Психологические проблемы психотерапии.

Ты не прав, ты совсем не прав.

Взрослым тоже сказка нужна.

Есть у каждого свой удав,

Уместивший в себе слона.

И у каждого — свой цветок,

И в пустыне вода своя,

И всегда астероид далек,

Но найдется всегда змея.

Антуану де Сент-Экзюпери

Психотерапия приобретает все более широкое распространение и имеет все большее значение в наше время. В недавнем прошлом она была всего лишь одним из направлений в психиатрии. За последние десятилетия активно проникает во многие соседние области медицины, в терапию заболеваний внутренних органов и невралгию. К ее помощи нередко прибегают здоровые люди в условиях эмоционального стресса бытового и производственного характера. И это понятно. Среди болезней человека увеличивается доля таких, в происхождении которых психический, эмоциональный фактор играет ведущую роль. Возрастает число неврозов и психосоматических заболеваний, а также реактивных состояний, которые, несмотря на свою относительную кратковременность, могут существенно сказываться на здоровье и творческой продуктивности людей. Лекарственные способы лечения порой перестают удовлетворять пациентов из-за возможного побочного действия препаратов.

Все это заставляет многих отдавать предпочтение психотерапии. Однако параллельно с распространением и увеличением числа методов в психотерапии наметился глубокий теоретический кризис, связанный с отсутствием наиболее общей, универсальной концепции, позволяющей объяснить ее эффективность.

Все существующие на сегодняшний день теории носят частный характер, в лучшем случае претендуют на объяснение механизма действия какой-то одной формы психотерапии, и даже эти объяснения оказываются весьма уязвимыми.

Так, широко распространены представления, что основной задачей психотерапии является перестройка психологических установок больного.

Однако психологические установки в большинстве своем неосознаваемы (особенно те, которые приводят к невротическим и психосоматическим расстройствам), и не вполне понятно, как удается перестроить их при ориентирующей, рациональной психотерапии. Согласно другой точке зрения, в основе любой психотерапии, включая рациональную, лежит внушение. Однако можно ли интерпретировать как результат внушения (или тем более как результат объяснения и переубеждения) эффект так называемой недирективной психотерапии, в процессе которой человеку просто дают возможность свободно высказаться в присутствии внимательного, доброжелательного и все понимающего слушателя — психотерапевта? А ведь этот метод интуитивно широко используется людьми, не имеющими никакого представления о психотерапии. Известно, что когда человек полностью "выговорится", это приносит ему облегчение. Но почему? Может быть, здесь есть какие-то черты сходства с психоанализом? При психоанализе человеку тоже позволяют свободно высказываться, и предполагается, что это — первый шаг к осознанию вытесненной информации, и само это осознание оказывает целебное действие.

Но именно этот центральный пункт всей психоаналитической концепции — "излечение через сознание" — вызывает наибольшие возражения.

В этой формуле содержится серьезное противоречие. Действительно, ведь согласно той же психоаналитической концепции, механизм вытеснения лежит в основе неврозов и многих тяжелых соматических заболеваний. Вытеснение не приемлемых мотивов вызывает тревогу и требует серьезных затрат "психической энергии". Следовательно, субъект бессознательно, но ценой большого напряжения и даже за счет собственного здоровья стремится не допустить в сознание вытесненные мотивы и комплексы. Как же удается психотерапевту преодолеть это сопротивление, и почему сознание приносит облегчение, если до этого оно упорно отвергалось? Разве вытеснение — только "ошибка" бессознательного? Нет, психоанализ всегда и вполне справедливо видел в вытеснении защитный механизм, предотвращающий совмещение в сознании взаимоисключающих мотивов и, следовательно, распад осознанного поведения. Почему же этот механизм оказывается ненужным? И какие дополнительные условия для этого необходимы? И, наконец, возвращаясь к основному вопросу, — что же делает эффективным такие разные воздействия на человеческую психику, как гипноз, психодрама по Марино и недирективная психотерапия?

