Смерть в мире детей

Формирование понятия смерти в детском возрасте и реакция детей на процесс умирания. Человечество всегда было озабочено тем, как жить перед лицом приближающейся смерти. Однако только в последние десятилетия обратили внимание на переживания детей и подростков в связи с их более частым соприкосновением с конечностью существования живых существ. Можно назвать несколько причин такого интереса. В первую очередь, это связано с возросшей ценностью жизни ребенка, что обусловлено значительным падением рождаемости в развитых странах. С другой стороны, отмечается большая эффективность лечения еще недавно неизлечимых болезней и длительное наблюдение в больницах обреченных детей. Получили распространение специализированные клиники (хосписы), где лечат болезни и состояния детей, почти несовместимые с жизнью. За последние десятилетия резко возросло число попыток к самоубийству среди подростков и детей. Анализ суицидального поведения потребовал изучения понимания детьми смерти и их отношения к прекращению жизни. Расширение информации, в том числе и о гибели людей во время катастроф, природных бедствий и войн, поставило перед подрастающим поколением задачу понять и выработать свое отношение к этому. В связи с обязательным обучением и ускорением развития дети во все более раннем возрасте начинают понимать хрупкость своего здоровья и возможность смертельного исхода. Этому способствует и то, что дети становятся ранимее, их эмоциональность менее устойчива из-за возрастающих трудностей семейной жизни, потери родителей, их разводов и особенно в связи с их болезнями и смертями.

Очень большое значение приобретает факт не только непосредственного, но и отдаленного воздействия на психику при утрате родителей в детском возрасте.

С другой стороны, нет еще адекватного понимания реакций детей до 4-летнего возраста на смерть близких. Изучить эти реакции на основе бесед или рисунков практически невозможно, оценить же правильно поведенческие особенности не удается. В то же время без знания того, как дети понимают уход из жизни, как воспринимают и относятся к своей смерти или умиранию близких, нельзя оказать помощь неизлечимым больным детям и тем, кто переживает потерю родителей.

Сочувствие и понимание страданий ребенка или подростка медицинским персоналом, проявлявшиеся в прошлые годы, должны быть дополнены осуществлением потребностей умирающего, умением ответить на все его возникающие в этот трудный момент вопросы, преодолеть иногда возникающее негативное отношение к окружающим, смягчить его переживания. От психического состояния родителей, их отношения к болезни, факту приближения рокового исхода, их поведения зависит то, как ребенок или подросток проведет свои последние месяцы или годы жизни. В связи с этим необходимо выработать такой психотерапевтический подход, который помог бы родителям справиться с семейной трагедией.

Следует также подготовить специальный персонал, способный создать наиболее благоприятную атмосферу вокруг умирающего ребенка в хосписе, больнице или дома. Для решения этой трудной проблемы возможно привлечь тех, кто осуществляет уход, проводит социальную работу, воспитание, обеспечивает этическую, юридическую, экономическую, психологическую и религиозную поддержку всем, кто вовлечен в трагедию умирания ребенка.

Понятие о смерти в детском и подростковом возрасте.

В течение первых двух лет жизни постепенно развиваются примитивные представления, в том числе и о том, что предметы существуют вне его. Так как эта превербальная стадия познавательного развития не позволяет формулировать понятия, то и смерть как идея не может возникнуть у младенца. Во время этого периода жизни потребности удовлетворяются родителями, и у ребенка появляется способность доверять близким, у него формируется чувство безопасности. Отсутствие родителя или воспитателя приводит к тревоге, страху или депрессии. Из-за отделения от матерей, например, при госпитализации у детей с серьезными или неизлечимыми заболеваниями могут развиться эти симптомы. На большее ребенок этого возраста не способен.

В дошкольном возрасте (2-7 лет) мышление, т.е. познавательный стиль, дооперациональный — он характеризуется эгоцентризмом, анимизмом. Речь у дошкольников монологичная, а мышление магическое; любые события ими рассматриваются как результат осуществления их желаний или суждений. Анимизм проявляется в одушевлении предметов и явлений реального мира. Понятие о смерти может возникнуть между 1,5 и 2 годами, когда появляются элементы символической функции мышления. Предполагается, что происхождение тревоги из-за предчувствия смерти связано с переживанием отрыва от матери во время рождения [Rank О., 1924].

Реакция 1,5-годовалого ребенка на смерть различна в зависимости от того, умирает ли родитель медленно (что переживается как постепенное уменьшение заботы и внимания) или внезапно, при этом резко нарушая удовлетворение потребностей ребенка. Тревога разлучения проявляется расстройствами пищевого поведения и сна, а также отказом принять нового воспитателя. Предполагается, что истинный страх за свою жизнь или из-за невыполнения насущных потребностей определяет его соматические реакции [Miller M.S. et al., 1970]. Ребенок до 5 лет воспринимает смерть как отрыв от матери, а это отделение от любимого существа оказывается для него ужасающим событием [MililerJ.B., 1971].

По мнению же S. Anthony (1971), для большинства детей смерть не представляется пугающим явлением. Примерно половина детей в своем лексиконе нередко использует такие слова, как «смерть», «похороны», «убийство» или «покойник», чаще они употребляют их, говоря о печальных событиях или испуганных людях. В противоположность этому ребенок, потерявший своего родителя, не упоминает смерть ни в какой форме. Среди дошкольников одни никак не реагируют на слово «смерть», другие не знают его значения, у третьих есть очень ограниченные представления («быть больным», «попасть в больницу»). Сталкиваясь со смертью близких или животных, дети этого возраста либо игнорируют ее, либо обнаруживают необычные реакции. Они избегают контакта, например, с убитыми существами или радуются совершенному убийству маленьких животных, насекомых, наблюдают за последствиями своего нападения на них.

Понятие смерти как окончательного прекращения жизни и одновременно универсального и неизбежного явления не может быть сформулировано ребенком, пока у него преобладает дооперациональный тип мышления [Hostler S.L., 1978]. Для детей до 5—6 лет факт смерти не означает финального события [Alexander I.E., Adelstein A.M., 1965; Hinton J., 1967; Easson W.M., 1968]. Они не признают необратимости смерти, говорят о смерти как об отъезде, сне, временном явлении [Nagy М. Н., 1948]. Это подтверждается и на примере детей 5,5—6,5 лет [Gartley W., Bernasconi M., 1967]. Однако в более поздних исследованиях показано, что только 1/5 часть 5—6-летних детей считают, что у их мертвых домашних животных смерть обратима, и примерно 1/3 детей того же возраста предполагает наличие сознания у животных после смерти [Mclntire M.S. et al., 1972].

Причину смерти дети до 8 лет видят в болезни, отравлении чем-то несъедобным. В ответе на вопрос о причине отражаются эгоцентризм, магическое мышление и фантастические суждения. Некоторые 6— 7-летние дети предполагают, что оживление умерших возможно, например, в специальных отделениях больницы. Таким образом, они обнаруживают свои представления об обратимости смерти [Koocher G.Р., 1974].

Дошкольнику, который не может охватить сознанием окружающий его мир или объяснить его при отсутствии своего непосредственного опыта, будет, безусловно, трудно создать концепцию смерти. Для него быть мертвым — это континуум уменьшения жизни, или ослабления функций, который может быть прерван подобно сну. Его магическое мышление представляет смесь фантазий и фактов. Соответственно такие события, как смерть родителя, домашнего животного или сверстника, интерпретируются дошкольником как результат его желаний или утверждений, что нередко приводит к сильному чувству вины [Hostler S.L., 1978].

Таким образом, можно сказать, что у дошкольников существует очень большое разнообразие мыслей о том, что означает «жизнь» и соответственно, ее прекращение, т. е., что такое следующая за ней смерть. Смерть — не только разлучение с воспитывающими и защищающими родителями, но и полная покинутость ими. Именно эта заброшенность очень пугает ребенка.

Разнообразие реакций дошкольника, соприкоснувшегося со смертью, зависит от его прежних переживаний, религиозности и культуры семьи, привязанности ребенка к умершему и его уровня развития. Его отношение к смерти в семье в связи с этим будет отличаться от реакции близких ему взрослых.

Ребенок трех лет в случае семейного траура по любимой бабушке может поразить родственников тем, что, покинув опечаленных взрослых, будет радостно играть в свои игры. Глубина переживаний оплакивающего смерть маленького ребенка не ясна. Однако известно, что внимание у него сосредоточивается ненадолго, отсутствует представление о времени «навсегда», понятие жизни, как и понятие смерти еще плохо очерчены [Bowlby J., 1961]. Возникшая у дошкольника печаль очевидна, однако он не может сохранять такие болезненные переживания в течение длительного периода времени. Его грусть интенсивна, но коротка, хотя и нередко возвращается вновь. Ребенок для понимания случившегося требует доступных простых и повторных объяснений. Доказательства того, что ребенок действительно опечален, обнаруживаются в его играх [Grollman E.А., 1967].

Примеры отношения к смерти. 5-летний мальчик, который похоронил свою собаку, водрузив крест над могилой, и повесил на него две банки консервов. Он это проделал, решив, что мертвая собака только менее жива и может еще стать голодной. Смерть любимого животного может оказаться для него подходящим опытом освоения понятий жизни и смерти, а также того, как правильно относиться к своему горю.

Реакция же 4-летней девочки на смерть сестры, умершей от лейкемии, проявлялась разнообразными эмоциями: от печали до повышенного настроения. Возможно, это было связано, с одной стороны, с изменением фокуса внимания семьи от больной сестры к ней, с отпавшей необходимостью делиться игрушками, одеждой, местом для игр, а с другой — из-за неоднократно возникавших желаний смерти сестры, получавшей, как она думала, слишком много внимания со стороны родителей

Переживания 4-летнего мальчика сводились к тому, что благодаря своему магическому мышлению, он «знает», что его желание о том, чтобы его «отец остался в своем учреждении», осуществилось, когда родитель внезапно погиб в авиационной катастрофе. Способность управлять такими событиями подавляет и пугает ребенка. Фантазии заполучить мать себе оказываются одновременно и отрадными и ужасающими, так как он видит материнское горе. У ребенка возникает гнев, отражающий его вину за разрушение и несчастье в семье и являющийся наказанием за его мысли. Фактически ребенок теряет обоих родителей из-за того, что пережившая отца мать погружена в свое горе и своим состоянием пугает его. Сын усугубляет переживания семьи, когда сам не плачет и отказывается говорить о происшедшем. В то же время его игра может принимать формы то созидания, то разрушения. Не осознавая, что ребенок переживает именно как утрату, окружающие его взрослые скорее усилят, чем уменьшат его тревожность.

