Групповая психотерапия

Несмотря на то, что мы в различных разделах уже затрагивали элементы и упражнения групповой терапии, она настолько попу­лярна, что заслуживает подробного самостоятельного рассмотре­ния. Поэтому приносим извинения за некоторые повторы. К тому же читателям полезно ознакомиться с различными определениями и подходами к групповой психотерапии наиболее известных тео­ретиков и практиков.

Групповая психотерапия в настоящее время очень популярна и имеет множество определений.

Важно отличать групповую психотерапиюкак форму проведе­ния учебных и психокоррекционных занятий во многих других направлениях психотерапии (поведенческая терапия, психодрама, гештальт, психосинтез и др.) от групповой психотерапии как са­мостоятельного психотерапевтического направления, в котором могут применяться элементы других видов психотерапии, но ко­торое принципиально отличается тем, что в нем основная работа и ответственность за нее переносится с психотерапевта на саму группу и отдельных ее членов.

Эти идеи групповой психотерапии особенно близки подходам гуманистической психологии и психотерапии, хотя начало этих подходов можно увидеть и в идеях Адлера.

Впервые термин «групповая психотерапия» употребил Якоб Моренов 1932 г., обозначив этим просто психотерапию, проводи­мую не индивидуально, а в группах. В дальнейшем многие пред­ставители как медицинской, так и не медицинской психотерапии давали свои определения этой форме и методу.

При этом каждый акцентировал внимание на какой-то одной важной стороне этого метода. С.Крахотвил (1978) указывал на то, что при проведении групповой терапии хорошо используется процесс групповой динамики отношений и взаимодействия как по вертикали (клиентов и психотерапевта), так и по горизонтали (клиентов между собой). Хотя надо сказать, что понятия «вертикаль» и «горизонталь» здесь применяются не как в менедж­менте (начальник - подчиненные), так как большинство подходов к групповой терапии подразумевает создание атмосферы взаимо­отношений клиентов с психотерапевтом, которую еще Адлер на­зывал равным партнерством.

Большинство авторов (Н.К.Липгардс сотр., 1978,С.Ледар, 1990 и многие другие) отмечают как главную заслугу этого метода именно создание атмосферы совместной активности и творческо­го единства как клиентов с психотерапевтом, так и клиентов друг с другом.

Иногда можно встретить употребление терминов групповая психотерапияиколлективная психотерапия. Такие известные спе­циалисты, как Либих (1974), Вельвовский (1986) и другие, считают эти термины идентичными. Однако есть и другие мнения.

Некоторые авторы считают, что понятие коллективная психо­терапияподчеркивает лишь коллективную форму занятия, содер­жание которого не обязательно исповедует принципы усиливаю­щего (самоисцеляющего) эффекта использования внутренних ре­зервов группы - «динамики группового процесса» (К.Роджерс), тогда как групповая терапия именно и строится на этом эффекте.

В.Т.Кондрашенко, В.И.Донской (1997) и многие другие ав­торы считают, что коллективная терапияскорее относится к массовой терапии, которая по многим параметрам далеко не идентична групповой, главным образом именно по недостаточ­ной активизации и использованию внутригрупповых резервов самопомощи.

Однако еще В.М.Бехтерев считал, что «коллективом не может быть названо случайное скопление лиц в данный период времени в определенном месте». По его мнению, это должна быть группа людей, объединенных какой-то общей целью, настроением, зада­чей и т.п. Хотя это определение вполне может быть отнесено практически к любой психотерапевтической группе.

К этим спорам следует еще добавить и то обстоятельство, что в нашей политизированной педагогической и психологической лите­ратуре на протяжении десятилетий коллектив трактовался как группа высшего типа, объединенная ценностно-ориентационным единством и общественно значимой целью. Думается, что такое определение, идущее от трудов А.С.Макаренко и развитое в совет­ской психологии под руководством А.В.Петровского и др., имеет право на существование и в современной научной литературе.

Однако сегодня, раз мы вышли в открытое общество, то для лучшего взаимопонимания с коллегами очень важно точно знать те различия, которые мы вкладываем в толкование одних и тех же терминов. Мы понимаем коллективкак наиболее высокооргани­зованную, единую, активную, положительно социально ориенти­рованную группу, а в западной психологии словомколлективчас­то называется собрание людей, которым необходимо определенное объединение и включение процессовгрупповой динамики, что­бы быть охарактеризованным какгруппа.

Некоторые оппоненты приводят неопровержимые факты уси­ления терапевтического воздействия (главным образом, дирек­тивной терапии, самовнушения, внушения, гипноза) даже среди стихийно собранных или незнакомых (и не стремящихся к этому) лю­дей. Действительно, у В.М.Бехтерева и других можно найти мно­го примеровпсихическогозараженияпри массовом гипнозе или в таких явлениях, какпаникаи дажемассовые эпидемии психических заболеваний. Однако, несмотря на внешнюю общность повышения эффективности взаимовоздействия, умассовой, коллективной и групповой терапииесть и принципиальная разница.

