Глава 16 холдинг-терапия в системе психологической помощи детям с аутизмом

Как отмечалось выше, аутичные дети испытывают существенные трудности в установлении эмоциональных контактов с другими, даже с самыми близкими, людьми. Недоразвитие эмоциональных контактов негативно влияет на процесс социализации ребенка, развитие его когнитивных функций. Отсутствие ранних эмоциональных контактов с ребенком крайне негативно отражается на особенностях взаимодействия родителей с ним: у них формируются неуверенность, тревожность и другие негативные аффективные переживания.

В зарубежной психологической практике при работе с аутичными детьми особой популярностью пользуется холдинг-терапия. Холдинг-терапия (от англ. hold — удерживать, выдерживать, владеть) была разработана американским детским психиатром Мартой Вельч (М. Welch) и впервые внедрена в Материнском центре в Гринвиче, США, в 1978 году. В «классическом» варианте процедура холдинг-терапии заключалась в следующем: в специально отведенное время мать берет своего ребенка на руки и крепко прижимает к себе. Ребенок должен сидеть у матери на коленях так, чтобы у нее была возможность посмотреть ему в глаза. Не ослабляя объятий, несмотря на сопротивление ребенка, мать говорит о своих чувствах и своей любви к ребенку и о том, как она хочет преодолеть ту или иную проблему.

В основу холдинг-терапии положена концепция, которая рассматривает ранние детские эмоциональные расстройства как результат нарушения эмоциональных связей между матерью и ребенком [Harlow H., Harlow M., 1962; Bowlby 1986]. Авторы подчеркивали положительную роль первого контакта ребенка с матерью. Привязанность ребенка к матери основана на чувстве безопасности, которое он испытывает в процессе общения с ней. Если чувство безопасности нарушено, то социальное и эмоциональное развитие ребенка идет в неправильном направлении и, в крайних вариантах, ведет к аутизму.

Н. Тинберген и Э. Тинберген [Tinbergen, Tinbergen, 1984] разработали теорию, объясняющую механизм действия холдинг-терапии на ребенка с аутизмом. Авторы исходят из того, что ранний детский аутизм как эмоциональное расстройство обусловлен враждебным влиянием на грудного ребенка со стороны его окружения. В связи с этим у ребенка-аутиста отсутствует базовое доверие, возникающее в первые недели и месяцы жизни. Так как аутичные дети не могут развить это базовое доверие, они враждебно противостоят окружающим их людям и отказываются от общения с ними. При холдинг-терапии этот нарушенный процесс формирования доверия и социализации компенсируется [цит. по: Ремшмидт, 2000, с. 489].

М. М. Либлинг в своих исследованиях по применению холдинг-терапии в системе психологической помощи детям с аутизмом справедливо подчеркивает, что холдинг-терапия инициирует базальные аффективные механизмы детского развития и налаживает их координацию в процессе эмоционального взаимодействия ребенка с близкими людьми. Поэтому автор предлагает использовать этот метод в системе психологической помощи аутичным детям, направленной на нормализацию их аффективного развития [Либлинг, 2000].

Многочисленные исследования зарубежных и отечественных авторов показали следующее:

1. Холдинг-терапия может быть использована как способ восстановления ранних форм привязанности ребенка к близким, и прежде всего к матери.

2. Данный метод формирует новые способы эмоционального взаимодействия между ребенком и родителями.

3. Основная задача холдинг-терапии заключается в преодолении защитного аутистического барьера, негативных аффектов, страхов, агрессии путем насильственного удерживания ребенка на руках.

4. Холдинг-терапия стимулирует дальнейшее развитие и психическую активность ребенка.

5. Метод дает возможность родителям наладить взаимодействие с ребенком, поскольку опирается на естественное желание родителей гладить, ласкать, обнимать ребенка, защищая его от житейских невзгод.

Сущность метода заключается в тесном физическом контакте с ребенком на фоне положительного эмоционального общения, что приводит к нормализации психического равновесия, которое делает ребенка более восприимчивым к внешним стимулам и вступлению в диалог с окружающими.

