52. Пресенильные психозы: инволюционная меланхолия, инволюционный параноид.

Функциональные психозы позднего возраста (инволюционные психозы, пресенильные психозы) — это группа психозов, манифестирующих в инволюционном возрасте (45—60 лет), которые не_приводят к развитию выраженного слабоумия.

В зависимости от преобладающих психопатологических расстройств различают аффективные (инволюционная депрессия, илв меланхолия) и бредовые формы (инволюционная паранойя, инволюционный параноид) инволюционных психозов.

Инволюционная меланхолия (депрессия). Большинство психиатров относят к инволюционной меланхолии затяжные тревожные депрессии, впервые развивающиеся в позднем возрасте. Однократный (монофазиый) характер заболевания большинство авторов считают существенным диагностическим критерием. В анамнезе больных обычно нет предшествующих началу психоза клинически выраженных аффективных фаз; однако в доманифестном периоде нередко обнаруживаются легкие аутохтонные или (чаще всего) реактивно спровоцированные периоды сниженного настроения. В преморбидном личностном складе большинства больных преобладают черты ригидности и тревожной мнительности, нередко сочетающиеся с реактивной лабильностью, интравертированностью и склонностью к образованию узких сверхценных идей Женщины заболевают значительно чаще мужчин. Возраст начала заболевания колеблется в очень широких границах. Если к инволюционным депрессиям, наряду с «классическими формами», дебютирующими в 45—55 лет, относить и случаи с более поздним началом («поздние варианты»), то манифестацию заболевания следует признать возможной в возрасте от 45 до 80 лет.

Возникновению психоза в 70—90% случаев предшествуют дополнительные вредности, среди которых, по мнению большинства исследователей, преобладают различные психотравмирующие и ситуационные факторы, а также нетяжелые, но затяжные и снижающие сопротивляемость организма соматические заболевания [Жислин С. Г., 1960, 1965].

Инициальный период, продолжающийся от нескольких недель до года, определяется атипичной депрессией с вялостью, дисфорией к ипохондрическими расстройствами. Постепенно нарастает тревога, появляются тревожные опасения, напряженное ожидание всевозможных несчастий. В дальнейшем развивается выраженная тревожная депрессия с ажитацией и идеомоторным возбуждением. Нередко, однако, манифестный психоз с такой же клинической картиной начинается остро. При дебюте в старческом возрасте тревожно-депрессивный аффект обычно сочетается с раздражительностью, угрюмостью и даже злобностью. В дальнейшем быстро присоединяются различные формы депрессивного бреда (идеи самообвинения, виновности, обвинения, осуждения, гибели, разорения и ипохондрические). На высоте развития психоза наблюдается клиническая картина тревожно-ажитированной или тревожно-бредовой депрессии со страхом, двигательной ажитацией, тревожными вербигерациями в речи больных и симптомом нарушения адаптации, т. е. резким усилением тревожной ажитации при любых переменах обстановки. На высоте психоза происходит усложнение бредовых расстройств, развиваются нигилистические и депрессивные варианты бреда Котара (идеи всеобщей гибели, предстоящей катастрофы, депрессивные идеи громадности и отрицания, ипохондрически-нигилистические идеи). Проявления синдрома Котара более выражены при позднем начале заболевания. Из сенсорных расстройств чаще всего встречаются вербальные иллюзии, нередко достигающие иллюзорного галлюциноза. По содержанию они всегда соответствуют аффекту и тематике бредовых идей. После сформирования синдрома тревожно-бредовой депрессии («сложного» депрессивного синдрома) наступает обычно относительная стабилизация клинической картины, которая становится все более однообразной и обнаруживает тенденцию кстереотипности и «застыванию» отдельных ее проявлений — аффективных, бредовых и двигательных расстройств. Больные все время повторяют одни и те же жалобы, опасения, просьбы, проделывают одни и те же движения, выражающие страх и тревогу (заламывают руки, проявляют тревожную суетливость, в некоторых случаях бессмысленно всему сопротив­ляются и т. п.).

В разные сроки после стабилизации состояния начинается посте­пенная редукция психических расстройств, уменьшается интенсивность аффективных нарушений, в частности, ослабевают тревога и страх и на первый план, особенно в старческом возрасте, выступают подавленность, безразличие, апатия и отвращение к жизни. Явления двигательной ажитации становятся менее аффективно насыщенными, все более стереотипными. Возможны иризнаки «регресса поведе­ния» (неряшливость, прожорливость и др.).

Полное выздоровление даже при современном психофармакологическом лечении наблюдается при таких сложных и затяжных депрессивно-бредовых психозах исключительно редко. Обычно наступает своеобразное состояние психической слабости с постоянным угнетенным настроением, уменьшением эмоциональной отзывчивости, снижением психической активности и уровня психической деятельности.

