Метод анамнеза

Детальное изучение поведения отдельного человека в течение продолжительного периода времени называется историей болезни, или изучением анамнеза. Этот подход часто используют в клинической медицине с целью диагностики и лечения людей, имеющих психологические проблемы. Метод изучения истории болезни как таковой обычно применяют в работе с психически больными или проблемными пациентами, история жизни которых изучается в процессе психотерапии или при постановке диагноза [Runyan, 1982]. Врачи пытаются разобраться в жизненном опыте больного и в моделях его поведения, используя собственные воспоминания больного, беседы с теми, кто его хорошо знает, автобиографические и биографические документы и любую информацию, которая может быть получена в результате психологического тестирования. Обычно врач ищет ключевые события жизни пациента в прошлом и в настоящем, чтобы выяснить причины его трудностей. В свою очередь, история болезни дает материал, который помогает клиницистам выбирать эффективные стратегии лечения эмоциональных расстройств.

Истории болезни, составляемые врачами при работе с пациентами, сыграли важную роль в создании некоторых теорий личности, а также в развитии клинического мышления в целом. Например, психодинамическая теория Фрейда основана почти исключительно на интенсивном изучении отдельных клинических случаев. Фрейд и его коллеги-психоаналитики в течение многих лет глубоко изучали разнообразные проявления поведения: воспоминания раннего детства, сновидения, фантазии, физические заболевания, отношения любви—ненависти. Фрейд обращался к изучению клинических случаев не только потому, что они способствовали появлению плодотворных идей относительно уникальности человеческой личности; они также служили для подтверждения его основных теоретических положений. Сходным образом и Карл Роджерс при формулировке своего феноменологического подхода к изучению личности во многом опирался на клинические истории пациентов, проходивших психотерапию. Несмотря на то, что истории болезни представляют собой максимально подробные, детализированные описания и анализ только отдельной конкретной личности, их изучение является чрезвычайно полезной исследовательской стратегией. Бывает так, что даже изучение единственного клинического случая проливает свет на понимание определенных закономерностей человеческого поведения. Но обычно единичный случай еще не обеспечивает достаточно прочной основы для описания общих принципов поведения. Тем не менее, если количество случаев окажется достаточным для исследования, ученый может установить степень сходства между ними и вывести определенные общие заключения. Примером может послужить исследование [Lewis et al., 1986] по составлению историй болезни 15 приговоренных к смертной казни мужчин. Их кандидатуры были отобраны для участия в исследовании потому, что в отношении их всех должно было вскоре состояться приведение приговора суда в исполнение. К удивлению исследователей, у всех 15 заключенных в анамнезе имелись тяжелые травмы черепа, у 12 были зарегистрированы признаки повреждения мозга и у многих показатели интеллектуального развития оказались ниже среднего. Полученные результаты поколебали имевшийся до того стереотипный образ преступника, приговоренного к смертной казни, как жестокого, холодного и расчетливого убийцы. Полученные факты, пожалуй, наводят на мысль о связи между неврологическими нарушениями и осуждением за ссору со смертельным исходом.

Метод анамнеза можно также использовать для изучения жизни вполне здоровых людей. Группа, которую вел Генри Мюррей [Murray et al.,1938] в Гарвардской психологической клинике, представляла собой довольно редкую, но яркую модель для интенсивного изучения жизни людей в течение существенного периода времени. Гарвардские «персонологи» (так называли себя эти исследователи) сосредоточили свои усилия на глубинных оценках группы мужчин — студентов колледжа. Их целью было изучение основных потребностей, конфликтов, ценностей, установок и моделей социального взаимодействия. Методика исследования включала использование личностных опросников самооценки и проективных тестов. Обследование испытуемых проводилось неоднократно. Кроме того, был осуществлен сбор большого количества биографических данных и автобиографических материалов, использовались короткие экспериментальные процедуры, а также стресс-интервью, во время которых студенты были вынуждены отвечать на смущающие их вопросы или защищать свои наиболее сокровенные ценности. В конце было проведено обследование в малых группах, чтобы наблюдатели могли получить представление о стилях межличностного взаимодействия испытуемых.

Методы, применявшиеся Мюрреем и его коллегами, были направлены на изучение многих аспектов жизни каждого студента; они предоставили возможность изучать каждого испытуемого в целом в естественных для него условиях. Для лучшей оценки мыслей, чувств и действий каждого студента Мюррей организовал группу опытных психологов, которые высказывали свое мнение о каждом студенте на «производственном совещании», или «диагностическом совете». На этих советах разные психологи, изучавшие одного и того же студента, с разных теоретических позиций излагали свои клинические впечатления о нем. В результате дискуссии большинством голосов принималось заключение о том, как лучше всего охарактеризовать его личность.

Собирательный междисциплинарный исследовательский подход гарвардских персонологов оказал влияние на целое поколение исследователей, направив их научный интерес на личность в целом, на значение окружения и необходимость всесторонней оценки. Лонгитюдное изучение троих относительно нормальных индивидуумов, предпринятое Робертом Уайтом [White, 1975], иллюстрирует значение метода изучения клинических случаев как подхода, удовлетворяющего требованиям исследования личности.

Оценка метода анамнеза

Изучение клинических случаев имеет свои преимущества и недостатки, что зависит от изучаемых феноменов и особенностей проведения исследования. Преимущество метода состоит в том, что он позволяет принимать в расчет всю сложность и подчас противоречивость индивидуальных черт личности, заметно отличаясь в этом плане от других стратегий исследования. Если цель исследования заключается в том, чтобы изучить происходящее с одним или несколькими индивидуумами — то, как они приобретают жизненный опыт, справляются с переживаниями, — тогда имеет смысл выбрать метод изучения клинических случаев. Далее, этот метод представляется единственно возможным для изучения редких, исключительных проявлений какого-либо феномена. Иллюстрацией могут служить описания случаев расщепления личности, основанные на изучении историй болезни [Crabtree, 1985]. В то же время мы не должны забывать о сложностях и ограничениях, сопряженных с изучением отдельного индивидуума. Во-первых, главный недостаток изучения клинических случаев состоит в том, что при этом исследователь никогда не сможет быть полностью уверен в том, что установленные им соотношения носят причинно-следственный характер. А именно, поскольку исследователи не в состоянии контролировать факты, влияние которых на наблюдаемое событие или его результаты вполне возможно, то всегда сохраняется вероятность того, что в действительности имеют место совсем не те причины, которые подразумевают исследователи. Во-вторых, так как при данном подходе изучается только одна личность, возможность делать обобщающие выводы весьма ограничена. Только потому, что конкретный индивидуум ведет себя определенным образом, нельзя ожидать, что все другие будут вести себя так же. В-третьих, данные, полученные в результате изучения клинического случая, могут оказаться ретроспективными или вторичными по своему происхождению* и поэтому искаженными из-за давности. Наконец, даже если достоверность фактов может быть подтверждена, в заключении об особенностях обследуемого индивидуума могут отражаться личные пристрастия или предубеждения исследователя. Несмотря на перечисленные ограничения, изучение клинических случаев может служить богатым источником информации об отдельных патологических феноменах. По крайней мере, разумно рассматривать этот метод в качестве предварительной стратегии исследования, дающей возможность выдвигать интересные гипотезы о личности человека. Впоследствии психологи могут проверять эти гипотезы при помощи более строгих экспериментальных процедур.

* То есть пациент может знать о каком-то событии своей биографии только со слов родственников. (Прим. перев.)