Некоторые видные психотерапевты (например, Л. Шерток), разочаровавшись в подходах к решению этого вопроса представителями отдельных школ, все чаще склоняются к выводу, что единственным "действующим началом" психотерапии являются тесные эмоциональные связи, аффективные отношения между больными и терапевтом. Если такие отношения доверия и привязанности складываются, то не существенно, каким конкретно методом пользуется психотерапевт. Если нет, о том, как и за счет чего эти отношения способны изменить психическое и соматическое состояние пациента, никакого определенного ответа нет.

Чтобы понять принципы действия психотерапии, прежде всего необходимо вскрыть наиболее общие механизмы возникновения неврозов и психосоматозов.

Согласно моей концепции поисковой активности, наиболее общей, неспецифической посылкой к развитию различных форм патологии — от неврозов до злокачественных опухолей — является снижение поисковой активности, и особенно отказ от поиска в ситуации, которая не удовлетворяет субъекта, фрустрирует его потребности. У человека реестр поисковой активности достаточно широк и включает различные виды психической деятельности — планирование, прогнозирование, фантазирование и т.п. В наиболее чистом виде поисковая активность проявляется в творчестве. Экспериментально показано, как я уже писал выше, что поиск, независимо от сопровождающих его эмоций, повышает резистентность организма к разнообразным вредным факторам, тогда как отказ от поиска снижает резистентность и открывает дорогу заболеваниям. Клинические наблюдения подтверждают этот вывод.

Вытеснение неприемлемого мотива, лежащее в основе неврозов и многих психосоматических заболеваний, представляет собой по существу частный, хотя и часто встречающийся вариант отказа от поиска: это отказ от поиска способов реализации мотива в поведении и способов его примирения с основными социальными установками; отказ от поиска в этих случаях иррадиирует и на другие аспекты поведения, снижая творческую продуктивность.

Может сложиться впечатление, что подчеркивание решающего значения поисковой активности противоречит некоторым фундаментальным направлениям психотерапии. Действительно, существуют психотерапевтические школы и философские учения, которые требуют от человека для достижения душевного равновесия отказаться от какого-либо поиска, от любой активности, даже от поиска самого себя. На вопрос, как достичь совершенства и гармонии, следует неожиданный ответ: "Тебе не надо никем становиться и ни к чему стремиться, ибо ты уже достиг желаемого, прими это как данность". Нам кажется, что этот психотерапевтический прием слишком часто понимается совершенно неверно. Если бы его действительно следовало бы принимать в прямом и бесхитростном смысле приведенного утверждения, то немедленно возникло бы серьезное внутреннее противоречие во всей этой системе психотерапии. Если все дано изначально и не надо искать ничего, даже самого себя, то нет никакой основы для духовного развития личности, для какого-либо движения, и жизнь должна остановиться. Между тем основатели и последователи этого направления неустанно подчеркивают, что принятие этой позиции есть исходное и необходимое условие спонтанной и свободной активности, максимальной творческой реализации личности. Как же разрешить этот парадокс? Для этого необходимо, во-первых, вспомнить, что некоторые авторы предлагают отличать деятельность как упорядоченный, запрограммированный, целенаправленный процесс, имеющий строгие предпосылки в прошлом и ориентированный на определенные результаты в будущем, от спонтанного, гибкого, свободного действия, всякий раз формирующегося и не скованного прошлым опытом и далеко идущими планами. Деятельность в этом понимании они отвергают и действие приветствуют, связывая с ним творческий акт и самореализацию личности. Но ведь действие, являющееся максимально естественным и адекватным ответом на требования реальности или своего внутреннего мира, тоже требует поиска — при всей своей спонтанности это же отнюдь не рефлекторный ответ. Нам представляется, что основное отличие между действием и деятельностью в том, что первое обходится без механизма вероятностного прогноза, который ответственен за создание априорной модели реальности и направлен на то, чтобы непосредственные впечатления максимально соответствовали этой модели. Но в таком случае дело не в прекращении поиска как такового, а в прекращении только определенной его формы — в конечном итоге той самой, которая может привести при не благоприятном стечении обстоятельств к отказу от поиска.

