4. Диссоциации

В качестве другой частой ситуации, вызывающей проблемы, следует назвать диссоциации, тяжёлые примитивные расщепления, которые к сожалению иногда недооцениваются или даже одобряются психотерапевтами. Диссоциативные тенденции можно нередко встретить у пограничных пациентов. Они могут являться следствием сексуального развращения, хотя возможно появление диссоциаций и в качестве самостоятельных феноменов.

Одна моя пациентка неожиданно стала диссоциировать прямо на сеансе. Пациентка смотрела на потолок с небольшим страхом и восхищением. Она не говорила со мной. И только через 5-15 минут я стал обнаруживать проявления её обычной разумной Самости. При попытке обратить внимание пациентки на появившееся у неё диссоциативное состояние, она стала утверждать, что ничего подобного не заметила, возможно, я попутал её с другой и стала по-дружески смеяться надо мной. Было совершенно ясно, что между прежним диссоциативным состоянием и нормальным самочувствием пациентки существовало абсолютное расщепление. На любую мою попытку обратить внимание на диссоциативное состояние пациентка тотчас отвечала мощной яростью и недоверием. А это значит, что пациентка с огромным недоверием реагировала на любую мою попытку сблизить её с пережитым ею диссоциативным состоянием.

Для этих пациентов будет типичным то, что они пытаются не замечать подобные диссоциативные состояния, используя для этого расщепление. Любая попытка устранить расщепление и истолковать причины сохранения расщепления приводят в переносе к параноидной установке пациента, и тогда психотерапевт тотчас становится палачом, а пациент – жертвой, то есть, попытка навести мосты над расщеплением приводит к реактивации примитивных диадных отношений, которые я уже описывал.

Стратегии лечения и особое значение анализа переноса и контрпереноса в работе с пациентами, пережившими тяжёлые травмы, и с пациентами, страдающими от тяжёлыхрасстройств личности

Я перехожу к проблемам лечения и здесь я опять же адресуюсь к взглядам Р. Краузе и к фундаментальному значению анализа переноса и контрпереноса в работе с любыми случаями. Сводя всё к нескольким фразам, можно сказать, что лечение состоит в том, чтобы активировать в переносе патологический интроект (внутренний объект), патологическое отношение, чтобы дать пациенту возможность полностью пережить их в переносе и помочь преодолеть их при помощи интерпретаций. Это уже практически означает, что одну из форм лечения, хорошо согласующуюся с психоаналитической психотерапией тяжёлых расстройств личности, а именно с лечением, которое главным образом концентрируется на доминирующем переносе, который проявляется на сеансах психотерапии. Такой доминирующий переносмы открываем, одновременно исследуятри каналанашегопсихотерапевтического восприятия:

1.      Что именно говорит нам наш пациент, то есть, каковыми являются его субъективные ощущения?

2.      Как проявляет себя пациент?

3.      Что мы ощущаем в нашем контрпереносе?

При этом наш контрперенос может проявляться двояко:

        идентификация с тем, что ощущает пациент, то есть конкордантная идентификация с переживаниями пациента, помогающая нам эмпатически вчувствоваться в него

        комплиментарная идентификация в контрпереносе, то есть идентификация с тем, чего пациент не может в себе терпеть.

В работе с такого рода пациентами чаще всего проявляется комплиментарный контрперенос. Я припоминаю одну из своих пациенток, которая отказывалась покидать мой рабочий кабинет, подолгу названивала мне, так что я чувствовал себя словно парализованная жертва, в то время как пациентка идентифицировалась с садистическим объектом. Когда же она подобно плачущей мадонне всё же вынуждена была оставлять мой кабинет, то кардинально меняла роли, а именно: становилась жертвой, в то время как я был садистом-палачом. Таким образом, анализ переноса и контрпереноса позволяет нам довольно тонко обнаружить как преследующие интернализованные отношения в структуре личности пациентки, так и интерпретировать идентификацию пациентки то с жертвой, то с палачом (ClarkinJF, …PsychotherapyforBorderlinePersonality.NY, 1999).