Как отмечалось выше, в отечественной психологии метод холдинг-терапии успешно разрабатывался М. М. Либлинг [2000]. Автор с позиций системной организации эмоциональной сферы, разработанной О. С. Никольской, выделила психологические механизмы данного метода. Прежде всего, это аффективная память, которая актуализирует приятные переживания младенчества, связанные с едой, сном, игрой на руках у матери. Тактильные, кинестетические, зрительные и другие ощущения объединяются в сознании ребенка в простые аффективные стереотипы. Сам процесс удержания вызывает у ребенка переживание страха, первоначально провоцирует активное сопротивление ребенка. Для благополучного разрешения данной ситуации необходимо, чтобы сработал аффективный механизм, условно названный «качелями» [Эмоциональные нарушения..., 1990]. Суть его состоит в том, что доминанта опасности перекрывается общей положительной оценкой ребенком своих возможностей и ситуации в целом. Положительную доминанту во время удерживания формирует также эмоциональный комментарий матери, которая уговаривает ребенка не уходить, побыть еще на руках, говорит о том, как любит своего малыша и как сильно соскучилась по нему. Постепенно ее действия нейтрализуют страх и гарантируют благополучное разрешение ситуации. Когда сопротивление прекращается, ребенок обычно полностью расслаблен эмоционально и физически. Он свободно смотрит в глаза родителям, улыбается. В эти минуты в полную силу работает еще один аффективный механизм, необходимый для детского развития, — эмоциональное сопереживание близкому человеку.

М. М. Либлинг, используя холдинг-терапию в самостоятельно разработанном ею модифицированном варианте, раскрыла значение данного метода в эмоциональном развитии аутичного ребенка И выделила основные эффекты его применения [Либлинг, 2000]:

• трансформация негативного аффекта, содействующая преодолению агрессии, негативизма, самоагрессии и других аффективных проблем аутичного ребенка;

• аффективное развитие ребенка с аутизмом (холдинг-терапия, по сути, выступает в роли катализатора);

• улучшение семейного взаимодействия;

• обретение родителями лучшего понимания проблем ребенка, его возможностей, и, благодаря этому, облегчение контакта психолога с родителями;

• ускорение работы по обучению родителей аутичного ребенка способам эмоционального взаимодействия с ним, конкретным приёмам коррек-ционной работы.

Несмотря на то что холдинг-терапия позитивно отражается на динамике эмоционального развития аутичных детей, этот метод требует дифференцированного использования. Следует помнить, что он построен на организации принудительного контакта с ребенком-аутистом, в связи с чем на начальных этапах его использования у ребенка может наблюдаться выраженный эмоциональный дискомфорт, усугубляться негативизм и другие негативные эмоциональные реакции.

Несмотря на широкое применение холдинг-терапии в психологической практике, некоторые авторы рассматривают данный метод как чрезмерно стрессовый — как для ребенка, так и для родителей. Кроме того, отмечается, что эффективность занятий в значительной степени зависит от эмоционального настроя и внутренней готовности родителей к длительной, ежедневной работе. В процессе холдинг-терапии у родителей могут возникнуть сомнения, неуверенность в правильности своих действий, тревога в отношении дальнейших перспектив развития ребенка [Wing, 1985]. В соответствии с этим, психологу необходимо постоянно держать в поле зрения переживания родителей и разрабатывать специальную тактику работы с ними, с учетом их индивидуальных особенностей, чтобы избежать срывов в холдинг-терапии.

Перед тем как рекомендовать холдинг-терапию родителям, психолог предварительно изучает семью ребенка, анализирует эмоциональный потенциал матери, ее готовность принять рекомендации психолога. Как отмечалось выше, воспитание аутичного ребенка в семье является чрезвычайно сложной задачей, которая в значительной степени зависит от ряда объективных и субъективных факторов. К объективным факторам относятся: материальная обеспеченность, осведомленность родителей о проблемах воспитания аутичного ребенка; отношение близкого семейного окружения к проблемному ребенку (отец, другие дети, прародители, другие родственники); эффективность социальной помощи семье, а также отношение общества в целом к людям с проблемами в развитии. К субъективным факторам относится, прежде всего, личностный потенциал родителей и близкого семейного окружения ребенка.

Многочисленные исследования особенностей семей, в которых воспитывается ребенок с аутизмом, показали, что эти семьи находятся в состоянии пролонгированного стресса, интенсивность которого зависит от степени тяжести аффективной патологии и возраста ребенка. Стрессовое состояние в большей степени проявляется у матерей детей с аутизмом. У них наблюдается неадекватно заниженная самооценка, депрессивный фон настроения, эмоциональная напряженность [DeMyer, 1986; Wolf, 1989; и др.]. М. Гилл по специально разработанной шкале оценивал уровень депрессивности, тревожности, а также частоту соматических жалоб и эмоциональных истощений в группах матерей аутичных детей, матерей умственно отсталых и нормальных детей дошкольного возраста. Было выявлено, что негативные эмоциональные проявления у матерей аутичных детей встречаются значительно чаще, чем у матерей умственно отсталых детей. Матери аутичных детей показали максимальные значения по всем данным параметрам и дали себе наиболее низкую оценку по шкале личных успехов в воспитании ребенка [Gill, 1990; цит. по: Либлинг, 2000]. В работах многих авторов отмечается, что ребенок с аутизмом с раннего возраста не улыбается матери, не смотрит ей в глаза, не любит, когда его берут руки. [Tinbergen, Tinbergen, 1984]. Такое поведение ребенка с аутизмом не «подкрепляет» материнского поведения, а в условиях, когда ребенок не дает матери достаточного эмоционального отклика, у матери формируется специфический синдром «растерянности», выявленный в исследовании Л. С. Печниковой [1997].