Младшие школьники в возрасте между 6 и 10 годами отличаются развитием конкретного мышления. Дети к 7 годам начинают видеть мир с внешней точки зрения, их язык становится более коммуникативным и менее эгоцентричным. Магическое мышление частично еще сохраняется, но дети уже могут использовать свои способности, чтобы исследовать реальность. М.Н. Nagy (1948) нашла, что 2/3 детей 5—9 лет либо персонифицируют смерть как определенное лицо, либо идентифицируют ее с покойником. Они думают, что смерть невидима, но она стремится остаться незамеченной, чтобы спрятаться ночью в таких местах, как кладбище. М.Н. Hagy иллюстрирует эти выводы примером, из которого видно, что даже ребенок 9 лет отождествляет смерть со скелетом и приписывает ей такую силу, которая способна даже «переворачивать корабли». Е. Kubler-Ross (1969) подтверждает эти наблюдения, считая, что школьниками смерть понимается как привидения и покойники, которые крадут детей.

Было сделано предположение, что различие находок у разных авторов может быть объяснено культурными особенностями, религиозным воспитанием или различными стилями детской психологической защиты. Дети нередко считают, что смерть — наказание за плохие дела. В этом суждении сказывается еще не преодоленный эгоцентризм и магическое мышление. Например, ребенок 6,5 лет думал, что смерть приходит ночью, унося, хватая и забирая плохих детей [Nagy М.Н., 1948]. Описаны 6-летние католические дети, говорившие, что люди умирают, потому что они плохие [Mclntire M.S. et al., 1972]. Младшие школьники демонстрируют свое магическое мышление, например, в суждениях такого типа, как «бабушка умерла из-за того, что я был сердит на нее». Однако такие утверждения появляются тем реже, чем старшe ребенок.

Перед детьми ставился вопрос: «Может ли смерть случиться с ними?» Дети 5,5—7,5 считают смерть маловероятной, и она не осознается ими как возможная для них самих. В возрасте 7,5—8,5 лет дети признают, что смерть возможна в любой момент [Gartley W., Bernasconi N., 1967]. Большой диапазон ответов дается на вопрос: «Когда ты умрешь?» В 6-летнем возрасте мог называться срок 7 лет, а в 9-летнем — даже 300. На вопрос «Что случается, когда умирают?» детьми даются разные ответы. Одни считают, что покойник уносит детей на небо, другие думают, что «куда-то далеко». Верующие дети, получившие представления о существовании рая и ада к 7 годам, говорят о чистилище как о чем-то реальном, что определенно отражает их религиозное воспитание [Gartley W., Bernasconi M., 1967].

Примерно половина детей 7—12 лет, опрошенных М.S. Mclntire с соавт. (1972), считали, что их мертвые домашние животные знают, что о них скучают. Это было интерпретировано как вера детей в сознание после смерти. Однако в 10-12-летнем возрасте 93% верующих детей верят в существование души без наличия сознания и после смерти [Mclntire M.S. et al., 1972]/.

Когда задавался вопрос «Что случится, когда ты умрешь?», дети от 6 до 15 лет отвечали: «закопают» (52%), «попаду на небо», «буду жить и после смерти», «подвергнусь божьей каре» (21%), «организуют похороны» (19%), «засну» (7%), «будут помнить другие» (5%), «перевоплощусь» (4%), «кремируют» (3%). В качестве примеров приводятся ответы детей. Из них явствует, что ребенок 9,5 лет высказывает уверенность в своем оживлении после смерти; 12-летний констатирует, что у него будут прекрасные похороны и его зароют в землю, а его деньги перейдут сыну; 14-летний не сомневается в том, что он истлеет и войдет в составные части земли. В этих иллюстрациях получают отражение религиозные, воспитательные и семейные влияния.

Мнения об этиологии смерти у детей крайне противоречивы. В их ответах чаще называются конкретные воздействия, а не общие процессы (нож, стрелы, пистолеты, топор, животные, огонь, взрывы, рак, сердечные приступы, возраст и др.).

При попытках выяснить социально-экономические условия возникновения смерти оказалось, что дети 6—10 лет, живущие в городах или находящиеся в больницах, называют различные формы агрессии, возникающие случайно или преднамеренно в мирное или военное время, в четыре раза чаще, чем дети пригородов и ученики церковно-приходских школ того же возраста.

Очевидно, необратимость смерти постепенно, но не в полной мере понимается детьми. Уже младшие школьники приходят к мысли, что даже скорая медицинская помощь оказывается эффективной лишь тогда, когда жизнь еще теплится. Вера в личное или всеобщее бессмертие души после смерти имеется у 65% верующих детей 8-12 лет.

В том возрасте, когда у детей преобладает конкретное мышление, происходит развитие концепции смерти как необратимого прекращения жизни, неизбежного и универсального явления. Однако препятствием для этого становится еще существующий эгоцентризм, анимизм и магическое мышление. Детские переживания дома и в обществе влияют на развитие понятия о смерти. Дети школьного возраста плохо используют в своей жизни уже имеющиеся представления о смерти, ее природе, причинах и последствиях. Это связано, как полагают, с большими изменениями в понимании смерти, происшедшими за короткое время. Приходится принимать во внимание, что существует множество условий осознавания процесса умирания, предшествующих формированию той концепции, которая используется взрослыми. Состояние тревоги или соматическая болезнь затрудняют осмысление детьми этих представлений. Вопросы, задаваемые ребенком, даже такие, как «я умираю?», могут не отражать правильного понимания происходящего. Об истинных переживаниях школьника нередко лучшую информацию дают различные его игры, рисунки, рассказы или своеобразие поведения.

Примеры реакции на смерть. Девочка 7 лет была очень дружна с бабушкой, жившей в семье. С ухудшением здоровья последней и падением ее интереса к школьным событиям, ребенок начал понимать свою потерю. Когда бабушка умерла, девочка правильно оценила случившееся, ее не удалили из дома, и она участвовала в траурных обрядах, исполняя порученную ей роль.

Мальчик 7 лет, обнаружив свою собаку мертвой у дороги, совместно с другими детьми выкопал могилу и похоронил ее, оплакивая свою потерю. В течение нескольких последующих дней он выкапывал ее, осматривал имеющиеся изменения и вновь погружал в землю. Этот ритуал повторялся без видимых переживаний у мальчика. Из беседы с ребенком выяснилось, что он интересовался изменениями, возникающими после смерти. Это поведение можно истолковать как своеобразную психологическую защиту от сильных переживаний.

Возникновение мыслей о смерти у ребенка 9 лет оказалось связанным с потрясением, пережитым из-за госпитализации одноклассника с опухолью. Столь сильное впечатление изменило и психическое и физическое состояние ребенка. На приеме у педиатра он с трудом поддавался разубеждению в том, что у него нет ничего серьезного, кроме нерезко выраженного синусита. Достаточно было нескольких бесед разубеждающего характера с мальчиком.

Переживший смерть отца 7-летнйй мальчик вначале выразил свою реакцию гневом, жестокой символической игрой и ночными страхами. Со временем у него появились другие расстройства сна, он стал плаксивым и печальным, и только в это время начал постепенно понимать объяснения взрослых о смерти родителя. Психотерапевтическое вмешательство оказалось успешным — поведение и настроение ребенка выровнялись.

Эта возрастная группа оказывается наиболее вариабельной в сравнении с любыми другими в отношении понимания смерти. Как считает P. Bios (1978), для детей между 6 и 10 годами смерть становится более реальной, окончательной, универсальной и неизбежной, но только в конце этого периода они признают свою собственную бренность. В начале этого возрастного промежутка смерть может быть персонифицирована детьми, и поэтому разум, умение и ловкость, как они думают, позволят ее избежать. Объективные факты смерти становятся более важными, чем фантазии, формируется понимание разницы между живым и неживым, живущим и не живущим. К концу этого возрастного периода дети понимают, что смерть — часть общих процессов и принципов, которые управляют миром.

Подростки переживают очень значительные изменения за короткий промежуток времени: резко увеличиваются рост, масса тела, меняется прежний облик, появляются вторичные половые признаки. Подростки сосредоточены на этих изменениях, у них постоянно меняются настроение и поведение. Происходит развитие идентичности, т. е. достижение цели через формирование устойчивого образа «Я», независимого от семьи, а также выбор половой роли и избрание профессии. Постепенно развивается способность к самооценке, но и у подростков наблюдаются эпизоды возвращения к ранним способам поведения и мышления: эгоцентризму, магическому мышлению, приступам гнева и крайней зависимости. Будущая судьба и собственная кончина становятся для них очевидными. Однако они отрицают свою смертность фактическим игнорированием смерти в гонках на мотоциклах, в экспериментах с нарушающими сознание веществами и в другой опасной для жизни активности.

Подросток достигает формальных операций, овладевает абстрактным мышлением, способен рассматривать гипотетические возможности. Он разделяет концепцию взрослых о смерти как универсальном и неизбежном процессе, которым заканчивается жизнь [Inhelder В., Piaget J., 1964]. Способность к отвлеченному мышлению позволяет ему принять мысль о собственной смерти. В то же время, чтобы преодолеть тревогу, вызываемую этими мыслями в реальности, он использует отрицание такой возможности.

Дети в исследовании М. Н. Nagy (1948) считали смерть прекращением телесной жизни уже с 9 лет. По мнению ребенка 10 лет, если кто-то умирает, то его закапывают? и он разрушается в земле, превращаясь в пыль. Кости разрушаются позже, и поэтому скелет сохраняется дольше. Смерти избежать невозможно. Тело умирает, а душа остается жить. Другой ребенок 10 лет утверждал, что смерть означает умирание тела. Это состояние, из которого наши тела не могут быть воскрешены. Это, по его мнению, подобно увяданию цветов.

Признание смерти подростками естественным процессом доказано и в более поздних исследованиях, где испытуемые отвечали на вопрос о ее причине. Например, подросток 13,5 лет думает, что к старости тела изнашиваются и органы работают не так, как раньше (Кооjcher G. Р., 1974).

Было отмечено сильное религиозное влияние на взгляды верующих подростков относительно вероятности продолжения жизни после смерти [Gartley W., I Bernasconi M., 1967; Mclntire M.S. et al., 1972]. В то же время подростки, у которых отмечались неоднократные мысли о самоубийстве, отвергают необратимость смертельного исхода. В группе 13-16-летних 120% верили в сохранение сознания после смерти, 60% — в существование души и 20% — в смерть как прекращение физической и духовной жизни [Mclntire M.S. et al., 1972]. В другом исследовании, в противоположность этому, было показано, что только 7% детей использовали слово «бог» в ответах на вопросы и только 21% косвенно указывали на возможность сохранения жизни в раю или аду [Koocher G.Р., 1974].

Психологическая защита от тревоги, вызываемой мыслью о смерти, у подростков обычно та же, что и у взрослых их ближайшего окружения, но чаще всего встречаются механизмы совладания в форме отвержения возможности умирания. Беспокойство о своей смертности у подростков имеет место, и взрослые должны пытаться его смягчать. На основании опроса 700 старшеклассников, отвечавших на вопрос «Что тебе приходит на ум, когда ты думаешь о смерти», А. Маuгег (1966) выявил несколько различных реакций: осознавание, отвержение, любопытство, презрение и отчаяние.