Инволюционные бредовые психозы (инволюционный параноид,. поздние параноиды, инволюционная паранойя). Границы причисляемых к этой группе психозов также до сих пор четко не очерчены.

Одни авторы ограничивают группу бредовых инволюционных психозов формами, соответствующими пресенильному бреду ущерба Кре-делина или параноидам «малого размаха», другие относят к ней также галлюцинаторно-параноидные и чисто галлюцинаторные формы (различные галлюцинозы). Речь идет, таким образом, о сборной группе психозов позднего возраста, единство которой пока остается не доказанным.

Среди больных с инволюционными параноидами явно преобладают женщины [Шахматов Н. Ф., 1968, 1969; Тарнавский 10. В., 1970]. Па мнению ряда авторов [Шахматов Н. Ф., 1968], заболевание развивается чаще у лиц с невысоким интеллектом и узким кругозором. Среди больных встречаются, однако, и активные, стеничные личности с чертами паранойяльности и ригидности в преморбиде.

В центре клинической картины находится так называемый маломасштабный бред преследования («вредительства», притеснения), отравления и ущерба. Бредовой синдром обладает выраженными общевозрастными особенностями. Бред направлен преимущественно на лиц из окружения больного (чаще всего против соседей или членов семьи) и, как правило, бывает интерпретативным, (паранойяльным), основываясь на бредовом толковании множества мелких событий и фактов. Бредовые расстройства развиваются медленно и постепенно, на фоне нарастающей общей или избирательной подозрительности. Подозрения в плохом отношении, в желании нанести ущерб, вредить или притеснять в правах и жизненном пространстве постепенно переходят у больных в непоколебимую бредовую убежденность. Как правило, бред систематизируется, хотя бредовая система остается простой и конкретной; нередко в результате бредовой интерпретации фактов прошлого бред становится ретроспективным. Больные убеждены в том, что преследователи проника­ют в их комнату, подменяют, прячут пли воруют вещи, но делают это обычно не для обогащения, а с целью издевательства, для того, чтобы «выжить» больных, сделать их больными, ускорить их смерть и т. п. Довольно часто присоединяется бред отравления, в структуре которого основную роль играет интерпретация тех или других соматических расстройств. В некоторых случаях бред отравления сопровождается чувственными обманами (обонятельными, вкусовыми иллюзиями или даже галлюцинациями). Часто встречается бредовая убежденность в отравлении газом, который, по мнению больных, преследователи пускают в комнату через щели, дверь и т. п. Эта убежденность обычно основана на толковании различных соматических ощущений или обонятельных обманов. Наиболее частым «мотивом» преследований и издевательств, которым якобы подвергаются больные, является, по их мнению, стремление преследователей лишить их жилплощади, комнаты. Речь идет, таким образом, о бреде мелкого преследования, с целью нанесения больному конкретного ущерба, т. е о бреде преследования с ущербной мотивировкой.

Одновременно с маломасштабным бредом преследования развиваются разоблачительные идеи, направленные против преследователей,, достигающие нередко также степени бреда (соседи— «темные люди» преступники, спекулянты; члены семьи больного ведут распутный образ жизни и т. п.). В то же время больные убеждены, что их оговаривают, распространяют о них порочащие слухи и т. п. По мере развития болезни поведение больных становится все более бредовым, причем преобладают то меры пассивной защиты (установка дополнительных замков, хранение продуктов в комнате, сон при открытом окне для защиты от «газа», переселение и т. п.), то активная, часто сутяжная борьба, сопровождающаяся обращением в милицию и другие органы с жалобами и заявлениями. Возможны слуховые обманы, главным образом иллюзорные, но в отдельных случаях и галлюцинаторные. Как правило, преобладает оптимистический фон настроения, но временами отмечаются тревога и подавленность. При перемене обстановки (обмен квартиры или госпитализация) бредовая продукция, как правило, прекращается, но коррекция бреда не наступает. Вне сферы бреда больные обычно сохраняют социальные связи, обслуживают себя, полностью ориентируются в бытовых вопросах. Для больных характерна обстоятельность, особенно заметная при изложении бредовых переживаний. Отличительной особенностью так называемых поздних параноидов является отсутствие даже при длительном течении болезни выраженных психоорганических изменений и тенденции к усложнению бредовых расстройств; выраженные галлюцинозы, бред воздействия и психические автоматизмы при этих бредовых психозах позднего возраста не развиваются, изменения личности ограничиваются подозрительностью и конфликтностью. Течение «бредовых психозов бывает хроническим или волнообразным.