Весь процесс холдинг-терапии условно можно разделить на три этапа: установочный, коррекционный и оценочный. На установочном этапе психолог должен проанализировать стили семейного воспитания ребенка, оценить особенности личности матери, ее защитных механизмов, представления матери о перспективах развития ребенка. В процессе направленных бесед необходимо выяснить, как мать общалась с ребенком на первом году его жизни, часто ли брала его на руки, чтобы успокоить, как реагировала на особенности его поведения, кто помогал матери по уходу за ребенком, как распределялись роли. Успешность психологической помощи семье, воспитывающей ребенка с аутизмом, в значительной степени зависит от включенности отца и других членов семьи в психокоррекционный процесс. Важным является умение психолога убедить родственников в целесообразности таких занятий с ребенком, необходимо в доступной для родителей форме объяснить значение этого метода в эмоциональном развитии ребенка. Мы в своей практике обучали приемам холдинг-терапии отцов, прародителей и других членов семьи. Однако следует подчеркнуть, что в первую очередь необходимо обучить мать ребенка.

На коррекционном этапе психолог показывает приемы холдинг-терапии.

В ходе сеансов роль психолога заключается в следующем:

1. Психолог в устной форме помогает матери преодолевать имеющиеся затруднения во время сеанса.

2. После окончания сеанса психолог анализирует поведение ребенка, его реплики, интерпретирует символику сопротивления ребенка и другие особенности его поведения.

В специально оборудованном помещении для занятий родители садятся вместе с детьми, причем каждый выбирает удобную позу для контакта. В течение некоторого времени на фоне расслабляющей музыки проводят холдинг-терапию. Матери или другому близкому родственнику психолог рекомендует крепко обнять ребенка и прижать его к себе. Если ребенок активно сопротивляется, то необходимо преодолеть его активное сопротивление, тесно прижать к себе и постараться установить с ним зрительный контакт.

Сеансы должны проводиться ежедневно. Во время сеанса мать (или другой близкий человек) крепко обнимает ребенка, прижимает его к себе, и в таком положении они находятся длительное время. Если ребенка не удается удержать на руках, мать Может лечь рядом с ним, прижимая его не только руками, но и всем телом к стене или спинке дивана. В течение всего сеанса нельзя уступать нарастающему сопротивлению ребенка: с ним необходимо пытаться установить и зрительный, и эмоциональный, и вербальный контакт. Не следует прерывать сеанс даже в тех случаях, когда ребенок выглядит несчастным, подавленным и отрешенным от происходящего вокруг него. Ребенка следует удерживать до появления стадии истощения, несмотря на любые его протесты; его отпускают только при появлении выраженной релаксации, когда можно будет общаться с ним.

При проведении холдинг-терапии необходимо использовать следующие правила:

1. Сеансы должны проводиться родителями ежедневно, по крайней мере в течение двух первых месяцев.

2. Первые 3—4 сеанса необходимо проводить в присутствии психолога.

3. Необходимо добиваться полного расслабления ребенка, по крайней мере, на 3—4-м сеансе.

4. Не рекомендуется прерывать сеансы, особенно в первые два месяца. Многие дети, особенно с тяжелой аффективной дезадаптацией, на первых этапах занятий испытывают выраженное возбуждение, могут кричать, кусаться, плеваться и демонстрировать другие защитные реакции. Следует еще раз подчеркнуть, что, несмотря на активное сопротивление, необходимо удерживать ребенка вплоть до его истощения и отпускать его только тогда, когда он расслабится. Желательно во время удерживания приговаривать ребенку, какой он «теплый», «хороший», «добрый», «как мы тебя любим».