Подросток, оказавшись рядом с умирающим сверстником, нередко ипохондрически фиксируется на своих телесных функциях и начинает жаловаться на воображаемые болезни. Смерть сверстника, свидетелем которой оказывается подросток, служит подтверждением его смертности. Сталкиваясь с мыслью о собственной кончине, он понимает, что не выполнит поставленные жизненные цели, а это, в свою очередь, приводит к серьезной фрустрации.

В подростковом возрасте познавательные процессы практически соответствуют таковым у взрослых, но их использование затрудняется переживанием интенсивных телесных изменений. К смерти относятся или как к философской проблеме жизни, или как к вероятности, которая требует остерегаться факторов риска. У некоторых подростков еще сохраняется детское представление об обратимости смерти. Самоубийство подростку представляется возмездием, но одновременно и обратимым явлением. Он думает, что сможет наблюдать и радоваться печали своих родителей, которые будут терзаться, что плохо с ним обращались.

Страх смерти у детей. Для большинства детей представление о смерти не содержит никаких ужасов [Anthony S., 1971]. Однако это противоречит утверждениям, что в 1,5—2 года уже возникает мысль о смерти, которая может сопровождаться тревожными переживаниями.

Проверить степень информированности детей о смерти, особенно в младшем возрасте, затруднительно. Значительно легче выявить их эмоциональное отношение к смертельному исходу жизни. С этой целью изучалось содержание существующих у здоровых и невротичных детей страхов [Захаров А.И., 1988].

Оказывается, что распространенность страхов смерти составляет в дошкольном возрасте 47% у мальчиков и 70% у девочек, в школьном — 55% и 60%, соответственно. Страхи смерти родителей у дошкольников наблюдаются у 53% мальчиков и у 61% девочек, у школьников 93% и 95%, соответственно. В младшем школьном возрасте у ребенка часты страх остаться одному без поддержки родителей, испытывая чувства опасности, и страх перед угрожающими его жизни сказочными персонажами.

В старшем дошкольном возрасте чаще других наблюдаются страхи смерти в 7 лет у мальчиков (62%) и в 6 лет у девочек (90%). В этом возрасте эмоциональное и познавательное развитие достигает такой степени, что понимание опасности значительно возрастает. Для оценки этого факта следует знать и о большой распространенности в этом возрасте страхов войны, пожара, нападения, заболевания, смерти родителей и др. Все они связаны с переживанием угрозы жизни, что иллюстрирует высокую степень актуальности переживания смерти в этом возрасте. Вероятность появления страха смерти больше у тех детей, которые на первом году жизни пережили страхи незнакомых людей или имели трудности в овладении навыками ходьбы. Это также и те дети, у которых в преддошкольном возрасте наблюдались страхи высоты и так далее, т. е. обостренные проявления инстинкта самосохранения. Интересно также отметить персонификацию страхов, связанных с Бабой Ягой, Кощеем, Змеем Горынычем, олицетворяющими враждебные жизни силы.

Младший школьный возраст знаменуется резким увеличением распространенности страхов смерти родителей (в 9 лет у 98% мальчиков и у 97% девочек). Страх своей смерти, еще очень частый, реже встречается у девочек.

У подростков страх смерти родителей наблюдается уже у всех мальчиков (к 15 годам) и всех девочек (к 12 годам). Почти также часто встречается страх войны. Последний тесно связан с первым, так как и во время войны очень реальна потеря родителей. Несколько реже наблюдаются страхи собственной смерти, нападения и пожара.

Еще одним доказательством в пользу большого значения для детской психики переживаний смерти могут стать данные о страхах, наблюдаемых у невротических больных. Невротический страх оказывается в данном случае показательным потому, что, не оправдываясь реальной ситуацией, все же имеет психологическую подоплеку, т. е. отражает то, что волнует ребенка. Действительно, жизнь невротика не подвергается постоянной опасности, однако он может переживать стойкий страх, происхождение которого определяется не только выражением инстинкта самосохранения, но и отражает трудности формирования личности в определенном возрасте.

Страх смерти при неврозах страха встречается уже в старшем дошкольном возрасте. Ребенок при этом может бояться всего того, что приводит к непоправимому расстройству здоровья [Захаров А..И., 1988]. Из этого следует, что дети дошкольного возраста не только знают о существовании смерти, но уже в той или иной мере относят к себе, страшатся и переживают этот факт. Под влиянием тех или иных обстоятельств (повышенной эмоциональной чувствительности, психотравмирующих факторов, неправильного воспитания и др.) беспокойство о прекращении жизни может реализоваться в невротическом переживании, характеризующемся большей выраженностью и аффективным накалом.

По мнению В. И. Гарбузова (1977), мысли о смерти лежат в основе большинства фобий детского возраста. Эти фобии проявляются либо непосредственно заявлениями о боязни умереть, либо завуалированно — страхом заразиться, заболеть, боязнью острых предметов, транспорта, высоты, темноты, сна, одиночества и так далее. Страх смерти родителей также в конечном итоге трактуется, как боязнь невозможности существовать без родительской поддержки, заботы, зашиты и любви.

Соматические заболевания, ослабляющие или угрожающие здоровью детей с фобиями, усугубляют невротическое состояние, особенно в тех случаях, когда присутствует информация об опасности для жиз­ни или здоровья.

У подростков, наряду с приведенными страхами, нередки страхи смерти близких, навязчивые опасения заболеть определенной болезнью (раком, сифилисом и др.), оказаться несостоятельным (подавиться при еде) и т. д.

Умирающий ребенок. Психологические реакции детей со смертельными болезнями стали объектом внимания медиков лишь в последние годы. Ранее придерживались мнения, что до 9-10 лет умирающие дети не проявляют полного осознавания и тревоги по поводу неминуемой и скорой смерти [Richmond J.В., Waisman H.А., 1955] Последующие исследователи [Spinetta J.J., 1974] поставили под вопрос это утверждение, указывая на то, что детскую неспособность выразить, вербализовать или концептуализировать свой страх смерти не следует понимать, как недостаток эмоциональной вовлеченности и осознания [Chess S., Hassibi M., 1978].

Тяжелое и ослабляющее заболевание, госпитализация, окружение чужими людьми в необычной обстановке, угроза утраты материнской заботы — даже одно только это создает для ребенка стрессовую ситуацию. Об этом известно достаточно хорошо. Менее ясны эмоции и поведение детей, когда болезнь предположительно или определенно оказывается смертельной. Дети разного возраста различно переживают такую ситуацию.

Младший дошкольный возраст (0-3 года) отличается крайней зависимостью от матери. Ребенок очень плохо переносит ее отсутствие. Начиная с 6 месяцев, страх быть покинутым очень сильно выражен. На 2-ом году ребенок также опасается остаться вне семьи. Младенец весь в настоящем. У него нет чувства времени и, насколько известно, нет никакого представления о смерти в будущем. Судить о переживаниях ребенка этого возраста можно по его поведению, зависящего от душевного состояния ухаживающих за ним, может быть, в большей степени, тем от его физического состояния.

Клинический пример. Ребенок 9 месяцев, страдающий лейкемией, поступил в стационар. В момент ремиссии мать заявила, что чем дольше ребенок будет жить, тем ей будет труднее. У нее появилось фобическое состояние, сопровождавшееся сердцебиениями, слабостью, диспноэ, из-за боязни замкнутого пространства она не могла пользоваться метрополитеном, единственным транспортом для посещения больного сына. Ребенок, ранее живо реагировавший на появление членов семьи и часть персонала, стал раздражительным и отчужденным. Он перестал гулить, в постели лежал, отвернувшись к стене и натянув одеяло на голову. Все же он начал реагировать положительно на занятия с ним медсестры. Была проведена психотерапия с родителями, переживавшими общее горе в одиночку. В результате они стали ближе и начали поддерживать друг друга [Gilder R., BuschmanP., 1980].

Из этого примера видно, что основной заботой медицинского персонала должна быть психологическая поддержка семьи, подчеркивание ее важности в уходе за ребенком, понимание ее стресса и, при необходимости, замена в обслуживании.

Старший дошкольный возраст (3-6 лет) характеризуется внешним выражением родительских предостережений и требований. Возникают истинные реакции вины за свое поведение. Дети этого возраста нередко воспринимают заболевание как наказание. Как уже было отмечено, многие дошкольники имеют представление о смерти как об отсутствии жизни и деятельности. Они понимают, что живой человек уходит из жизни и не возвращается. То, как ребенок применяет к себе эти представления о смерти, определяется отношением к этой проблеме родителей и их переживаниями. То, как он защищает себя от этих идей, зависит во многом от способов психологической защиты родителей и от того, как они воспринимают эти трагические обстоятельства.

Очень вероятно, что серьезно больной ребенок может понимать собственную близкую кончину, хотя взрослые хотели бы отрицать это. Дети, подобно взрослым, используют различные формы психологической защиты, чтобы отвергать такую страшную возможность. Редко в этом возрасте они прямо говорят о своей боязни умереть. Чаще же об этой тревоге приходится догадываться по поведению ребенка или по темам его разговоров.

Клинический пример. Мальчик 4 лет, с лимфосаркомой, считал заболевание, лечение, госпитализацию и смерть агрессией против него. Его психологической защитой была игра, в которой он принимал на себя агрессивную роль против беззащитного умирающего больного, роль которого играла кукла. Но он явно идентифицировал себя с этой куклой, которая не могла видеть, слышать, говорить или кричать и которая вскоре должна была умереть. Он, по-видимому, осознавал необратимость грядущей смерти. Этот пример [Gilder R., Buschman P., 1980] показывает пробуждающееся понимание ребенком ситуации, в которой он находится.

Несмотря на то, что фатально больной дошкольник не имеет такого же представления о смерти, как взрослый, его эмоциональное и физическое состояние необходимо корректировать в течение всего заболевания. Частые и длительные пребывания в больнице обычно связаны у детей со смертельным заболеванием и нередко провоцируют и усиливают страхи физических страданий, эмоциональной изоляции и покинутости, столь обычные для этого возраста. Медицинскому персоналу в этой связи следует предпринимать все возможное, чтобы избежать неоправданной госпитализации, или принять меры для частых посещений родителей в случае нахождения ребенка в больнице. Если фантазии и страхи ребенка не выявлены и не делаются попытки их успокоить, он будет страдать в еще большей мере — от непереносимой и глубокой тревоги и душевной боли [Heagarty M., 1978].

Школьный возраст (6-12 лет) — период, когда постепенно развивается способность решать более сложные логические задачи, понимать отношения между предметами и явлениями реального мира и на основе конкретных примеров делать обобщения. Наибольшие изменения происходят в таких сферах психического развития, как независимость, осознание и социализация. Укрепляются структуры характера, формы психологической защиты против чувств вины и стыда становятся сильнее. Ребенок все лучше приспосабливается к социальным требованиям. Связь с родителями ослабляется, а интересы все больше со­средоточиваются на сверстниках и других взрослых. Школа становится центром детской жизни. Познавательные способности школьника позволяют ему понять, что каждое живое существо умирает. У него начинают укрепляться мысли о необратимости смерти [Childers P., WimmerM., 1971].