Роли жертвы-палача и их интеграция в психотерапии

Когда пациент способен выдержать на сеансах психотерапии открытие того, что он одновременно играет роли жертвы и палача, тогда подобного рода патологическая идентификация теряет свою силу и приводит к возможности обновлённой интеграции, к элементу, позволяющему объединить любовь с ненавистью, тех противоположностей, интеграция которых ранее не была доступна пациенту. А в результате этого пациент освобождается от своих проблем. А если же на сеансах психотерапии пациенту будут помогать только в том, что он ограничивает своё понимание лишь ролью жертвы, проецируя каким-нибудь образом вовне палача в себе, тогда хотя отношения пациента и будут казаться благополучными, так как пациент чувствует себя хорошо защищённым, проблемы его всё-таки в принципе не будут разрешены. Собственная, переполненная мстительными чувствами, агрессия пациента, которая не была им признана, эта агрессия, доходящая до ненависти, будет тогда постоянно проявляться в параноидных установках, овладевающих жизнью пациента; причём это столь же сильно относится как к изнасилованию, так и к другим формах тяжёлых травм. Возьмем, например, случай экстремального инцеста:

Одна из моих пациенток с мазохистической структурой личности оказалась любовницей предводителя банды, обращавшегося с ней так, как описано в новелле «О». В качестве подарка, так сказать, он предлагал её своим друзьям, так что доходило до группового секса, в который вовлекалась вся банда. Пациентка мазохистически подчинялась этому, хотя одновременно сексуально она была сильно зажата. У этой пациентки с мазохистической структурой личности инцестуозные переживания на моих сеансах проявлялись двояко: в качестве жертвы и в качестве соблазнительницы, и всё это в интенсивно переживаемых сексуальных фантазиях, где в роли партнёра фигурировал я, что опять же объяснялось реакцией на изнасилование отцом.

Насколько мы знаем, прямой инцест является наиболее тяжёлой его формой – я говорю здесь об инцесте, который происходит между представителями разных поколений, и особенно между отцом и дочерью младше 10 лет. Это относится и к нашей пациентке, отец которой был антисоциальной личностью. И как это часто бывает, девочка была сильно задета поведением отца во многих отношениях, оно переживалось и как брутальное нападение, и как нарушение рамок её психической идентичности, и как сокрушающее всё вмешательство (и разрушение) в существовавшие прежде нежные отношения с отцом и с матерью, как разрушительное воздействие на развитие её совести и как сексуально возбуждающий триумф над матерью. Конечно, последнее переживание оставалось полностью бессознательным, сохранялось только чувство сильной вины, проявившееся в формировании мазохистической личности. Пациентка жертвовала всей своей жизнью из-за этой эдипальной вины. С того самого момента, когда пациентка перестала видеть себя жертвой, она научилась справляться со своим сексуальным возбуждением в ранее бессознательной, а отныне осознаваемой победе над эдипальной матерью и терпимо относиться к своей вине. Таким образом, пациентке удалось приобрести способность идентифицироваться с палачом в себе, а именно с сексуальным возбуждением садистического, инцестуозного отца. Пациентке оказалось по силам связать ненависть к отцу с пониманием сексуального поведения себя и отца. Впервые в жизни пациентка пережила оргазм в половом акте со своим садистическим другом.

То, что я описал здесь, отнюдь не является идеальным разрешением проблем пациентки. Ещё долго придётся добиваться того, чтобы пациентка отошла от порочного круга, в который она была втянута. Я лишь стремился показать, что только двоякое разрешение проблем позволяет жертвам справиться не только с ненавистью, агрессией и амбивалентностью, но и обогатить свою собственную сексуальную жизнь, суметь возвратить негативно доминирующий прежде садомазохистический элемент из патологии характера в нормальную сексуальную удовлетворённость и эротическое наслаждение. А этим освободить от ограничений свою сексуальность, чтобы позволить ей развиваться дальше. Такие принципы лечения требуют от терапевта установления в самом начале твёрдых рамок, в которых будут развиваться отношения, так что пациенту будет по силам выдержать агрессию без разрушения отношений с терапевтом, без нанесения вреда или убытка психотерапевту или его кабинету.

