозов в результате расстройств функциональных взаимоотношений между корой головного мозга и подкорковой областью, а также в связи с нарушением отношений личности могут привести к вторичному срыву половой функции, замыкая таким образом порочный круг факторов, предопределивших развитие сексуальных расстройств. Следует учитывать характерологические, типологические особенности пациентов, социально-психологическую дезадаптацию супругов, показатели самовнушаемости и внушаемости словам других людей, а также вариант проявлений, степень выраженности и характер течения полового расстройства и вторичной невротической реакции. Заключительный этап психотерапии направлен непосредственно на восстановление и активизацию половой функции. При реализации этого этапа психотерапии надо иметь в виду, что нарушение половой функции при первичном расстройстве потенции и первичной фригидности обусловлено не только образованием ненормального условного рефлекса, нарушением нервной регуляции половой функции (при дисрегуляторной форме) или слабостью морфофункциональных структур, составляющих основу полового инстинкта (при конституционально-генетической форме), но и угасанием условных половых рефлексов в силу нарушения физиологического ритма половой активности больных. Последний фактор, являющийся основой абстинентной формы, участвует в патогенезе всех клинических форм как первичных, так и вторичных сексуальных расстройств. Все указанные выше факторы способствуют укреплению возникающего у больных убеждения в своей половой неполноценности, что впоследствии может привести к различным нарушениям со стороны психики. Проведение заключительного этапа психотерапии предусматривает сугубо индивидуализированный подбор лечебных методик из арсенала известных методов психотерапии и их дифференцированное применение в форме индивидуальных и коллективно-групповых занятий. Комплексность психотерапии Комплексность предусматривает, с одной стороны, применение комплекса психотерапевтических мероприятий с различными программами и сочетаниями методик на разных этапах психотерапии, а с другой – проведение комбинированного лечения, включающего наиболее рациональное сочетание психотерапии с медикаментозными средствами, различными методами физиотерапии, так называемыми вспомогательными средствами и режимными рекомендациями. Следует также учесть, что при построении курса психотерапии наиболее эффективным оказывается комбинированное применение различных методов психотерапии в сонном и бодрствующем состоянии. Разработка индивидуальных планов, схем комплексного лечения основывается на данных тщательного общего и сексологического обследования больных и предусматривает лечение не только полового расстройства, но и всех других патологических изменений в организме, которые могут играть роль патологических факторов, влияющих на клинику и течение нарушений сексуальной функции у мужчин и женщин. Разделяющий (дифференцирующий) характер структуры психотерапии Дифференцированный характер является одним из непременных принципов лечения больных с сексуальными расстройствами в зависимости от: 1)формы полового расстройства; 2)особенностей проявлений; 3)уровня социально-психологической адаптации супругов в семье; 4)характера вторичных реакций, которые в значительной мере обусловлены типологическими особенностями пациентов, их возрастом, особенностями супружеских взаимоотношений в связи с расстройством половой функции у одного из них, а также неправильной осведомленностью мужчины и женщины о норме и патологии половой жизни. При назначении психотерапии лицам, страдающим различными формами сексуальных расстройств, необходимо определить ее конкретные задачи и содержание, а также целесообразные формы ее проведения и наиболее адекватную методику реализации. В комплексе психотерапевтических мероприятий весьма важная роль принадлежит методам лечебного самовоздействия и, в частности, аутогенной тренировке. Ее включение в комплекс активных лечебных мероприятий осуществляется после создания с помощью рациональной и других методов психотерапии физиологических и психологических предпосылок для самовоздействия с целью психологического влияния на половую функцию. Правильное проведение аутогенной тренировки при лечении больных с сексуальными расстройствами предусматривает осуществление столь необходимых в этих случаях акций самомобилизации, самоорганизации и саморегуляции. При этом следует учесть, что аутогенная тренировка дифференцирована в зависимости от форм сексуальных нарушений, а также от характера типологических особенностей пациентов и типа вторичных невротических реакций. Длительность психотерапии Для курса психотерапевтического лечения, успешного и последовательного проведения этапов психотерапевтических воздействий, направленных на перестройку психологических установок больных, а также для создания и закрепления новых продолжительных условно-рефлекторных связей важна продолжительность лечения. Конкретная длительность курса психотерапии в каждом отдельном случае определяется особенностями формы, симптоматики и течения полового расстройства, а также всеми факторами, влияющими на половую функцию и характер реагирования личности больного на возникшее заболевание. Практический клинический опыт показывает, что для достижения выраженного и стойкого лечебного эффекта наибольшая продолжительность курса психотерапии требуется лицам с мнительностью, склонным к невротическим фиксациям, а также лицам пожилого возраста в силу свойственной им инертности нервных процессов и меньшей подвижности их динамического стереотипа. Это касается больных как с первично проявляющимися сексуальными расстройствами, так и с вторичными нарушениями половой функции. Поддерживающая (подкрепляющая) психотерапия При закреплении достигнутого лечебного эффекта на протяжении длительного времени (от нескольких месяцев до года и даже более) необходимо использовать подкрепляющую психотерапию. Поддерживающая психотерапия – это короткие лечебные курсы или единичные психотерапевтические занятия. Продолжительность и интенсивность поддерживающей психотерапии определяются степенью эффективности основного курса лечения, личностными особенностями пациентов и уровнем социально-психологической адаптации супругов. При проведении поддерживающей психотерапии рекомендуется использовать те же конкретные методики психотерапевтических воздействий, которые применялись при реализации основного курса лечения и оказывали наиболее эффективное терапевтическое воздействие. Частота проведения поддерживающих психотерапевтических мероприятий зависит от личностных особенностей пациентов, их общего состояния и особенностей межличностных отношений в семье. Психотерапевтическая преемственность При лечении больных с сексуальными расстройствами необходимо соблюдение преемственности в их лечении. Сексопатолог должен быть информирован в плане условий развития, функциональной диагностики и оценки сексуальной патологии, психологических установок и тенденций больного, данных объективного анамнеза, а также характера проведенного ранее лечения и его эффективности. Указанную информацию получают путем проведения официального запроса в соответствующие лечебные учреждения и получения развернутых выписок из истории болезни лиц, нуждающихся в дальнейшей сексологической лечебной помощи. Построение соответствующей психотерапии на последнем этапе лечения должно быть основано на опыте предыдущих этапов, являться их логическим продолжением и дальнейшим ее творческим развитием.