При массовом, коллективном внушении, или психическом за­ражении, этот процесс происходит стихийно, нередко выходит из-под контроля и приносит не исцеляющие, а, напротив, усугуб­ляющие последствия. (Это отнюдь не исключает возможности грамотного применения коллективного гипноза и других видов терапевтического внушения.)

Это то, что касается западного употребления (впрочем, весьма редкого) понятия коллективная терапия. Однако, как уже говори­лось, за годы советской власти мы привыкли к противоположно­му толкованию терминаколлектив, подразумевая под ним как раз не просто группу, а ее высшую форму с точки зрения единства со­циально значимых ценностей и путей ее достижения.

Разумеется, в этом понимании коллектив приобретает многие черты, отличающие его от обычной психокоррекционной группы, и может оказывать весьма своеобразное (причем не только усили­вающее, но и сдерживающее индивидуальное развитие личности) воздействие.

В этом социальном смысле употребляемые до сих пор некото­рыми нашими специалистами понятия коллектив и коллективная терапия имеют определенные достижения, оригинальные теоре­тические и практические подходы, которые могут претендовать даже на самостоятельное направление. Однако мы считаем, что их следует рассматривать отдельно, так как они не вписываются в традиционное понимание групповой терапии.

Что касается групповой терапии (в строгом научном толкова­нии этого термина), то здесь процесс организован (хотя и не имеет жесткой регламентации) и направлен на совместное решение со­вершенно конкретных психологических проблем или их доступ­ных этапов, о которых мы поговорим подробнее.

Групповая психотерапия - это не стихийный, а достаточно от­лаженный (хотя не жесткосконструированный) процесс, имеющий много различных видов и форм осуществления и применения в различных комбинациях почти со всеми классическими направле­ниями современной психотерапии.

Как и у каждого психотерапевтического направления, в группо­вой терапии имеется набор уже устоявшихся понятий и терминов.

Начнем с такого понятия, как психокоррекционная группа.

Психокоррекционной группой называется малая (до 20 чело­век) терапевтическая группа, состоящая из людей, добровольно объединившихся для совместного изучения и решения общих психологических проблем как личного, так и межличностного характера.

Группа работает главным образом по принципу «здесь и те­перь», то есть перенося все свои переживания и попытки их изуче­ния и решения из прошлого в настоящее.

Наиболее популярны два типа психокоррекционных групп:

- группы тренинга умений;

- encounter-группы (группы встреч - столкновений).

Группы тренинга уменийобычно центрированы на психотера­певте, то есть его руководство ощущается достаточно четко.

Encounter-группы(см. выше) переносят основную работу и от­ветственность на самих себя, то есть на всех участников группы.

Считается, что первым эффект положительного влияния груп­пы на процесс оздоровления больных заметил американский врач Дж.Пратт при лечении больных туберкулезом. В процесс лечения он включал разъяснительные беседы о гигиенических правилах поведения, во время которых старался укрепить у больных веру в окончательное выздоровление. Сначала он вел эти беседы инди­видуально, а затем с целью экономии времени стал проводить их с группой больных.

Через некоторое время такие беседы стали спонтанно допол­няться беседами больных друг с другом, атмосферой взаимопод­держки. Такая форма общения понравилась самим больным и на­чала оказывать значительное психотерапевтическое воздействие, хотя это еще нельзя было назвать групповой психотерапией в со­временном смысле этого понятия.

Надо сказать, что эффект усиленного взаимовоздействия лю­дей друг на друга в группах и массах отмечали многие социологи, психологи, психотерапевты и психиатры (Лебон, Фрейд, Бехтерев, Московичи и другие), однако это больше касалось стихийного воз­действия (заражения) или усиления директивного (прямого) внуше­ния (включая гипноз). Что касается применения психотерапевтиче­ского эффекта взаимодействия членов группы в недирективной психотерапии, то можно сказать, что его первыми стали использо­вать ученики З.Фрейда - А.Адлер, Л.Уэндер и др. Причем сам Фрейд весьма критически относился к возможности проведения психоанализа в группе, считая, что влияние и даже само присутст­вие группы могут исказить продуцируемую клиентом информацию.

Однако в настоящее время многие психоаналитики применяют групповой метод не только с целью экономии времени, но и счи­тая его более эффективным (при правильном подборе группы).

И все же автором групповой психотерапии как направления и метода принято считать Якоба Морено, издавшего в 1931 г. жур­нал, который так и назывался «Групповая психотерапия».