Второе соображение находится в тесной связи с первым. Призыв к отказу от поиска в рамках психотерапии в действительности означает призыв к отказу от всего — мотивов, притязаний, надежд. Этот совет особенно важен для тех, кто уже вынужден обратиться к психотерапевту, философу или учителю, ибо по существу исчерпал возможности поиска в ранее доступной ему форме. В этой ситуации призыв к отказу от поиска может действовать как транквилизатор, устраняя невротическую тревогу, тогда как требование продолжить поиск выхода во что бы то ни стало аналогичен давно высмеянной формуле "возьмите себя в руки". Если в личности у пациента при этом сохранено здоровое начало и потребность в поиске, то она должна потом спонтанно проявиться в чистом творчестве, в действии, а не в деятельности, в том, что в принципе не может быть фрустрировано. Таким образом, это не призыв к пассивности — это призыв к отказу от тупикового пути, от той активности, которая сродни невротической тревоге. Считайте, что вы уже имеете то, к чему стремитесь, и ведите себя непринужденно и раскованно.

Утверждение "ты уже достиг идеала" является той аксиомой, которая разрешает внутренний конфликт, возникший из-за невозможности достичь желаемого. Личность действительно возможна только в становлении и развитии, и поэтому утверждение "тебе нечего искать" — лишь уловка для того, чтобы устранить препятствия на пути к такому развитию, это утверждение высших возможностей в человеке, его трансцендентности.

Утверждение "тебе ничего не надо искать" основано на том же универсальном психологическом принципе, что и требование "не думай о белой обезьяне" (после чего уже ни о чем другом думать не удается), или предложение больному с нарушением сна — "не спите, и не надо, это вообще необязательно". Поиск в его высшей форме творческой активности возникает, если снимается страх перед его отсутствием или безуспешностью.

Если поисковая активность имеет такое важное биологическое значение, то почему же и в каких ситуациях происходит отказ от поиска? Он возникает тогда, когда человек не видит выхода из ситуации, представляющейся ему тупиковой. Он не находит возможностей преодолеть внешние препятствия и противодействия других людей или не находит способов разрешения внутреннего конфликта. Это происходит, например, когда человек полагает, что может добиться вожделенной цели только при таком поступке, который приведет к утрате самоуважения и будет противоречить всем его принципам.

Однако объективно ситуация редко бывает действительно неразрешимой.

Как правило, она только воспринимается так человеком. И даже в тех случаях, когда жизненные события действительно складываются фатально, у человека остается возможность пересмотреть свое отношение к ним, снизить для себя их значимость. Такая переоценка, которой должна способствовать психотерапия, — это в сущности способность увидеть новые стороны ситуации, понять или, вернее, почувствовать, какое в действительности относительно скромное место занимает данный конфликт в бесконечно богатом мире человеческих чувств и отношений. Но для этого прежде всего нужно, чтобы этот мир чувств и отношений был действительно богат. Здесь мы подходим к природе неразрешимых конфликтов, приводящих к отказу от поиска и дистрессу. Когда говорят о человеческом общении, имеют в виду прежде всего речевое общение, которое обеспечивает однозначное взаимопонимание между людьми. Самосознание, выделение себя из окружающего мира, способность к формированию абстрактных, наиболее обобщенных понятий — все это неразрывно связано с речью.

Однако неизменяющаяся способность к восприятию себя в качестве познающего субъекта, обеспечивая человеку необходимую автономию поведения, может оборачиваться и своей противоположностью, когда выделение себя из мира переходит в отделение себя от мира, в отчуждение от него. В этих случаях из всего обилия связей человека с миром остаются только однозначные, линейные, уплощенные. Отношения субъекта с другими людьми и даже с природой могут приобрести исключительно формальный характер. При этом отсутствует чувственное постижение другого человека. Естественно, не остается места для эмпатии, чувства сопереживания, и нет ощущения сопереживания со стороны другого человека. Мир при таком отношении с людьми и природой кажется холодным и чужим, и человек оказывается в позиции противостояния миру, вместо того чтобы ощущать себя его неотъемлемой частью.