К этому возрасту, большая часть детей, заболевших неизлечимой болезнью, через некоторое время начинает понимать необычность своего состояния и серьезность своей ситуации. Сумеют ли они совладать с трагичностью своего положения, будет зависеть от их механизмов защиты и от того, каким образом близкие или взрослые, особенно их родители, овладевают своими чувствами.

Даже не имея полного представления о смерти, они обнаруживают возрастающую тревогу и озабоченность своим состоянием [Spinetta J.J. let al., 1973]. Исследование этих детей с помощью проективной техники позволяет выявить их знания о приближающейся смерти, о диагностике неизлечимой болезни, необратимости смертельного исхода, тяжелых изменениях в организме [Crase D.R., 1975].

И. К. Шац (1989), изучавший психику 109 детей, страдавших неизлечимым заболеванием (острым лейкозом), обнаружил целый ряд отклонений. Среди них преобладали аффективные нарушения (88,4%): дистимия, тревога и депрессия. Дети с этими расстройствами отказывались участвовать в общих играх, отгораживались от сверстников, предпочитали общение со старшими, нередко находились в очень сложных отношениях с родителями. Проявления их активности часто определялись интересом к своему заболеванию и лечению. Содержание возникавшей боязливости и ночных страхов большинстве случаев было связано с тяжестью заболевания и неверием в выздоровление. У части детей возникало чувство вины из-за непослушания или нарушений режима и дисциплины, которые, как они думали, привели к «плохой», «редкой» и даже «худшей» болезни. Были также страхи за свое здоровье и благополучие родителей, переживания из-за госпитализации. Основной источник психотравматизации — отношение к болезни, понимание ее тяжести, и особенно неизлечимости, невозможности продолжения полноценной жизни. Больные называли свою болезнь «самой главной», «самой страшной среди всех болезней». Более пессимистичную оценку, чем понятиям «здоровье» и «болезнь», дети давали понятию «смерть». В восприятии обследованных понятие смерти носит абстрактный характер и не связывается с собственной личностью. С возрастом больных, по мнению автора, в их представлении вероятность смертности в будущем увеличивается, причем они лучше понимают связь смерти с болезнью крови. Больные допускают большую вероятность смерти как исхода жизни. Переживания родителей, межличностные отношения в семье во время заболевания ребенка формируют его ВКБ, оказывают влияние на состояние его психики. Несмотря на то, что все дети видели сострадание родителей, они считали, что их покинули. Эти материалы показывают, что больные дети не только знают о своем близком конце, но и переживают его. Судить об этом можно по психотическим и непсихотическим расстройствам, возникающим у этих больных, в основе которых в значительной мере лежат страх смерти, несбывшиеся надежды, чувство заброшенности.

R. Gilder, P. Buschman (1980) приводят несколько, как они считают, типичных примеров реагирования детей младшего школьного возраста на неизбежный и близкий фатальный исход заболевания. В первом случае, несмотря на понимание грядущей смерти, ребенку удается вытеснить отчаяние, панику и находиться в почти хорошем настроении. Все же смерть остается близким к сознанию переживанием, ассоциируется с чувством покинутости, непонятности и беспомощности с тревогой из-за отрыва от дома. Во втором мысли о смерти замещаются активной ролью страдающего. Появление ипохондрических переживаний имеет и положительный смысл: они подавляют страх умирания, так как для того, чтобы страдать, надо жить. В третьем - заболевание рассматривается ребенком как несерьезное, однако на неосознанном уровне выявляется тревога из-за неизбежной смерти. Это приводит к угрюмому настроению, жалобам на соматическое недомогание, вспышкам гнева, особенно в адрес родителей. В четвертом - гнев в ответ на осознавание неизлечимости заболевания может выражаться в фобиях лекарств, враждебности и дисфориях. R. Gilder и P. Buschman пришли к выводу, что у детей этого возраста формируется сильная психологическая защита против угрозы неизлечимого заболевания. У них более ясные и более точные знания о заболевании, в частности о его серьезности, длительности, неизлечимости и угрозе смерти, чем об этом думают родители. Эти дети часто переживают не только тревогу, но и гнев, стыд, вину. Они способны скрывать эти чувства намного лучше, чем младшие, — почти так, как это делают их родители. У детей очень острое чувство осознавания родительских реакций на их заболевание. Они часто делают все, чтобы избежать нарастания родительского напряжения и таким образом уменьшить угрозу собственному настроению. Спустя несколько месяцев от начала заболевания, они уже знают основные данные о нем, видят в больнице детей с такими же болезнями, подглядывают в собственные истории болезни, подслушивают беседы между родителями и медицинским персоналом, пользуются средствами массовой информации, чтобы получить сведения о своей болезни. Довольно трудно обмануть этих детей во всем, что относится к их болезни. Им очень трудно с родителями, которые пытаются скрыть от них тяжесть заболевания, неизбежность близкого конца, а также свои тревоги в связи с этим. Большинство детей не задает прямых вопросов о смерти, но обсуждает свое заболевание косвенно. В то время как у многих родителей не хватает выдержки, чтобы разговаривать с больным ребенком о его болезни и не обнаружить свое горе, медицинский персонал должен создать такие условия, которые бы позволили больному говорить о том, что его мучает, в прямой или косвенной форме. В противном случае детские переживания и страхи, чувство изоляции и покинутости будут резко возрастать.

Подростковый возраст в отношении мышления во многом не отличается от такового у взрослых. Подростки способны на основе общих закономерностей решать частные задачи, могут сами формулировать задачи и оперировать абстрактными понятиями. Они уже способны к такому логическому заключению: «Если все люди смертны, то и я могу умереть». Для подростков смерть становится реальностью, как для них самих, так и для всего живого. Неизлечимо больные осознают собственную приближающуюся смерть и ее необратимость. Умирающий подросток несет двойное бремя. Наряду с эмоциональным стрессом нормального пубертатного периода, он переживает потрясение из-за приближающейся собственной смерти. За малыми различиями, связанными с особенностями психического развития, он реагирует на близкую смерть сходно с тем, как это описывается взрослыми [Kubler-Ross E., 1969]. Бесполезно пытаться говорить подростку неправду о природе его болезни. У него имеются определенные преимущества перед младшими детьми. Он уже может достаточно точно выразить свои чувства с помощью хорошо развившегося словарного запаса. Кроме того, будучи менее зависимым от родителей, он может посчитать менее опасным признаться в беспокоящих его мыслях и доверить их другим.

В тех семьях, где родители запрещают откровенные разговоры с их ребенком относительно диагноза и серьезности его болезни, подросток, подыгрывая родителям, может дать понять медперсоналу, что ему известна истинная ситуация. По мере взросления, он становится более независимым от родителей, настаивает на большей автономии и, как правило, не получает ее. В то же время врач или медицинская сестра способны иметь дело с ним как с самостоятельной личностью, а не только как с сыном или дочерью родителей. Подросток может захотеть обсуждать свою близкую и неотвратимую смерть, не вовлекая в это родителей. Сверстники важны для больного, однако они не способны его поддержать, так как сами серьезно переживают свою неполноценность и угрожающую кончину товарища, с которым могут себя легко идентифицировать.

В течение заболевания чувства подростка меняются очень быстро от гнева до печали, вины, стыда, отвержения и приподнятого настроения, жалоб и безразличия, уступчивости, отгороженности. По мнению М.С. Heagarty (1978), переживания умирающего под­ростка протекают в определенном порядке. Подросток, прямо или обиняком узнавший о своем неизлечимом заболевании, настойчиво отвергает возможность неизбежной при этом смерти, он может также не признавать и факт существования смертельной болезни. Эта начальная стадия отказа признавать реальность является нормальной и конструктивной, если она не затягивается и не мешает терапии. Если времени оказывается достаточно, то большинство больных успевают сформировать психологическую защиту. Подросток, не понимающий, почему его сразила болезнь, переживает гнев, который возникает после периода отвержения факта близкой смерти. Этот гнев на несправедливость судьбы может трансформироваться в крайнюю агрессию по отношению ко всем окружающим: родителям, членам семьи, медперсоналу. Следует понимать, что гнев подростка и его враждебность — нормальное явление и нельзя наказывать или осуждать его за эту реакцию на свою судьбу. По прекращении этих двух фаз, нередко возникает период, когда жизненный горизонт подростка резко сужается, и он начинает выпрашивать, выторговывать себе те или иные поблажки. Например, за выполнение режима или болезненных процедур требует себе подарков, разрешения отступить от требований медперсонала и получить другие послабления. Этот нормальный процесс сделок для узко ограниченных целей помогает пациенту прийти к соглашению с реальностью укорачивающейся жизни.

Умирающий подросток неизбежно становится печальным. Депрессия у таких больных может разворачиваться в двух вариантах. Первый тип — реактивная депрессия, которая обычно возникает как результат потери некоторой части тела или функций, важных для образа «Я». Это может произойти вследствие хирургического вмешательства. Реактивная депрессия углубляет основное печальное настроение и сочетается с сильным чувством вины и стыда. И медперсоналу, и семье следует иметь в виду возникновение выраженной депрессии и пытаться улучшить это состояние посредством доверительных бесед с подростком.

Второй тип депрессии, наблюдаемый у умирающих больных, понимается, как преждевременное оплакивание потери семьи, друзей и самой жизни. Это тяжелое переживание потери собственного будущего — признак начальной стадии принятия собственной смерти. Такие больные крайне трудны для ухаживающих людей, они вызывают у них чувство тревоги и душевного дискомфорта. Попытки же ободрить пациента веселыми, остроумными, но нелепыми с точки зрения больного замечаниями противоречат неизбежной реальности и лишают подростка его законного достоинства в тот период, когда он горюет по всем, кого любит и чему радуется.

Наверное, наиболее драматично воздействует на умирающего подростка ослабление наиболее важных взаимоотношений в его жизни. Те, кто окружает этих больных, сочувствуя им, избегают общения с ними. Родители и другие члены семьи начинают реже посещать больницу, медперсонал проводит с ними меньше времени. В то же время подросток нуждается более всего в душевном комфорте и теплоте. Даже чье-либо молчаливое присутствие в палате у постели умирающего может оказаться полезнее произнесенных слов сочувствия. Краткое объятие, похлопывание по плечу, пожатие рук скажет ему о том, что о нем заботятся и понимают.

После этой длинной череды переживаний в тот момент, когда смерть уже подходит, подросток обретает мир и спокойствие. С этим принятием близкой смерти больной теряет интерес к окружению, обращается вовнутрь и отдается неизбежному. Подростки, достигающие этой стадии, должны восприниматься не как бросившие борьбу, но как приготовившиеся спокойно принять смерть.