В дальнейшем одним из наиболее видных представителей групповой психотерапии стал Карл Роджерс, внесший в нее много нового. Главной его заслугой считается разработка терапии гу­манистического, или антиавторитарного, направления, то есть терапии, центрированной на клиенте. Он же ввел уже упоминав­шееся понятие encounter-групп.

К.Роджерс в свою очередь отмечает значительный вклад Курта Левина (и в первую очередь его теории поля) в развитие теории и групповой психотерапии. Ведь именно Курт Левин задолго до возникновения этого метода групповой психотерапии утверждал, что индивидуумов легче изменять в группе, чем по отдельности. Основные идеи и методы К.Роджерса изложены в книге Л.А.Петровской «Теоретические и методические проблемы соци­ально-психологического тренинга» (М., 1982), где автор приводит и собственные интересные взгляды на данное направление.

Хорошим пособием для применения групповой психотерапии в медицинской практике стала книга С. Кратохвила «Групповая психотерапия неврозов» (1978), многие положения которой могут быть успешно адаптированы к немедицинской психотерапии.

Значительный интерес в этом направлении представляет труд Б.Д.Карвасарского и С.Ледера «Групповая психотерапия» (1990), а также труды С.С.Либиха, А.Л.Гройсмана, Н.В.Иванова, А.И.Захарова и другие работы.

Чаще всего употребляется следующая классификация психо-коррекционных групп:

- группы для решения проблем;

-группы обучения межличностным взаимоотношениям (обычно это группы деловых людей, политиков, разного рода руководителей);

- группы роста (самосовершенствование);

- терапевтические группы.

Наиболее четко резюмировал основные характеристики психокоррекционных групп Лэкин. В своей работе, опубликованной в 1972 году, он перечисляет следующие особенности атмосферы, в которой проходит процесс групповой психотерапии:

- облегчение выражения эмоций;

- возникновение ощущения принадлежности;

- обязанность самораскрытия;

- апробирование новых навыков поведения;

- санкционированная группой свобода межличностного обще­ния (межличностные сравнения);

- разделение с формальным лидером ответственности за руко­водство группой.

В настоящее время многие практики групповой психотерапии пользуются хорошо систематизированным пособием К. Рудестама «Групповая психотерапия» (1990).

Кроме уже отмеченного усиливающего психологического влия­ния на личность, группа позволяет моделировать (разыгрывать) различные социальные ситуации, с которыми клиент хотел бы научиться справляться. А так как в группу обычно подбираются люди с аналогичными проблемами или особенностями (кроме ге­терогенных групп), то здесь налицо общая заинтересованность: помогая другому, помочь и себе самому. То есть все члены груп­пы являются не просто зрителями, а лично заинтересованными участниками.

Мы уже описывали многие аспекты формирования и деятель­ности психокоррекционных групп в разделе «Бихевиористская (поведенческая) терапия». Поэтому напомним лишь основные моменты.

Итак, группы разделаются по типам: группы формирования уме­ний и encounter-группы. Группы различаются такжепо формеи со­держанию предстоящей терапевтической деятельности. И, нако­нец, группы могут объединяться для решения какой-либо узкой, но важной для каждого члена этой группы задачи или проблемы: боязнь экзамена, публичного выступления, необоснованная бо­язнь конкретного человека.

Следует помнить, что групповая терапия благоприятна не для всех людей и не для всех случаев. Вот здесь и требуется опыт пси­хотерапевта, чтобы определить показания или, напротив, проти­вопоказания к применению групповой психотерапии.

Надо сказать, что групповая терапия имеет достаточно широ­кий спектр применения. Однако стиль и методы работы в таких группах могут существенно варьироваться в зависимости от раз­личия задач и проблем.

Считается, что для преодоления обычных жизненных трудно­стей во многих случаях достаточно пользоваться так называемой разговорной терапией, давая возможность клиенту в полной мере удовлетворить свою способность поделиться своими проблемами с понимающими собеседниками, быть принятым и с сочувствием и вниманием выслушанным ими.

Несмотря на вполне заслуженную репутацию самостоятельно­го психотерапевтического направления, групповая терапия ус­пешно дружит с другими терапевтическими направлениями и ме­тодами. Так, например, при нарушениях характерологического типа большинство специалистов применяют методы гештальттерапии. а также психодрамы. Бихевиористская психотерапия хо­рошо применяется в группах тренинга умений и при психокор­рекции определенных фобий (навязчивых страхов). Недиректив­ная групповая психотерапия часто используется при профилакти­ке и лечении алкоголизма и других зависимостей и т.д.

Не рекомендуется принимать в терапевтические группы лиц, страдающих различного рода психозами и отличающихся низким интеллектом. Лица со сниженным интеллектом плохо вписывают­ся в обсуждение проблем, постоянно уточняют те детали, которые другим ясны.