Преобладание формально-логического мышления не только обедняет личность, лишая ее радости восприятия мира во всем многообразии и удовольствия от ощущения себя неразрывной частью этого неисчерпаемо богатого мира. Одновременно создаются еще и предпосылки для постоянных конфликтов как с миром, так и с самим собой.

Дело в том, что логическое мышление по природе своей альтернативно.

Оно не признает амбивалентных отношений, одновременного принятия и отражения, полутонов между белым и черным, промежуточных вариантов между "да" и "нет". Оно раздражающе правильное в мелочах, но из-за своей нетерпимости приводит к ошибкам при применении к основным жизненным проблемам. Пусть твое "да" будет всегда "да" и пусть твое "нет" всегда будет "нет" — вот основной принцип логического мышления. Этот принцип незаменим при решении тех задач, которые имеют лишь один ответ, целиком вытекающий из исходных условий. Нередко к такой категории относятся отдельные элементы производственных задач, но все-таки чаще всего они встречаются в учебниках арифметики. Большинство же чисто человеческих проблем, связанных с отношениями между людьми, не соответствуют таким принципам решения. Альтернативная постановка вопроса для них часто бессмысленна. Когда при мотивационном конфликте один и тот же стиль поведения выглядит для человека одновременно и неудержимо привлекательным, и абсолютно непозволительным, логике здесь делать нечего. Напротив, ведь именно в рамках четкого бескомпромиссного размежевания правильного и неправильного, приемлемого и неприемлемого и оказался возможным внутренний конфликт, ибо он подразумевает высокий уровень этики, немыслимый без такого четкого размежевания. Но в любом рациональном варианте решения такого конфликта есть и сильные, и слабые, и положительные, и отрицательные стороны. Нельзя точно взвесить их на весах логики.

Таким образом, избыточное доминирование формальнологического мышления одновременно создает условия для формирования тупиковых конфликтов и препятствует их разрешению. При таких тупиковых конфликтах ограничены возможности для поисковой активности, и легко возникает состояние отказа от поиска.

Однако у здорового, гармонично развившегося и воспитанного в нормальных условиях человека способность к выделению себя из мира, к логическому мышлению и установлению однозначных связей счастливо уравновешивается способностью к установлению связей многозначных. Он способен к невербальному общению и широкому использованию образного мышления, благодаря которому обеспечивается интеграция с миром не на рациональном, а на непосредственно чувственном уровне. Если логическое мышление характеризуется выделением из всего обилия существующих связей между предметами и явлениями одной или двух, то образное мышление одномоментно схватывает их все, практически в полном объеме. В результате создается многозначный кон текст, в котором предметы и явления взаимодействуют одновременно во многих смысловых плоскостях. Даже если эти разнородные связи логически несовместимы и по формальным критериям противоречат друг другу, в рамках образного мышления они способны интегрироваться, так как это мышление принципиально не альтернативно.

Именно поэтому оно открывает новые, неожиданные и нетривиальные подходы к проблеме, возможности для поиска как в бодрствовании, так и во время сновидений. В настоящее время ни у кого нет сомнений, что образное мышление играет ключевую роль в интуиции и творческом озарении, а ведь решение мотивационного конфликта — это тоже своеобразный творческий акт.

Но чтобы образное мышление выполняло свою функцию успешно, оно должно быть хорошо развито. Только при этом условии человек способен бесконечно черпать силы из бесчисленных и многозначных связей с природой и другими людьми. Формирование способности к непосредственному взаимодействию со всем сущим начинается с самых ранних эмоциональных отношений, которые складываются между ребенком и матерью. Любые эмоциональные отношения по природе своей многозначны, ибо вбирают в себя целостное восприятие другого человека, со всеми его чертами и качествами, нередко противоречивыми.

Очень трудно, а часто даже невозможно рационально объяснить, почему мы относимся к другому так, а не иначе. Особенно это касается чувства любви.

Эмоциональное (а не рациональное) отношение всегда строится на пересечении многих факторов, зависящих не только от объекта, но и от субъекта этих отношений. Эмоциональная связь с другим человеком дает ощущение, что ты ну жен в этом мире и не затерян в нем. В то же время эмоциональные отношения значимы и для самого субъекта. Вот почему такие отношения, и особенно на ранних этапах, играют столь большую роль в развитии образного мышления, способности к восприятию многозначных связей.