Агрессия в контрпереносе

Очень важно уметь в контрпереносе сохранять интерес к пациенту и заботиться о нём несмотря на все провокации со стороны пациента. А это, значит, допускать в себе агрессивный контрперенос, так как неизбежно будут иметься моменты, в которых самое лучшее чего бы мы хотели так это выброситься из окна. Толерантность к агрессии палача, проецируемую на нас пациентом, безусловно, имеет решающее значение для успеха психотерапии. А для этого нам приходиться становиться палачами, идентифицироваться с ним, облегчая этим и самому пациенту идентификацию с подобной ролью. Думаю, что в этом лежит главная трудность психотерапии, так как естественно, подобный подход явно противоречит нашим привычным психотерапевтическим убеждениям. Но не думаю, что будет искажением истины то, что когда мы не способны осознанно идентифицироваться в нашем контрпереносе с тем, что навязывает нам пациент, то тогда нам не удастся освободить его от интроекцированного им образа палача. Таким образом, нам приходится идентифицироваться с комендантом концентрационного лагеря, с палачом, находящимся на службе у диктаторского режима, с отцом, вступающим с дочерью в сексуальные, инцестуозные отношения, с матерью-садисткой. То есть, мы должны научиться испытывать наслаждение от разрушительных действий, удовольствие от метания бомбы, наслаждение от проявления садистической агрессии, так как готовность к подобного рода действиям у всех у нас существует в сфере бессознательного. В качестве психотерапевтов таких пациентов мы никак не можем обойтись без того, чтобы и в самих себе приходить в контакт с этими чувствами и аффектами. Точно также мы должны всегда быть наготове идентифицироваться с сексуальными переживаниями пациентов, чтобы таким способом помочь пациентам справиться со своими проблемами. А это уже означает умение справляться с сексуальными и эротическими чувствами по отношению к пациентам, конечно, не отреагирывая их, а встраивая их в наши интерпретации, точно также как мы не должны отреагировывать нашу агрессию, но встраивать её в наши интрепретации. Это ещё означает, что мы должны занимать по отношению к пациентам объективную, пронизанную заботой, но не соблазняющую установку.

Техническая нейтральность

А это уже говорит о необходимости сохранять техническую нейтральность, хотя это и не означает раздражённое безразличие. Важно не забывать о том – здесь я цитирую письмо Фройда к Пфистеру (1916), в котором он пишет, что мы должны уметь защищать себя от желания сострадать (от жалости к пациенту). Как Вы хорошо знаете, сострадание (жалость) является ничем иным как сублимированной агрессией. Когда мы сострадаем пациенту на каком-либо лечебном сеансе, хотя я и не хотел бы здесь чрезмерно это обобщать, то здесь мы находим лишь унижение пациента, а не уважение к его ценной, нормальной личности. И является это ничем иным, как совращением со стороны пациента согласиться на существование у него расщепления между заидеализированным и преследующим объектом. То есть, на самом деле мы должны быть более прямыми, чтобы задаваться вопросами о том, почему и каким образом это произошло. Мы должны позволить себе не фиксировать пациента в создаваемом им для себя мифе. Потому-то мы и должны пытаться устранить у него перенос, а на вопрос пациента «Вы, что же мне не верите? Вы считаете, что всё шло по-другому? Разве то, о чём я рассказал, не возмутительно?», ответить: «Да зачем Вам нужно моё мнение, разве у Вас нет собственного?» Это будет означать, что я в данном случае продолжаю оставаться верным принципам своей работы, а не иду вслед за желаниями пациента. Ну, и, конечно же, это только начало переноса, в котором с нами общаются как с садистическим объектом. Для психотерапевта может оказаться трудным выдерживать превращение в садистический объект. И, тем не менее, я считаю, что для удавшегося разрешения контрпереноса и переноса предварительным условием будет толерантность психотерапевта.

Заключение

Для лечения пациентов, пострадавших от тяжёлой постоянной агрессии, в переносе необходимо активировать и систематически интерпретировать фундаментальную диадную сеть интернализованных отношений с объектами, а также интегрировать любовь и ненависть. Необходимо медленными шагами помочь пациенту освободиться от психопатических и параноидных установок и привести его к депрессивной скорби. Необходимо помочь пациенту освободиться от своего прошлого, а садомазохистический элемент, являющийся составной частью нормальной любви, возвратить в область сексуальности, вместо того, чтобы продолжать встраивать этот элемент в патологию характера и использовать для саморазрушения, причём нам ни в коем случае нельзя терять нашу объективную установку психотерапевта. Это вовсе не означает, что мы должны быть безразличными, аполитичными, невозмутимыми к причинам травм, постоянно вызываемых социальным устройством общества, о которых я уже говорил на конкретных примерах, а это террор, политические преследования, концентрационный лагерь, изнасилование, физические издевательства. Но в то же время это означает, что мы не используем наши идеологические и политические взгляды на то, чтобы войти с пациентом в альянс, препятствующий нам полностью анализировать перенос, анализ, необходимый для того, чтобы устранить перенос. Как граждане общества мы можем выражать наши идеологические взгляды, но как психотерапевты мы должны оставаться совершенно нейтральными, нейтральными не в смысле безразличия, но ради сопротивления желаниям пациента идентифицироваться с внутренними патологическими силами, против которых ему необходимо сражаться.

14