Клинический случай, представленный Л.В. Шульженко. Саша, 14 лет, госпитализирован с диагнозом лимфосаркома. Первые симптомы появились полгода назад. Проведенная лапаротомия обнаружила множественные увеличенные до 4 см лимфатические узлы брызжейки. Жалобы на слабость, тяжелую «утомленность», отсутствие аппетита. Состояние очень тяжелое в связи с опухолевой интоксикацией и анемическим синдромом. Мальчик ориентирован во времени, месте, собственной личности. Вступая в контакт, проявляет осторожность. Выбирает темы для беседы. О своем эмоциональном состоянии говорит неохотно. Отвечает односложно: «Нормально», «Да», «Нет». Знает диагноз и без неудовольствия поддерживает разговор о соматических проявлениях болезни. Расспрашивает о варианте течения заболевания, тактике лечения, частоте осмотров, характере процедур (пункциях, использовании наркоза). Внимательно относится к разъяснениям. В первые недели пребывания в больнице складывалось впечатление, что настроение ровное. Мальчик с нетерпением ждал ежедневного обхода, выслушивал назначения и советы врачей, отчеты медицинских сестер. Он искал поддержки у родителей, но не мог ее найти. Мать во время свиданий с ним плакала. Психотерапевтические беседы, во время которых мать получала информацию о том, как будет изменяться душевное состояние ее сына, как следует реагировать на его поведение и переживания, как управлять своими чувствами и благотворно действовать на него, не изменили ее поведения при общении с сыном. Сам больной прекратил заниматься любимым делом — рисованием, в котором преуспел, не брал в руки книги, хотя раньше увлекался чтением. В отделении проводил время за просмотром телепередач и компьютерными играми. В беседе избегал всего, что касалось его переживаний, но по-прежнему обсуждал свое физическое состояние. Разговор о прошлом и будущем поддерживал. Рассказывал о друзьях, оставшихся дома, о прежних взаимоотношениях с ними. В то же время, приезжая домой, к друзьям не выходил, так как «стеснялся своего вида». Охотно обсуждал свое будущее, строил планы: чем будет заниматься после выздоровления, с кем будет общаться, какую выберет профессию. Проявлял своеобразные реакции на манипуляции. В момент их проведения делал усилия над собой и говорил: «Я вытерплю все, без наркозов, обезболивающих, только скажите мне, что я поправлюсь». Действительно, он переносил все, даже самые болезненные манипуляции очень стойко, отказываясь от обезболивающих средств. Получал интенсивное специфическое лечение, вследствие чего возникла тяжелая реакция в форме язвенно-некротического стоматита. Позже появился асцит, усилился болевой синдром. Производилась пункция брюшной полости, выявившая серьезное ухудшение основного заболевания (большое количество клеток лимфоидного ряда в пунктате). Одновременно проводившееся симптоматическое лечение складывалось из антибиотиков, наркотических анальгетиков, сердечных гликозидов, препаратов крови. Во время резкого ухудшения заболевания, перед самой смертью больной умоляюще спрашивал: «Зачем? Ради чего я все это терпел? Мама, я не верю в Бога, его нет. Ведь я его так просил, Боженька, миленький, помоги мне, а я все вытерплю, все выдержу». Умирая в отделении, мальчик сначала какое-то время недоумевал от того, чем все заканчивается. Затем у него появились злость, ненависть, агрессия, направленная на родителей, стал сетовать на Бога, возникли капризы и чрезмерные требования к персоналу. Переживания последнего этапа жизни больного оценить сложно, так как с целью обезболивания он получал большие дозы наркотических средств. Мальчик умер в больнице, спустя два месяца после поступления.

Психосоматическая ситуация подростка, возникшая вначале на тяжелейшее, крайне болезненное заболевание и не менее болезненное лечение, затем трансформировалась в психосоматическую ситуацию, определявшуюся умиранием. Эта жизненная ситуация осложнилась, как минимум, двумя серьезными трудностями: длительным пребыванием в отделении для тяжелых и умирающих детей и неспособностью родителей психологически поддержать своего сына, заболевшего летальной болезнью. Реакция подростка, осознававшего свое острейшее смертельное заболевание, менялась. Вначале, находясь в неглубокой депрессии, мальчик обращался за помощью к матери, пытался преодолеть страх перед будущим сам, отрицая смертельный исход (мечты больного о будущем). Затем, как он надеялся, заключил договор с Богом, отдав за свою жизнь терпеливое отношение к мукам, причиняемым болезнью, процедурами и другими формами терапии. В самом конце своей жизни он пережил несколько стадий:

1) недоумения в связи с тем, что его надежды не оправдались;

2) гнева и агрессии, так как его терпение и муки в рамках «договора с Всевышним» не выкупили его у смерти;

3) смирения и истощения, не выявлявшихся в значительной степени, из-за получаемого лечения.

Проводившаяся в отделении психотерапия преследовала цель облегчить душевное состояние больного, страдающего роковым заболеванием, укрепить его психологическую защиту от разрушающего действия мыслей о неизбежной близкой смерти, тяжелых страданий, поддержать силы в борьбе с проявлениями заболевания и болезненным лечением. Производили регулярную оценку эмоционального состояния, учитывали возможности психологической защиты.

Реакция семьи на умирающего ребенка. В настоящее время смерть ребенка от болезни или несчастного случая — относительно нередкое событие, хотя все же не такое частое, как это было в недалеком прошлом. Родители умирающего ребенка переносят тяжелый эмоциональный стресс, будучи потрясенными происходящим, они ищут ответа на вопрос о причине случившегося. Все это часто происходит в относительной изоляции, с малой поддержкой остальными членами семьи или окружающими. Переживания родителей в процессе умирания ребенка отличаются от таковых при прощании с их собственной матерью, отцом, братьями или сестрами. Они относятся к близкой потере своего ребенка так, как будто теряют часть самих себя.

Чувства и мысли, обычно возникающие у родителей неизлечимо больных детей, и формы защитного преодоления этих эмоциональных стрессов описаны в деталях [Bozeman M.F. et al., 1955; Orbach С.Е. et al, 1955; Friedman S.В. et al., 1963; Hamovitch M.В., 1964]. Как правило, когда матери или отцу сообщают диагноз фатального заболевания у ребенка, у них возникают чувства потрясения и неверия, даже если до этого уже были серьезные подозрения на этот счет. Меньшая часть родителей почти полностью не способна преодолеть свои чувства и может отказаться дать разрешение на лечение ребенка, действуя так, как будто он не болен. Однако, несмотря на недостаточное принятие реальных событий, большинство родителей сначала могут постичь диагноз лишь разумом и способны исполнять предписанный медицинский режим. С течением времени они постепенно становятся способными глубоко прочувствовать факт болезни своего ребенка. За осмыслением диагноза следует острое переживание тяжелого заболевания.

По мнению М. Heagarty (1978), во время первого обсуждения врачом с родителями заболевания их ребенка возникают эмоциональные реакции, обычно искажающие понимание любых объяснений, касающихся лечения или прогноза. В этой связи педиатр или психолог должны сохранить у родителей надежду, причем все же следует пояснить, что они не смогут понять детальных профессиональных объяснений и инструкций. Фактически в такой ситуации стиль беседы профессионала более важен, чем содержание того, о чем говорится. Врач должен быть сочувствующим и компетентным профессионалом, который понимает родительскую боль и горе и может иметь дело не только с медицинской стороной дела, но и способен понять эмоциональное состояние семьи. По мере ухудшения состояния ребенка, многие родители приспосабливаются к ожидаемой потере. Они даже могут возвратиться к своей обычной деятельности.

Первым переживанием многих родителей, узнавших о смертельном заболевании их ребенка, как уже было сказано, бывает чувство глубокого потрясения и неверия. Другие реакции, которые могут возникнуть у родителей, находятся в зависимости от структуры их личности и прошлых переживаний. Родители различно проявляют свое отношение к неизлечимой болезни своего ребенка. Это могут быть глубокая печаль, гнев или отвержение правды, сказанной врачом. Педиатру не следует ни выражать удивления, ни высказывать суждений о родительских высказываниях или их поведении. Реальность надвигающейся детской смерти не может быть отвергнута, а родители лишены надежды. Роль, как педиатра, так и психолога заключается в поддержке, которая зависит от ситуации [Fischoff J., O'Brien N., 1976].

После первого потрясения, связанного с осознаванием происшедшего, родители, нередко отвергая трагическую судьбу ребенка, ищут других врачей в надежде получить более оптимистическое заключение о его болезни. Педиатру, курирующему такого больного, следует относиться к этому как к нормальному явлению и самому попытаться организовать консилиумы специалистов. Заключения других врачей, подтверждающих прогноз, ослабляют напряженные отношения между родителями и лечащим врачом, которому они первоначально не доверяют, полагая, что он может ошибаться.

За начальной фазой отвержения факта роковой болезни у родителей появляются чувства вины, гнева и депрессии. Наиважнейшая задача психолога и педиатра — разуверить родителей, доказав им, что они не могли быть причиной возникновения заболевания ребенка ни тем, что делали, ни тем, чего не делали. У родителей умирающего ребенка чувство вины интенсифицируется. Они постоянно возвращаются в своих воспоминаниях и обсуждениях к событиям жизни сына или дочери, предшествующим постановке диагноза, ищут собственные ошибки и грехи, которые могли бы объяснить его трагическую судьбу. Неуместные и неловкие вопросы и замечания медицинского персона­ла могут обострить эти переживания.

Чувство вины, проецируемое вовне, становится гневом. В поисках причины переживаемой трагедии родитель умирающего ребенка может враждебно упрекать любого из своего близкого окружения, включая другого родителя или медицинский персонал. Таким образом, трагедия детской смерти может разрушить взаимоотношения между родителями именно в тот момент, когда они наиболее нужны друг другу. В лечение умирающего ребенка необходимо включать оценку происходящего в семье и коррекцию взаимоотношений родителей, если это требуется. В противном случае взаимные упреки супругов и яростные нападки друг на друга нанесут большой вред семье, и она уже не сможет создавать умиротворяющий психологический климат, столь необ­ходимый для ребенка.

Родители также нередко обрушиваются с гневными упреками на медицинский персонал, лечащий их ребенка или ухаживающий за ним. Кажется, что их невозможно ничем успокоить, они всем недовольны. Это отнюдь не истинное недовольство отношением к ребенку. Это внешние проявления родительского гнева на несправедливую судьбу их малыша. Правильное понимание медперсоналом гнева родителей как не направленного лично на них облегчит им общение с семьей, помо­жет преодолеть «обиды» со стороны родителей.