Они заставляют других членов группы отвлекаться на разъяс­нение им очевидных для других вещей, то есть мешают образова­нию группы единомышленников.

Лица, страдающие психозами, склонны периодически вносить диссонанс в групповую атмосферу, которая должна быть как можно более защищенной и комфортной для каждого члена груп­пы, позволяя ему преодолеть страхи и смущения и вступить в нормальное общение.

Следует хорошенько подумать, прежде чем включать в группы людей с тяжелыми психопатическими отклонениями (особенно эпилептоидов), а также лиц с выраженными физическими недос­татками, - не будут ли они сильно мешать формированию единст­ва и однородности группы, отвлекая на себя внимание (пусть даже самое сочувственное) от основного направления работы над объ­единившей всех проблемой.

Терапевтические группы могут весьма существенно различать­ся по количеству участников: от 3-5 до 20 человек. Некоторые терапевты работают даже с группами до 30 человек, однако такое количество участников, так же как и слишком малое (3 человека), должно быть оправдано задачей работы и составом группы, ина­че неизбежны определенные сложности.

В слишком маленьких группах значительно снижается эффект одной из главных идей групповой терапии - межперсональной поддержки. А в слишком больших группах нередко наблюдается тенденция спонтанного внутреннего распада одной большой группы на несколько маленьких, что в значительной мере выклю­чает их участников из целенаправленной работы всей группы.

Большинство сходятся на том, что оптимальное число участников психокоррекционной группы должно колебаться от 8 до 12 человек.

По каким признакам следует подбирать группу?

Обычно группы комплектуются по одному или нескольким из следующих признаков:

1. Проблемные признаки (общие психологические проблемы и неврозы).

2. Личностные признаки (общие особенности интересов, уров­ня интеллекта, типа характера).

3. Демографические признаки (национально-этическая общ­ность, возраст, пол).

Некоторые авторы (Беннис, Шеппард) считают, что полезно комплектовать так называемые гетерогенные(то есть разнород­ные по составу) группы, так как они ближе к реальной модели общества, для успешного функционирования в котором мы и го­товим наших клиентов. В таких группах чаще возникают естест­венные разногласия и даже конфликты, что, с одной стороны, мо­делирует реальные ситуации в обществе, но, с другой стороны, затягивает налаживание процесса взаимопонимания и создания атмосферы личностной защищенности и комфортности.

Здесь и возникает принципиальный спор: то ли создавать в группах психологический климат более благоприятный, «тепличный», чем реальные условия, то ли работать в более ти­пичных для нормального общества условиях, но в ущерб ком­фортности и чувству защищенности членов группы.

Каждый из подходов имеет свои плюсы и свои минусы.

В гетерогенные (различные по составу) группы иногда специ­ально (но, разумеется, при внимательном контроле терапевта) включают конфликтных, раздражительных людей для проверки устойчивости отрабатываемых моделей поведения и способности к контролю как своих эмоций, так и эмоций членов группы, вос­принимающих их. К сожалению, такие группы не всегда способ­ствуют раскрытию людей, принятию других и себя. Нередко они распадаются уже на первых этапах, несмотря на опыт психотера­певта и его периодические разъяснительные беседы в пользу групп именно такого типа.

Гомогенные(однородно подобранные) группы быстрее создают благоприятную атмосферу и начинают совместно решать общие психологические проблемы. Однако, как показывает многолетняя практика, очень часто успешные модели общения, уверенности в себе, публичного выступления и т.п. в таких группах так и оста­ются лабораторными моделями, и клиенты плохо переносят отра­ботанные приемы в реальную жизнь.

Но здесь, на мой взгляд, часто упускается еще один важный фактор гомогенных групп - они становятся терапевтичными са­мой своей атмосферой, в которой люди находят так нехватающее им в жизни общение и понимание. Недаром многие подобные группы существуют (в первую очередь в США, да и в других странах) годами и превратились в необходимые для этих людей (как правило, одиноких или непонимаемых близкими) чуть ли не во вторые семьи.

При этом первая задача - избавится от какой-то привычки или состояния - уже давно отошла на второй план, главным стал сам процесс общения.

Перед началом занятий психотерапевт проводит с участниками только что сформированной группы установочную беседу. В за­висимости от типа групп он излагает основные условия и правила групповой работы.

Основными правилами (требованиями к участникам) практи­чески для всех типов психокоррекционных групп являются:

- искренность и открытость в общении участников;

- преобладание эмоциональной спонтанности (первичного есте­ственного реагирования) над рациональностью (размышлениями);

- принцип «здесь и теперь».

Обычно занятия групповой терапией проводятся 3-4 раза в неделю. Каждый сеанс длится по 1-1,5 часа. Однако это лишь ориентиры, которые могут в определенной мере меняться психо­терапевтом в зависимости от условий и задач работы.