6. Гомосексуальность (от др.-греч. ὁμός — тот же, одинаковый и лат. sexus — пол), также в более узком значении — гомосексуализм — предпочтение представителей своего пола (или гендера) в качестве объекта любовных отношений, эротического влечения и/или сексуального партнёра.

Гомосексуальность в широком смысле — это один из видов сексуальности человека, складывающийся из гомосексуальной ориентации (сексуального влечения к лицам своего пола), гомосексуальной идентичности (осознания себя как лица гомосексуальной ориентации) и гомосексуального поведения (сексуальной практики с лицами своего пола).

В узком смысле слова гомосексуальность — это одна из трёх типичных сексуальных ориентаций^[1][2][3], определяемая как эмоциональное, романтическое (платоническое), эротическое (чувственное) либо сексуальное влечение только и исключительно к лицам своего пола. Двумя другими ориентациями являются гетеросексуальная и бисексуальная. Гомосексуальность бывает мужской и женской (последняя часто называется лесбиянством).

Как правило, в странах Запада люди гомосексуальной ориентации по закону имеют равные права с представителями гетеросексуальной ориентации: во многих странах Западной Европы, а также некоторых странах Америки и Африки однополые пары могут заключать так называемые гражданские партнёрства или браки. В то же время нередка и дискриминация людей гомосексуальной ориентации — явление, уходящее корнями в историю. Существует значительное число государств, в которых ненасильственные гомосексуальные связи являются уголовно наказуемым деянием.

Говоря о гомосексуализме, очень важно понимать, что большинство западных врачей уже давно отказалось воспринимать его как болезнь. Теперь его чаще всего называют «нетипичным сексуальным поведением». Говоря о статистике, важно сказать, что по разным оценкам, от трёх процентов до тридцати людей на Земле, так или иначе, подвержены однополому влечению. Причём, говоря о симптомах гомосексуального контакта, мы имеем в виду и лесбиянскую любовь, и контакты зрелых мужчин с подростками, а также зрелых женщин с юными девушками.