По мере того как болезнь ребенка постепенно подходит к роковому концу, родители и семья уже готовы психологически принять его смерть. Такое принятие неизбежно ведет к началу эмоционального отчуждения, во время которого родители обращаются к другим сторонам жизни и к другим взаимоотношениям внутри и за пределами семьи. Эти чувства эмоциональной потери в сочетании с нормальным желанием смерти ребенка, которое вскоре появляется, заставляет большинство родителей чувствовать вину. Некоторым медицинским работникам такое отчуждение также может показаться бессердечным родительским безразличием к ребенку. Но и родители, и медперсонал должны понимать, что эти чувства представляют собой нормальные и положительные механизмы психологической защиты. Если родители заняты какой-то внешней деятельностью и взаимоотношениями и слишком мало уделяют внимания больному, врачу или психологу следует помочь им продолжать эмоциональную поддержку ребенку. Может оказаться необходимым, чтобы больничный персонал отчасти заменил родительское отношение с тем, чтобы предупредить утрату ребенком важных эмоциональных связей в то время, когда он особенно в них нуждается [Easson W.М., 1972].

Реакция семьи на смерть ребенка. Реакции родителей на факт смерти ребенка могут варьировать в зависимости от того, умер ли ребенок внезапно и неожиданно или после длительного летального заболевания [Friedman S.В., 1974]. Переживания родителей в течение длительного инкурабельного заболевания списаны выше. Если же глубокое горе в связи с предчувствием неизбежной смерти ребенка не возникает, то переживания родителей в момент смерти практически столь же остры, как и при внезапно разразившейся катастрофе.

Из-за индивидуальных различий родителей, продолжительность и выраженность печали по потере изменчива. Обычно острый период продолжается 3—4 месяца, однако оплакивание может никогда не прекратиться. Этому способствуют отмечаемые памятные даты и другие напоминания о случившихся событиях. Особенно часто горе обостряется на первом году после смерти ребенка.

Неожиданные потери детей чаще всего случаются из-за синдрома внезапной смерти (1 на 350—400 живорожденных) и несчастных случаев (50% смертей детей 1-14 лет). В противоположность семьям детей, которые умерли от ожидаемых причин, родители тех, которые умерли неожиданно, проявляют взрыв интенсивных, разрушающих и почти непереносимых чувств. Поскольку не было времени для того, чтобы психологически подготовиться к потере, родительские переживания смерти возникают как грандиозная обида в форме экстраординарных, сильных чувств потрясения и неверия, что может продолжаться в течение нескольких недель или месяцев. Родители в своих попытках понять причину потери часто сосредоточиваются на некоторых деталях обстоятельств, приведших к смерти ребенка, и переживают только их. Если ребенок был слишком мал и не болел, друзья и родственники могут предполагать, что родителям не потребуется длительного периода для того, чтобы восстановиться после потери. Однако горе родителей младенцев и детей, которые умирают неожиданно, продолжается длительно и может продолжаться дольше, чем в семьях, которые переживали затянувшуюся болезнь ребенка. Наиболее частые переживания в этих случаях — тяжелая печаль, выраженная депрессия и отчаяние. При этом могут иметь место чувства опустошенности, никчемности, утраты энер­гии, появление крайнего беспокойства или неспособности к концентрации внимания. Эти переживания могут сопровождаться анорексией, бессонницей, болью в области сердца, живота или в верхних конечностях.

Всегда наблюдаемая при этом тревога может возникать как напоминание о собственной смертности или понимание своей беспомощности. Переживаемое кажется настолько сильным, необычным, что нередко воспринимается как начинающееся расстройство психики.

Оплакивание ребенка — важная фаза отказа от существующих эмоциональных связей родителей с детьми. Разрушение этих связей перед лицом приближающейся смерти продолжается в процессе освобождения ребенка от родителей, степень зависимости от которых определяется не только возрастом умершего, но также природой и интенсивностью отношений между ребенком и родителями и их взаимодействиями.

Когда ребенок умирает, родители переживают потерю как травму, которая не только тяжело ранит личность, но и вызывает у них чувства недостаточности и вины. Они отвергают возможность детской смерти, оплакивают ребенка бессознательно, а иногда и осознанно в его присутствии. В этом случае он начинает относиться к смерти со страхом, так как чувствует, что приносит родителям горе.

В то время как родители и все остальные члены семьи продолжительное время горюют из-за смерти ребенка, они одновременно должны освободиться от длительно существующих чувств потери, вины, гнева и депрессии до того, как возобновят обычный порядок жизни. Если этот горестный процесс закончится полным успокоением, семья вернется к своей прежней жизни с новым ее пониманием.

С целью помощи семье психологу или педиатру следует запланировать визит к родителям через 4—6 недель после смерти ребенка. Во время этого посещения психолог (врач) мог бы ответить на любые вопросы о причинах смерти и рассказать о патологоанатомических находках. Более важно то, что этот контакт с родителями позволит оценить степень родительского горя и установить отсутствие или наличие патологических реакций, требующих психиатрического вмешательства.

Отношение детей и подростков к смерти родителей и родственников. Информация, полученная от психически больных, показывает, что среди них больше потерявших родителей, чем среди остального населения.

В детском психиатрическом отделении из числа находившихся там больных только 41% воспитывался обоими родителями, причем у 18% пациентов один или оба родителя умерли. По мнению И. Лангмейера (1963), наихудшее влияние на судьбу детей оказывает отсутствие материнской любви, так как именно мать создает основу для отношений к людям, для доверия к окружающему миру.

Многие специалисты обнаруживают достоверно более высокий процент (от 7 до 60%) сирот среди психически больных в сравнении с воспитывавшимися в полной семье. Так, например, среди депрессивных больных сирот оказывается в 4 раза больше, чем в группе психически здоровых. Ранняя утрата одного или обоих родителей достоверно чаще встречается у совершивших те или иные преступления [Буянов М. И., 1970].

Проблемы, переживаемые во время умирания близкого, очень различаются в зависимости от возраста. Имеют значение различия в основах (ядре) личности и эмоциональных привязанностях у детей и взрослых. Младенец целиком зависим от одного лица — матери или замещающего ее человека, обеспечивающего физические и психические потребности. В связи с этим потеря столь значимой фигуры ставит под вопрос его существование, так как без ее поддержки он не может выжить. По своим проявлениям и продолжительности очень разнятся переживания потери родителя в детстве или в подростковом возрасте. Однако во всех случаях такая потеря ставит под сомнение не только возможность благополучного приспособления, но и саму жизнь ребенка.

Реакция маленьких детей на потерю родителя является «анаклитической», т. е. связанной с потерей источника пищи, тепла и защиты. Длительно существовавшее предположение о том, что дети не способны переживать смерть близких людей, было опровергнуто. Переживания детей определяются потерей объекта любви и идентификации, а потому эти чувства утраты оказываются очень глубоким, серьезно травмирующими их психику [Фрейд А. и Бурлингем Д., 1973]

Тяжесть психотравмы, возникшей из-за утраты родителя, объясняется также потерей материнской защиты. В связи с этим первоначально ребенок протестует против случившегося, что определяется его страхом одиночества, затем горюет и отчаивается, уже понимая происшедшее и, наконец, пытается приспособиться к жизни без близкого человека [Боулби Дж., 1960].

Более поздний подход к пониманию детского горя складывается из представлений о том, что на первой стадии переживаний дети осознают случившееся. На второй — у них исчезает привязанность к любимому человеку, на третьей — появляются воспоминания об умершем родителе и страстное желание вернуть его. В дальнейшем наступает стадия идентификации с умершим. Трудности приспособления после утраты у детей возникают, если они не имеют реалистического представления о смерти родителя или тогда, когда в последней стадии они сознательно противятся идентификации, тем самым, препятствуя нормальному протеканию процесса горя [Фурман Е. А., 1974].

Кажется, что невозможно смягчить младенцу стресс утраты матери, как это происходит позже, когда с потерей объекта любви более старшие постепенно свыкаются. Смерть матери в младенчестве — тяжелое тотальное переживание, слишком близкое к страху собственной смерти, а потому и воспринимается как окончательная потеря.

К.Р. Эйсслер (1969) различает два страха, связанных с угрожающей смертью: страх лишиться будущего, сопровождающийся боязнью разрушения психики, души или личности, и страх, относящийся к разрушению тела и исчезновению без опасения потерять личность, т.е. менее тотальное переживание. Эти две формы страха смерти очень близки к основным источникам тревоги в детстве, страху потери матери, которая удовлетворяет важные потребности, или позже — потери ее любви и заботы и страху кастрации или уродования.

Реакции ребенка на смерть. Задача оплакивания, связанного со смертью, сводится к ослаблению привязанности к родителям. Разрушение эмоциональных связей из-за свершившейся смерти близкого начиналось раньше и продолжалось в процессе развития личности в форме отделения от родителей, зависящего не только от возраста ребенка, но и от природы и интенсивности отношений и взаимодействий между ним и родителями.

Отмеченное Ц.М. Паркес ( 1972) появление «фантома мужей» у вдов в форме сильно выраженного чувства присутствия покойного встречается чаще, чем думают. У детей призрак родителя — также нередкое явление, когда переживание печали не приносит облегчения. По мнению Дж. Боулби (1960), печаль ребенка, начиная с 6 месяцев, сходна с той, что наблюдается у взрослых. А. Фрейд (1967), Р. Фурман (1964) среди других сомневались и утверждали, что лишь ребенок 4-4,5 лет способен к эмоциям горя в ответ на смерть родителя. В то же время А.В.М. Вольф (1958) оценивает возраст начала таких переживаний в 10—11 лет. X. Нагера (1970) и М. Вольфенштейн (1965), со своей стороны, доказывали, что печаль, описанная А. Фрейд, возможна только после отрыва от родителей в подростковом возрасте, хотя некоторые ее проявления могут наблюдаться уже в детстве.

Факторы, препятствующие способности печалиться о потере. Теория Р. Фурман (1964) о детской печали должна оцениваться с учетом двух аспектов: способности ребенка оплакивать родителя и факторов, вмешивающихся в этот процесс. Более того, важно отделить отсутствие явных признаков горя так же, как и возникших невротических симптомов от факта, что ребенок может не иметь способности к оплакиванию. Должны учитываться также большие индивидуальные различия детей разного возраста по их возможности переживать утрату.

Способность печалиться у ребенка может зависеть от фазы психического развития во время утраты, а также от его ранних травмирующих переживаний.

Неизбежные разочарования, связанные с оптимальным развитием, не вредят детскому всемогуществу так, как психотравмируюшие события. Всемогущество детей — это вера в то, что будущее окажется благополучным. Если это не удается, то ребенок останавливается в развитии и даже возвращается назад к безопасному прошлому или к ранним фантазиям всесилия. Предшествующие психотравмирующие переживания и отсутствие постоянной безопасности уменьшают способность ребенка печалиться из-за утраты близкого. Некоторые обстоятельства, возникающие во время траура, также могут уменьшить способность оплакивания. Очень разнятся переживания горя у детей, живущих дома в знакомой обстановке, и тех, кто помещен в детские учреждения.

