32 Психологическое консультирование психически больных и членов их семей.

Когда в семье появляется тяжело больной человек, то все внимание медицинских работников направлено именно на него. Проблемы других, здоровых членов семьи уходят на второй план. Если болезнь приобретает хроническое, рецидивирующее течение или имеет неблагоприятный прогноз, она в значительной степени влияет на семью.

Семья наиболее активно вовлечена в осуществление ухода за психически больным родственником. Однако семьи оказываются неподготовленными к тому, чтобы в течение длительного времени нести бремя связанных с этим психосоциальных проблем. Наличие в семье психически больного рассматривается как серьезный психотравмирующий фактор.

Исследования показали, что у значительной части родственников, ухаживающих за психически больным, повышен уровень тревоги и депрессии, связанный с процессом ухода. Установлено, что треть лиц, опекающих своих родственников, страдающих тяжелыми психическими расстройствами, испытывают чрезмерное напряжение, страдают депрессией и другими психическими заболеваниями. Люди высказывали мысли о том, что лучше бы их психически больной родственник не родился или умер, у некоторых возникали суицидальные мысли. У родственников, осуществляющих уход за психически больным, возникают трудности адаптации к стрессовым ситуациям.

Тяжелые психические расстройства, например шизофрения, нарушают привычную жизнь семьи, требуют неожиданного изменения семейных ролей и дополнительных финансовых вложений, разрушают мечты и планы на будущее, а также вызывают чувства напряженности, отчаяния, горя и сожаления. Члены семьи испытывают хронический дисстресс, беспокойство, стыд, чувство вины, подвергаются стигматизации.

Чувство вины распространено в большей степени у родителей. Они обвиняют себя в том, что плохо воспитывали ребенка или уделяли ему недостаточно внимания. Кроме того, на развитие чувства вины влияет распространенное мнение о наследственном характере психических расстройств. Это приводит к гиперопеке со стороны родителей, пытающихся оградить ребенка от всех забот, тем самым лишая его самостоятельности. Нежелание принятия ответственности за болезнь ребенка приводит к тому, что родственники начинают выяснять, кто из родителей виноват в развитии болезни в большей степени, у кого в роду наблюдались какие-либо психические расстройства и каков риск развития болезни у других детей в семье.

Родственники психически больных часто испытывают стыд и стараются скрыть от окружающих факт наличия психической болезни у члена их семьи. Поэтому они не обращаются за психиатрической помощью, даже видя ее очевидную необходимость. Ожидание дискриминации со стороны общества является для родственников весомым оправданием сокрытия информации о болезни члена семьи. При этом сам факт болезни отрицается и ее проявления расцениваются как следствие плохого характера больного. Пациенты в таких семьях считаются ленивыми, неопрятными, пассивными, замкнутыми, странными и т. д. В результате учащаются рецидивы и ухудшается прогноз заболевания больного члена семьи.

Отношение семьи к заболеванию бывает различным:

анозогностическое отношение (отрицание факта болезни), что сочетается с формированием у родственников чувства гнева по отношению к больному, отчаяния и ощущения несправедливости судьбы. В этом случае родственники на любую информацию о возможности заболевания у члена их семьи реагируют чаще всего вербальной агрессией;

частичное принятие заболевания, которое сопровождается сокрытием заболевания от окружающих, в том числе - и от медицинских работников;

полное принятие заболевания, сочетающееся чаще всего с поиском квалифицированной помощи и социальной поддержки (конструктивный вариант) или с поиском виновного, зачастую приводящим к формированию чувства собственной вины (неконструктивный вариант).

При изучении семей, имеющих психически больного, исследуют показатель бремени семьи. Под бременем понимают субъективное эмоциональное восприятие родственником психических расстройств у члена семьи, а также объективные тяготы, сопряженные с ними. Результаты исследований свидетельствуют, что большинство близких родственников психически больных (родители, супруги) испытывают бремя, связанное с психическим заболеванием члена семьи, - финансовые и эмоционально-психологические тяготы, заботы по уходу за больным, принятие ответственности за его будущее, утрата перспективы служебного роста, лишение отдыха, а также бремя стигмы.

Семья и родственники психически больных подвергаются стигматизации и испытывают на себе ее негативные последствия, такие как дистанцирование и отчуждение от родственников и друзей. Гоффман назвал это явление «стигма вежливости» или стигматизация по ассоциации.

Стигматизация - это процесс выделения человека среди других индивидов на основании некоторых неприемлемых отклонений от нормы с целью применения общественных санкций. Стигма определяется как признак неприязни или недоверия, которые ставят человека в особое положение, отдаляя его от общества. Термин «стигма» используется в тех случаях, когда хотят подчеркнуть последствия психического заболевания и характерные особенности, связанные с этими последствиями, способствующие порождению в обществе предубеждения или негативного отношения к психиатрическим пациентам. Когда говорят о стигматизации в области психиатрии, имеют в виду три основных понятия: стигма, предубеждение, дискриминация.