М. М. Либлинг [2000] выделяет два основных компонента холдинг-терапии, условно обозначая их как «очищающий» и «развивающий». Именно сочетание этих компонентов обеспечивает длительную эффективность холдинг-терапии. Первая — очищающая — часть холдинга снижает аутистический барьер, эмоциональный дискомфорт у ребенка, стимулирует развитие ребенка. Вторая часть холдинга придает этому развитию конкретные формы, насыщает его положительными аффектами, способствует улучшению способов взаимодействия. Элементы холдинг-терапии целесообразно использовать и в процессе группового взаимодействия детей с аутизмом на втором и третьем этапах психокоррекции с целью усиления их психической активности и выработки целенаправленного поведения. С этой целью мы в своей практике используем следующие игры: «Качание в одеяле», «Угадай на ощупь, кто это», «Подкидыш» и др.

Игра «Качание в одеяле»

Ход игры. Взрослые и дети более старшего возраста держат одеяло и предлагают ребенку с аутизмом лечь на него. После этого одеяло вместе с ребенком поднимают со словами: «Море волнуется раз...»

Длительность игры зависит от особенностей реагирования ребенка. Если он активно сопротивляется, то после двух покачиваний необходимо прекратить игру, похвалить ребенка за участие.

Данная игра вызывает много позитивных эмоций у детей с аутизмом.

Пример

Марина К., 5 лет 7месяцев, на первых двух занятиях активно наблюдала за тем, как другие качаются в одеяле, но отказывалась, когда ей предлагали. На третьем занятии девочка легла на одеяло и громко закричала: «Хочу кататься». Психолог с помощниками стали раскачивать девочку. После окончания раскачиваний девочка стала требовать повторения занятия словами: «tiado еще кататься, еще, еще». У девочки наблюдался негативизм и речевой мутизм. Игра помогла психологу наладить контакт с девочкой и повысить ее эмоциональную и речевую активность.

Игра «Подкидыш»

Ход игры. Дети стоят в кругу. Один ребенок выходит в круг. Остальные дети его подталкивают поочередно от одного к другому со словами «Иди к Ване, Маше» и пр. При приближении ребенка члены группы прижимают его к себе, затем снова отталкивают и направляют к другому ребенку или взрослому.

Комментарий. Следует подчеркнуть, что эта игра может вызвать у детей с аутизмом высокое эмоциональное напряжение, страх. Не рекомендуется принуждать ребенка, насильно толкать его. Перед началом занятий взрослые и здоровые дети могут показать ребенку эту игру и, если она вызвала у него интерес, предложить ему поиграть. Не рекомендуется сильно толкать ребенка. Если ребенок сопротивляется, необходимо взять его за руку, прижать к себе, заглянуть в глаза и направить к другому ребенку в круге. После занятия следует поблагодарить ребенка, отметить его смелость и активность.

Игра «Угадай, кто пришел»

Ход игры. Ребенок встает в круг, и ему предлагается закрыть глаза. К нему подходит другой ребенок, и он на ощупь определяет, кто это. Ребенку разрешается погладить по лицу, потрогать одежду. Сначала необходимо дать задание угадывать здоровому ребенку или помощнику психолога, и лишь затем предложить выйти в круг ребенку с аутизмом.

Комментарий. Дети с аутизмом на первых занятиях активно сопротивляются при прикосновении незнакомого человека, однако в дальнейшем охотно включаются в игру.

Опыт нашей работы показал высокую эффективность данного метода, в первую очередь в психокоррекции тех детей; у которых наблюдается выраженная эмоциональная депривация со стороны родителей, и особенно матери.

М. М. Либлинг характеризует эффекты холдинг-терапии следующим образом: «Через 1-2 месяца холдинг-терапии мы получили выраженные устойчивые результаты, которые проявились: в уменьшении, смягчении аутизма, установлении более тесного эмоционального контакта между детьми и родителями; в смягчении сверхсензитивности детей; в возрастании психической активности всех детей, проходивших терапию, усилении или появлении интереса к окружающему; в усилении привязанности детей к близким людям; в проявлении у каждого ребенка большего желания взаимодействовать; в уменьшении проявлений агрессии, негативизма и самоагрессии в поведении детей; в некотором прогрессе речевого развития детей» [Либлинг, 2000, с. 19].

Использование холдинг-терапии в сочетании с другими методами психологической коррекции оказывает позитивное влияние на эмоционально-волевую сферу детей с аутизмом. Это наглядно проявляется в установлении более тесного эмоционального контакта ребенка с родителями, в увеличении его познавательной и речевой активности в процессе занятий. У родителей детей с аутизмом в результате холдинг-терапии наблюдается лучшее понимание потребностей и проблем ребенка. Многие родители отмечают, что в процессе занятий они стали более уверенными, уменьшилась тревожность.