Мало известно о продолжительности горя ребенка, когда мать временно или навсегда покидает дом, а ребенок остается; предполагают, что, если родственники поддерживают ребенка в его печали, понимают ее, не отвергают его переживаний, он способен оплакивать родителей. X. Дейч (1937) описала феномен безразличия, который дети часто демонстрируют после смерти любимого человека. Отмечено также, что до подросткового возраста дети не способны печалиться так, как это наблюдается у взрослых. Указывают на возможность появления у детей сходных переживаний, но при этом подчеркивают, что многое в поведении взрослых в траурных обстоятельствах обусловлено ситуацией, традициями и ритуалами. Маленький ребенок не улавливает смысл такого поведения и потому оно для него не становится объектом подражания.

Ф.Б. Хегтлунд (1967) наблюдал реакции на смерть матери у троих детей: 5, 7 и 11 лет. С поддержкой взрослых они были способны выразить их глубокое горе и словесно и эмоционально, а также в форме фантазий о приближающейся смерти матери. После ее смерти эти фантазии надолго оставались в памяти, обнаруживая глубокую тоску детей. Несколько позже они пели вместе, отражая в песнях мысли о сво­ей покойной родительнице. Они хранили многочисленные воспоминания о ней, но были способны привязаться к мачехе без всякого признака раздвоения чувств или их идеализации. Мы думаем, что если семейная поддержка в общих горе и радости создают поддержку личности детей, то это облегчает переживание потери любимого существа. Потеря родителя у детей нередко приводит к психическим расстройствам: снижению настроения, нарушениям сна, ночным кошмарам, отказу от еды, уменьшению массы тела, головным болям, болевым ощущениям в теле, потере интереса к учебе и другой активности, отказом от посещения занятий и поведенческим расстройствам [Эрдевег М. и др., 1985].

Наряду с эмоциональными расстройствами, могут возникнуть и интеллектуальные трудности [(Артур Б. и Кемме М. Л., 1964]. В некоторых случаях вместо непосредственных реакций на смерть родителя наблюдаются отдаленные, иногда спустя год, проявления горя [Варне М.Дж.., 1978].

Потеря близкого человека сказывается как на непосредственных переживаниях детей, так и на развитии личности в последующем. Вначале наиболее часто возникают безразличие, депрессия, а затем утрата памяти, страхи, расстройства сна, вялость или же нарушения общения, трудности в учебе, конфликты с окружающими [Фурман Е.А., 1974]. Описываются также и более серьезные формы расстройства общения, укладывающиеся в клиническую картину аутизма. Искаженное развитие личности, возникшее вследствие потери родителя, способствует в последующем появлению депрессивных состояний [Бек А. Ф. и др., 1963].

Чтобы оценить характер возникающих у детей реакций в ответ на стресс потери родителя, были изучены [Исаев Д. Н., Мартынова М. Ю., 1994] 28 детей от 2,5 до 14 лет. Из общего числа детей 23 ребенка потеряли отца, 4 — мать и одна девочка пережила утрату обоих родителей. 12 человек погибли от насильственной смерти в результате нападений, пожаров, автомобильных катастроф и т. д., 11 родителей умерли вследствие болезней, 6 завершили жизнь самоубийством.

Оценка реакций детей на потерю родителя проводилась среди тех, кто лечился в психиатрическом стационаре. В связи с этим в поле зрения попали дети с наиболее тяжелыми последствиями пережитого стресса. По-видимому, тяжесть этих реакций у наблюдавшихся, а в связи с этим и поступление в больницу, могут быть объяснены наследственной отягощенностью психическими расстройствами (у 10 детей), органической неполноценностью (12), отставанием в развитии (6), хроническими соматическими заболеваниями (7), а также неблагоприятным психологическим климатом в семье (11).

У всех детей, за исключением одной девочки, возникли явные признаки переживания утраты. При этом у 17 были выраженные аффективные расстройства. Из них у 12 в клинической картине преобладала депрессия. Снижение настроения сочеталось с диссомнией, устрашающими сновидениями, часто отражающими трагические обстоятельства, деперсонализацией печальными воспоминаниями, плаксивостью. У остальных 5 детей на первом плане были симптомы тревоги и страха. Дети боялись одиночества, темноты, беспричинно тревожились, плакали, не находили себе места, были в состоянии двигательного беспокойства. У 5 ребят реакциями на потерю родителя явились мутизм, гемипарезы, аффективные приступы, расстройства восприятия. 3 детей на смерть родителя отреагировали отказом от еды, попыткой повеситься, высказываниями о нежелании жить. Двое ребят стали аффективно взрывчатыми, агрессивными к оставшемуся в живых родителю и родным, жестоко избивали братьев и сестер. 5 детей, потерявшие своего родителя в возрасте до 5 лет, отреагировали депрессивным состоянием в трех случаях и тревожным в двух случаях. Тяжесть психических расстройств у пострадавших детей, по-видимому, связана с наследственной отягощенностью психическими расстройствами (у 10), органической неполноценностью ЦНС (у 12), отставанием в развитии (у 6), соматическими болезнями (у 7), а также неблагоприятным климатом в семье (у 11).

На основании полученных материалов можно сделать вывод о серьезной опасности для психического благополучия детей такого стресса, как потеря родителя. При неблагоприятном преморбиде и ситуационных трудностях этот стресс переживается особенно тяжело. Тяжелые переживания могут стать началом хронических нервно-психических расстройств, на длительное время декомпенсирующих детей. Отклонения в формировании детской личности после смерти одного из родителей объясняют нарушением психологической атмосферы в семье. Эти последствия наиболее выражены, когда ребенок теряет родителя на фоне уже имеющегося распада семьи, на 3-4-м году жизни или если пол умершего родителя совпадает с полом ребенка [Раттер М., 1984]. Особый риск для душевного здоровья девочек представляет потеря матери до завершения возраста полового созревания.

Возникновению психических расстройств у детей способствует внезапность смерти родителя, возраст самого ребенка и его восприятия семьи после потери.

Формирование реакций детей на потерю, наряду с их способностью понимать значение факта смерти, зависит от их характера и уровня психосексуального развития. Чем старше дети, тем лучше они приспосабливаются после смерти родителя. В то же время нередки описания переживаний детей, не достигших 3-летнего возраста. Дж. Е. Хеменвей (1978) утверждает, что для оформления реакции на потерю не имеет большого значения, в какой стадии развития находится ребенок. Более важным она считает наличие или отсутствие религиозного мировоззрения родителей, которое сказывается в принятии или неприятии случившегося в течение глубокого психологического кризиса.

Клинический случай. Антон, 3,5 года. Отец, 29 лет, депутат, очень способный человек. Мать, философ, в настоящее время бизнесмен, ребенка родила в 26 лет. От первой беременности, после отслоения плаценты, преждевременные роды на 7-м мес., закончившиеся смертью новорожденного. Антон от второй беременности. Были волнения, беременность сохраняли. Роды на 38 неделе с помощью кесарева сечения, масса тела ребенка — 3750. Дефект межжелудочковой перегородки сердца. Короткая уздечка языка. Развитие на первом году жизни нормальное. Речь косноязычная. Не очень ловкий. ЭЭГ в 3 года с умеренными изменениями, без локальных знаков.

Отец, будучи тяжело травмирован в автокатастрофе, умер спустя полтора месяца после нее. Мальчик стал отказываться ходить в детсад. Появились страхи выхода на улицу («Хочу сидеть дома»), боялся лестницы, темноты. Постоянно стремился к матери, говорил: «Хочу маму». Несколько десятков раз в день признавался матери: «Мама, я тебя люблю». Появились раздражительность, колебания настроения и непреодолимая тяга к сладкому. Отмечались нарушения сна, ухудшилось засыпание, просыпался среди ночи с плачем. Вернулся к соске. В детском саду отказался играть с приятелем. Был плаксивым. Испугался переодевшихся в карнавальные костюмы детей, забился в угол.

Мать, находившаяся в автомобиле с отцом, получила сотрясение мозга и другие травмы, пролежала в больнице 10 дней. В течение месяца была в депрессивном состоянии, за ребенком ухаживали прародители.

Когда спустя две недели после кончины отца мать захотела сообщить ребенку о случившемся событии, он отказался ее слушать. Затем спросил, о каком папе идет речь. Узнав, что отец болел, поинтересовался, почему его не вылечили. Мать рассказала о том, что папа не придет домой, но станет его ангелом-хранителем. Мальчик долго смотрел в небо. Неоднократно возвращался к этому сюжету. Внезапно, через некоторое время спросил, когда придет папа. Просил посидеть рядом с ним бабушку. У нее спрашивал о происшедшем, говорил, что он забыл. Затем с такими же вопросами обращался к другой бабушке.

Потрясения детей из-за потери родителя усугубляются в том случаe, если он погиб в результате самоубийства. Наряду с горем, свойственным утрате родителя, в связи с другими причинами, возникают и дополнительные переживания, связанные с предрассудками, традиционным неприятием, осуждением, замалчиванием или пересудами людей, окружающих совершившего суицид. Все это обременяет оставшихся членов семьи и нарушает нормальный процесс оплакивания.

В качестве положительного момента, способствующего лучшему приспособлению к утрате, называют наличие в семье бабушек и дедушек.

М.Дж. Барнс (1978) описывает у детей несколько вариантов реакций на смерть родителей. Реакция на смерть в форме психосоматических симптомов проявляется в остановке или неровности развития, что связывается с невозможностью изменения детских фантазий из-за недостатка жизненного опыта. Утрата навыков как результат реакции на смерть может, в частности, проявиться в неспособности управлять сфинктером прямой кишки.

Клинический случай. Саша, 11 лет, отреагировал психосоматическими расстройствами даже не на смерть, а на смертельную болезнь матери (то есть на мысль о ее возможной смерти). Боли в животе, запоры, временами покашливание, затрудненное дыхание, хромота.

Мать, 35 лет, преподаватель музыки и немецкого языка. Тревожная, мнительная, суеверная, подозрительная, недоверчивая, претенциозная, склонная к застревающим идеям женщина. Отец, 36 лет, судья, нелюдимый, несамостоятельный.

Мальчик от 1-й беременности, протекавшей с тяжелым токсикозом, угрозой выкидыша, с переживаниями из-за ссор со свекровью. На 7-м месяце беременности уехала от мужа к родителям в Петербург. Роды в срок, с преждевременным отхождением вод. Масса — 4000, рост — 54 см. На грудном вскармливании до 1 года 9 мес. В 3 мес. ушиб головы. Наблюдался у невропатолога из-за мышечной гипертонии. Обнаружен нейродермит. Начал ходить в 9 мес., но утратил эти навыки, будучи вывезенным на юг. Заново осваивал их позже. В 3 года — черепно-мозговая травма с переломом лобной кости. Лежал в больнице. Речь сформировалась своевременно. До 5 лет перенес ветрянку, коклюш, бронхит, страдал хроническим тонзиллитом, было обнаружено снижение остроты слуха. С 5 лет в детсаде. Часто болел. Сторонился детей, сидел в одиночестве. Из-за суетливости был поставлен диагноз ММД (минимально мозговая дисфункция). Перед школой в 7 лет отмечены сниженные способности, дизартрия, вегетативная сосудистая дистония. Удовлетворительно учился в начальной школе.