Еще не так давно основное внимание уделялось раскрытию у человека в процессе индивидуального развития способности к членораздельной речи и логическому мышлению. Вся индивидуальная история человека рассматривалась как начинающаяся именно с этого этапа. Одновременно как бы молчаливо подразумевалось, что способность к невербальному восприятию является врожденной и мало зависит от постнатального развития, от человеческих контактов. Однако многочисленные исследования последних лет, особенно интенсивно проводившиеся в школе крупного западноберлинского психиатра Г. Аммона, убедительно показали, что для успешного развития этой способности также необходим правильно организованный контакт с ближайшим окружением.

Многозначные связи с миром устанавливаются прежде всего через эмоциональные отношения с матерью и отцом, через восприятие внутренних отношений между членами этой значимой для младенца первичной группы.

Г. Аммон и его коллеги установили на большом контингенте исследуемых, что формальное отношение с матерью, отсутствие теплоты и привязанности может иметь катастрофические последствия для дальнейшего психического развития ребенка. При этом не существенно, имеет ли место суровая отстраненность, лишающая ребенка родительской нежности, или гиперопека, не учитывающая его естественной потребности расширять свои активные контакты с миром и образующая пассивную зависимость от матери. В обоих случаях страдает чувственный контакт с миром, не формируется ощущение интеграции с ним, дефектно образное мышление, и в будущем могут развиться различные формы патологии — от шизофрении до психосоматических заболеваний.

Можно предполагать, что недостаточность образного мышления является не только одним из ярких проявлений психических и психосоматических расстройств, но и важным звеном в механизме развития этих заболеваний. Это звено зависит от дефицита эмоциональных отношений и само углубляет этот дефицит.

Такое понимание роли межличностных отношений и формирования мироощущения в установлении многозначных связей с миром во всех его проявлениях и в развитии образного мышления позволяет по-новому взглянуть на сущность и задачи психотерапии. В начале статьи мы писали, что на смену сложным теоретическим рассуждениям приходит простая мысль, что основой любой психотерапии является эмоциональный контакт с больным, доверие больного к врачу, которое всегда представляет собой только отклик на безошибочно угаданное доброе отношение врача к больному, готовность не только понять его, но и посочувствовать ему. Психотерапевту недостаточно рационально проанализировать мотивы поведения больного, надо проникнуться его заботами и проблемами как своими собственными, пережить их вместе с ним в той же мере, чтобы сам больной ощутил это сопереживание. Между больным и врачом должна возникнуть та многозначная связь, которая называется эмпатией и плохо поддается рациональному объяснению. Эмпатия — та первая тонкая нить, с которой начинается восстановление связи человека с миром, связи не формальной, а органической, многогранной, почти симбиотической. Выше мы попытались показать, что отсутствие такой связи является первым толчком в развитии психического или психосоматического заболевания. А психотерапия в той степени, в какой она восполняет дефицит чувственного общения с миром, оказывается первым шагом в направлении восстановления здоровья. В этом смысле психотерапевт как бы выполняет, хотя и с большим опозданием, родительские функции: через теплые и многозначные личные отношения он постепенно открывает человеку весь неисчерпаемо богатый мир отношений. Между тем расширение деятельной связи с миром является хорошей базой для изменения смысловых установок и формирования новых личностных смыслов. Задача терапевта — через установление эмпатии человека с врачом, как представителем мира, вернуть ему мир, вернуть его миру.

Ярким примером соблюдения всех этих принципов психотерапии является опыт Ю. Б. Некрасовой по лечению логоневроза; вкратце напомним о сути метода. Лечение логоневроза, по Ю. Б. Некрасовой, начинается с сеанса одномоментного снятия заикания. Известно, что для страдающих заиканием наибольшую трудность представляет разговор в присутствии незнакомых людей.