Для более глубокого понимания процесса стигматизации была разработана структура стигматизации, которая включает в себя аффективный, когнитивный и поведенческий компоненты отношения к психически больным. Так, когнитивный компонент может проявляться мыслями о том, что больной шизофренией способен совершить насилие; аффективный компонет проявляется тревогой, возникающей при общении с психически больным; а поведенческий или дискриминационный компонент определяется непосредственным поведенческим взаимодействием, например, в отказе в предоставлении работы.

С конца 1940-х гг. в американской психиатрии существовала теория «шизофреногенной» матери. Ее основным положением являлось утверждение, что матери, имеющие ряд психологических особенностей (таких как формальность, отстраненность, эмоциональная холодность) и выбирающие неправильный стиль воспитания, тем самым способствуют развитию шизофрении у ребенка. Таким образом, вся вина и ответственность за болезнь ребенка возлагалась на мать.

Однако все эти и подобные теории практически не подвергались адекватной проверке и основывались исключительно на предположениях авторов. И ни одно из проведенных в те годы исследований не смогло определить, следует ли считать специфические особенности, выявленные в семьях больных шизофренией, причиной или же следствием психологических отклонений у психически больного члена семьи.

По современным представлениям, хотя семья и не имеет отношения к причине заболевания, допускается, что эмоциональный климат в семье оказывает влияние на течение и прогноз заболевания.

В 1970-х гг. отношение к семьям психически больных коренным образом изменилось. Было обнаружено, что выражение эмоций в семьях больных шизофренией оказывает влияние на течение болезни. Оказалось, что если в семье больного шизофренией или депрессией хотя бы кто-то из проживающих с ним родственников склонен переживать и выражать большое число негативных эмоций по отношению к больному, то у этого больного резко (более чем вдвое) повышается риск повторного приступа и неблагоприятного течения болезни по сравнению с больными, родственники которых имеют низкий уровень эмоциональной экспрессивности, т. е. не склонны выражать отрицательные эмоции по отношению к больному. Тем самым высокий уровень выражаемых эмоций в семье может быть предиктором развития рецидива болезни. Высокий уровень выраженных эмоций подразумевает чрезмерную критичность, враждебность и сверхвовлеченность родственников по отношению к больному.

Итогом этих исследований стала разработка психопросветительного вмешательства для членов семей, целью которого являлось установление низкострессовой обстановки в семье и, как следствие, уменьшение частоты рецидивов у больных шизофренией.

Теория выраженных эмоций способствовала дальнейшему изучению взаимосвязи эмоциональной экспрессии и стилей поведения в семьях больных шизофренией. Было установлено, что родственники пациентов часто используют неадаптивные копинг-стратегии, тем самым усиливая субъективное восприятие стресса и тягот, связанных с болезнью, и усугубляя течение психического заболевания. В некоторых исследованиях указывается, что неадекватный выбор копинг-стратегии связан с длительно существующей социальной изоляцией семьи и нарушениями поведения у психически больного члена семьи, в особенности с его непредсказуемым поведением и негативными симптомами. Из этого следует, что взаимодействие между поведением пациента и ответными копинг-стратегиями родственников лежат в основе выраженных эмоций.

Поскольку модификация окружения находится в центре традиционной реабилитации, психообразование семьи рассматривается как реабилитационный метод. Психообразование (psychoeducation) - это занимающая особое место в структуре реабилитационных мероприятий поэтапно осуществляемая система психотерапевтических воздействий, направленных на информирование пациента и его родственников о психических расстройствах и обучение их методам решения специфических проблем, обусловленных заболеванием. Наиболее широкое распространение психообразовательные терапевтические программы получили в клинике психосоматических заболеваний -бронхиальной астмы, диабета, сердечно-сосудистых заболеваний. Психообразование в отчественной психиатрии стало развиваться совсем недавно.

Основной целью психообразования является формирование у больных и членов их семей правильного представления о психических расстройствах и привлечение всех членов семьи к активному участию в лечебно-восстановительных мероприятиях.

Основными задачами при проведении психообразовательных занятий являются следующие.

Восполнение имеющегося у больных и членов их семей дефицита знаний.

Снижение у пациентов и членов их семей уровня самостигматизированности и стигматизированности.

Обучение пациентов и членов их семей умению опознавать первые признаки обострения заболевания.

Обучение больных навыкам борьбы с болезнью.

Коррекция искаженных болезнью социальных позиций пациентов.

Уменьшение риска рецидивирования заболевания.

Часто семьи заинтересованы в получении информации о психических заболеваниях. Родственники пациентов нуждаются в психологической поддержке, они хотят обмениваться опытом по уходу за больными с другими семьями, имеющими такую же проблему, а также оказывать поддержку и взаимопомощь нуждающимся родственникам. Семейное психообразование подразумевает не только передачу информации о психических болезнях и способах получения профессиональной помощи. Семейное психиатрическое просвещение включает в себя многие психотерапевтические элементы, часто использует консультативную основу и обладает рядом характеристик, общих с другими типами семейных вмешательств. Семьи должны знать, как обращаться с больным родственником и как использовать эти знания для улучшения качества взаимоотношений.

Проведенные за последние годы исследования показали, что когда члены семей, участвовавших в психообразовательных проектах, приобретают знания о психических болезнях, получают необходимые клинические рекомендации и психологическую поддержку, - это улучшает результаты социальной адаптации у пациентов.