Когда мальчику было 9 лет, матери поставили диагноз рак матки, сделали операцию. Мать так тяжело переживала свое заболевание, что прощалась с жизнью. Мальчик понимал происходящее и тяжело страдал. Вскоре стал хуже учиться. В 10 лет обнаружены желчнокаменная болезнь и бронхиальная астма. В 11 лет диагностированы камни в почках. Тогда же узнали о дисплазии тазобедренных суставов и патологии позвоночника. Предсказывали остеопороз.

В настоящее время мальчик обучается игре на скрипке. Это занятие не любит, мать принуждает его посещать музыкальные уроки. Не любит учиться в классе. По дому ничего не делает. Иногда убирает пыль в связи с тем, что страдает астмой. Охотно играет в компьютерные игры. Склонен к рассуждательству, общаясь, плохо чувствует дистанцию. Утверждает, что ему живется хорошо, но при этом отмечает болезни, успеваемость, недостаток друзей как обстоятельства, омрачающие его жизнь. В будущем собирается стать специалистом или по самолетам, или по автомобилям, применяя при этом компьютер. Другой предполагаемый выбор — профессиональный велогонщик. Жалуется на периодические боли в животе, временами возникающую хромоту, переживает имеющиеся кожные поражения, отмечает редкие приступы удушья.

По данным методики Гилфорда, мальчик не понимает логику ситуаций. Результаты методики показывают, что исследуемый имеет сниженную активность, напряжен, назойлив.

Реакция на смерть может обнаруживаться такими расстройствами поведения, как агрессивность, непослушание, нарушение режима, сочетающихся с изменениями настроения и бурными эмоциональными разрядами. Встречаются и абсолютно неблагоприятные последствия потери родителя, приводящие к попыткам самоубийства, что находит объяснение в чрезмерно сильной идентификации ребенка с родителем обычно того же, что и умерший, пола и желанием вернуть последнего любыми средствами, например «встретившись с ним на небесах» [Готье Д., 1965]. Другое объяснение наблюдавшихся суицидальных попыток у переживающих потерю родителя детей сводится к тому, что их незрелое «Я» не способно принять факт смерти близкого человека, а это делает невозможным для них совладание с психической травмой.

Маленькие дети не способны прямо сформулировать волнующие их вопросы. Они пытаются преодолеть разрушающие их психику конфликты через символическую игру или посредством рассказов. На усиление ядра личности ребенка, потрясенного утратой, требуется много времени. Наиболее часто используемым детьми всех возрастов защитным механизмом оказывается отвергание смерти, даже если они имеют понятие о ней. Переживаемое ребенком потрясение доводит его до неспособности понимать случившееся в течение значительного времени. Этому очень способствует логическое мышление, а также фантазии могущества и желаний, свойственные детскому возрасту. В течение различной продолжительности времени у ребенка сохраняются надежда и ожидание возвращения любимого родителя. Эта реакция на утрату нормальна для личности с незрелым ядром, каковой является ребенок. Взрослым в процессе развития детей приходится постоянно исправлять непонимание происходящего с ними и вокруг них. Во время переживания утраты такая поддержка особенно необходима.

Реакция подростков на смерть родителя или члена семьи. Из-за большей зрелости «Я» подросток лучше способен совладать с приобретенным пониманием конечности жизни. В отличие от маленького ребенка, он не так сильно зависит от матери и отца. Он постепенно утрачивает эмоциональные связи с родителями, у него возникают привязанности к сверстникам и ко взрослым за пределами семьи. Однако ошибочно думать, что отношение к потере определяется только хронологическим возрастом.

X. Дейч (1967) указывает на то, что у подростка в процессе формирования идентичности возникает много более или менее тяжелых отклонений. Общее расстройство идентичности и чувство недостаточности единства «Я» достигает наивысшей степени в болезненном вопросе подростка — «Кто Я?»

В течение этой возрастной фазы при ее нарушении может повториться одна из ранних фаз, оживиться неразрешенные конфликты и остановиться развитие.

Подростковые реакции и преодоление трудностей крайне разнообразны, они носят индивидуальный характер. Часто только во время критических ситуаций возможно наблюдать приспособление и оценить, как хорошо «Я» может справляться с тревогой. Потеря родителя, брата или сестры не может автоматически привести к заболеванию. Степень воздействия утраты близкого на психологическое развитие подростка определяется завершением формирования влечений, качеством отношений с окружающими и степенью зрелости «Я», достигнутой к моменту смерти члена семьи. Потеря объекта любви, не являясь болезненной, может стать ядром, вокруг которого организуются ранние конфликты и латентные патогенные элементы [Лауфер М., 1970].

У подростков нередко возникают условия для суицидального пове­дения. Иллюстрацией может быть случай, представленный М. Д. Варнс (1978). Женя, 15 лет. Совершила попытку самоубийства спустя 4 месяца после смерти своего отца. Она была его любимым ребенком с раннего детства. Отец, будучи преступником, имел плохую репутацию в семье. Это еще больше сближало его с дочерью. Она не преодолела привязанности к отцу и потому не получала удовлетворения от общения со сверстниками. Хотя она была предана своему отцу, она двойственно относилась к преступлениям отца, так как его поведение сказывалось на ее репутации в школе. После смерти родителя она очень по нему тосковала и желала воссоединиться с ним даже в смерти. Другим фактором, приведшим к самоубийству, была агрессия к отцу из-за своей идентификации с его преступным поведением и желанием наказать себя за это смертью. Непосредственно перед суицидальной попыткой она высказала свою веру в бессмертие, что раньше не было частью ее мировоззрения и не соответствовало представлениям окружающих.

Знакомство с подростками, проявляющими возобновившийся интерес к бессмертию или сосредоточение на этой проблеме показывает, что их борьба с интенсивными тревогами приводит к одному из острейших парадоксов жизни, когда на пороге взросления они чувствуют угрозу своему существованию. Предполагается, что может быть два пути преодоления этой специфической тревоги — либо реальные достижения в жизни, либо уход в мир фантазий, т. е. или слава и бессмертие в земном смысле, или духовная жизнь.

Нормальный интерес к бессмертию, являющийся частью развития личности, может иногда служить защитой, помогая преодолеть ужас смерти, избежать печали и увековечить фантазии в физической нетленности. Религиозный смысл этой проблемы обычно в этом вопросе не имеется в виду. Большая значимость смерти в жизни подростка может привести его к суицидальным мыслям, в особенности, если он негативно относится к возможности духовной жизни.

Другой нормальный процесс психологического развития — формирование устойчивой личностной идентичности — может быть разрушено, если подростку не удается дифференцировать себя с тем, кто умер. Во время этого периода группа в целом и сверстники в отдельности играют большую роль. Либо подросток будет идентифицировать себя со здоровыми и более зрелыми членами группы, либо временно будет идентифицировать себя с больными, что всегда является возможным риском и зависит от многих факторов — его понимания реальности, силы его «Я» и уровня тревоги.

Нередко подростки имитируют и идентифицируют себя с лицами ближайшего окружения. Это особенно существенно, когда идентификация происходит с тем, кто умер. Слишком тесная идентификация может привести к суицидальным попыткам. П. Блос (1967) отметил, что в возрасте начала полового созревания группа, в которой находится подросток, служит поддержкой для тех, у кого имеются недостатки, в особенности, если это относится к телесному образу. Чтобы преодолеть связанную с этим тревогу, подросток часто ставит себя в опасные ситуации так, как будто он проверяет себя, свое тело, из-за которого он обеспокоен. Подростки очень нуждаются в эмоциональной поддержке и возможности словесно выразить свою озабоченность так, чтобы неправильные представления о смерти могли быть откорректированы. В этом часто помогают сверстники и (или) взрослые, связанные с группой, — учителя, священники и лидеры молодежи. Большинство подростков имеют лучшие возможности по совладанию с переживаниями смерти близкого человека в сравнении с маленькими детьми. Они более способны преодолеть непосредственные трудности, связанные со смертью, переживать случившееся событие, отреагировать полностью и продолжать эмоциональную жизнь в соответствии с их зрелостью. Они играют более активную роль на похоронах и участвуют в поминках, помогают в таких мероприятиях, как сборы пожертвований на исследование и уничтожение определенных болезней. Их воспоминания и траур деятельны, они помогают им выжить и лучше справиться с горем.

Имеющиеся представления о реакциях детской психики на потерю близкого человека позволяют высказать некоторые общие соображения.

Отношение ребенка к смерти родителя определяется многими факторами: завершением формирования у него понятия смерти, эмоциональной зависимости от умершего, пола последнего, отсутствия или наличия поддержки других членов семьи, предшествующих психотравмирующих переживаний, степени зрелости личности ребенка и др.

Существуют обстоятельства, препятствующие возникновению реакции печали, нормальному ее течению, ее положительной роли в приспособлении к жизни без умершего родителя.

Потеря близкого человека может сказываться на состоянии психики ребенка (подростка) непосредственно после случившегося или по прошествии времени. Это могут быть преходящие расстройства или стойкие изменения личности. Знание всех этих обстоятельств — необходимое условие для предупреждения у детей тяжелых психических расстройств и помощи ребенку (подростков) непосредственно после смерти родителя и в течение значительного времени после утраты.

Нервно-психическое здоровье детей и подростков после смерти родителей в отдаленном периоде. Смерть матери или отца резко нарушает функции семьи в целом. Расстраивается здоровье и благополучие каждого ее члена. Положение семьи может осложниться материальными трудностями при потере отца-кормильца и отсутствием необходимой душевной поддержки при кончине матери. Потеря родителя тяжело переживается детьми любого возраста. В раннем возрасте дети, теряя мать или отца, заболевают аналитической депрессией. В старшем возрасте, начиная с 3,5-4 лет, смерть родителя сопровождается печалью, сходной с переживаниями взрослых. Процесс преодоления стресса у детей зависит от фазы психического развития, ранних психотравм, обстоятельств смерти родителя, изменения привычной обстановки, домашнего окружения, взаимоотношений в семье, наличия эмоциональной поддержки со стороны родных. Кроме того, физическое и психическое состояние родителя или другого члена семьи, продолжающего воспитание, также сказывается на их здоровье. Стресс потери родителя может вызвать тяжелую непосредственную реакцию, которая, продолжаясь, либо препятствует развитию личности, либо способствует возникновению нервно-психических расстройств.

Предупреждение возникновения нервно-психических расстройств в отдаленном периоде после потери ребенком эмоционально значимой фигуры во многом зависит от качества его воспитания членами семьи, пережившими смерть близкого человека, от организации его жизни и учебы. Облегчить сохранение психического здоровья ребенка, потерявшего родителя, может своевременное назначение психотерапии ребенку и его семье. Во многих случаях необходимо также своевременное применение соответствующих медикаментозных препаратов, как в первый период после потери, так и при первых признаках психосоматических или психических отклонений.