Поэтому даже тот успех, которого удается добиться при индивидуальных занятиях с психотерапевтом, нередко сходит на нет при публичных выступлениях или беседах с незнакомыми людьми. По-видимому, осознание своего дефекта и опасение враждебного или пренебрежительного отношения со стороны чужих людей действуют на человека парализующе. Но именно поэтому успеха в излечении надо добиваться, что называется, прилюдно, и Ю. Б. Некрасова проводит сеанс на глазах у зрителей, собирающихся в большом зале. Этим достигается в большинстве случаев повышение веры пациента в свои возможности. Он убеждается, что может говорить без дефекта публично.

Но чтобы успех действительно был достигнут, необходимо превратить публику в активного союзника. Именно это удается Ю. Б. Некрасовой. Вдохновение и подъем, испытываемые ею во время сеанса, передаются зрителям и пациентам.

Зал часто аплодирует, вдохновляя тем самым пациентов, превращаясь по существу в коллективного психотерапевта. Восстановление единения с миром, интеграции в нем по сравнению с обычной психотерапией достигается здесь практически сразу.

Сеанс снятия заикания — первый этап лечения. В дальнейшем члены коллектива включаются в процесс художественного творчества — они разыгрывают скетчи и пьески, читают и сочиняют стихи, поют, занимаются художественной гимнастикой и пластическими танцами. По существу это арт-терапия, развивающая образное мышление. Сходные методы используются сейчас достаточно широко в других клиниках, в частности в клиниках динамической психиатрии, возглавляемых Г. Аммоном.

Сотрудник московской клиники неврозов В. Г. Александров разработал свой собственный метод психотерапии, также ориентированный на развитие образного мышления. Он погружает больных в мир разнообразных художественных впечатлений, которые искусно организует по законам многозначного контекста. В этом контексте присутствуют репродукции с картин различных веков и стилей, выразительные цитаты из произведений философов и писателей, музыкальные произведения. Погружение в этот мир снимает ощущение когнитивного тупика, человек как бы поднимается над своими проблемами и своим неразрешимым конфликтом, он видит, что мир значительно шире и разнообразнее, чем это представлялось ему, когда мир сходился клином на одной-единственной проблеме. По существу человек при этом сам изменяется, творит себя заново, и в этом творчестве интегрируется поисковая активность, способность к организации многозначных связей с миром.

Приведем конкретный пример выхода из тупика. Если человек стремится к самоутверждению за счет других, за счет доказательств своего превосходства, рано или поздно он придет к неразрешимому конфликту, ибо столкновение с наиболее одаренным соперником будет фрустрировать потребность в самоутверждении, в то же время осознанная враждебность к сопернику невозможна из-за воспитанного с детства уважения к таланту. В этой ситуации один из путей выхода за рамки ситуации сводится к развитию новых установок, когда человек начинает испытывать уважение к себе, самоутверждается благодаря преодолению зависти и чувствует себя выше, чем он был раньше, ибо способен помочь потенциальному противнику. Но для этого необходим подлинный творческий акт выхода в другое "этическое пространство", необходимо представить себя и свои связи с миром более многообразными и гибкими, изменить "образ Я".

В настоящее время неоспорима связь признанных форм психотерапии с образным мышлением. Многочисленными исследованиями показано, что во время гипноза активируется образное мышление и что люди с высокой способностью к образному мышлению более чувствительны к гипнотическим воздействиям. Нет необходимости подробно доказывать, что психодрама по Марино целиком основана на возможностях образного мышления. Но все это справедливо и в отношении психоанализа с его интересом к сновидениям, к случайным, логически не связанным ассоциациям, особенно образным. Интересно и то, что в процессе психоанализа, как и других видов психотерапии, улучшается воспроизведение сновидений — и, на наш взгляд, не только из-за повышенного внимания человека к своим снам, но и благодаря увеличению функциональных возможностей образного мышления.

В заключение вернемся к одному принципиальному вопросу, поставленному в начале этой главы, — о роли осознания вытесненного материала в излечении. Из всего сказанного выше вытекает вывод, сделанный нами несколько лет назад: в отличие от Фрейда мы полагаем, что не излечение происходит благодаря осознанию, а напротив, осознание становится возможно благодаря излечению; это же последнее во многом зависит от активации образного мышления и организации поиска на уровне контекста.