Глава 12 основные направления психологической коррекции детей с аутизмом

Ранний детский аутизм является вариантом искаженного психического развития. Как известно, искаженное развитие — это тип дизонтогенеза, при котором наблюдаются сложные сочетания общего психического недоразвития, задержанного, поврежденного и ускоренного развития отдельных психических функций, что приводит к возникновению качественно новых патологических образований.

При составлении психокоррекционных программ работы с детьми с аутизмом необходимо ориентироваться на сложную специфику их аффективной патологии, специфику искажения в развитии когнитивных, эмоционально-волевых, потребностно-мотивационных функций.

Традиционно выделяются две основные группы детей с аутизмом с учетом ведущего симптомокомплекса, лежащего в основе искаженного развития:

1) дети с выраженным искажением эмоционально-волевого развития;

2) дети с выраженным искажением когнитивного развития.

Некоторые авторы предлагают выделить третью группу — мозаичные формы искаженного развития, при котором наблюдаются искажения как эмоционально-волевой сферы, так и когнитивных процессов [Семаго, Семаго, 2000]. Однако следует подчеркнуть, что определяющим симптомокомплексом у детей с искаженным развитием является аффективная патология, в то время как нарушения речи, моторики, когнитивных процессов часто являются вторичными и могут способствовать углублению психического дефекта.

Психологическая коррекция детей и подростков с ранним детским аутизмом базируется на различных теоретических направлениях в психологии, однако на практике, особенно в зарубежных психологических школах, широко используются два основных направления: психоаналитическое и поведенческое.

С позиции психоаналитической теории, ранний детский аутизм является следствием конфликта между ребенком и окружающим миром, прежде всего между ребенком и матерью. По наблюдениям психоаналитиков, мать ребенка с аутизмом отличается доминантностью, жесткостью, эмоциональной холодностью, пассивностью и подавляет развитие собственной активности ребенка. Кроме того, ими было выдвинуто предположение, что замкнутые и холодные родители передают эти особенности детям по наследству, что осложняет процесс их воспитания [Krevelen,1963].

Психоаналитический подход к психологической коррекции детей и подростков является предметом многочисленных дискуссий. Спектр мнений о целесообразности применения психоанализа в детском возрасте включает в _t себя даже полное его отрицание. Впервые психоаналитический подход к те- рапии детей с ранним детским аутизмом был подвергнут критике еще в начале пятидесятых годов прошлого века. Однако психоаналитические методы коррекции раннего детского аутизма успешно применяются многими специалистами (Б. Беттельхейм, Р. Шпиц и др.).

Например, Бруно Беттельхейм использовал психоаналитический метод в наблюдениях за детьми с ранним детским аутизмом. Автор описал особенности поведения девочки с тяжелой степенью аффективной дезадаптации по имени Марси, которая поступила в созданную им самим Ортогенетическую школу в возрасте десяти лет и девяти месяцев. На начальных этапах пребывания в школе девочка целыми днями молчала, пугалась и замыкалась в себе. Она часами сидела на кровати либо в замысловатой позе со скрещенными ногами, напоминавший позу йога, либо в полной неподвижности, либо раскачивалась вниз-вверх... Несмотря на полную пассивность, Марси развивала у себя навыки верчения, быстро потряхивая одним или двумя пальцами руки. То же самое она проделывала с блестящими светоотражающими предметами, например, с металлической коробкой. Автор отмечал, что для самой Марси верчение пальцами перед лицом составляло весь жизненный опыт и представление о мире и являлось единственным видом целенаправленной деятельности, которая имела для нее позитивное значение. Другие целенаправленные действия, наблюдаемые автором у девочки, а именно затыкание ушей, носа, имели своей целью оградить девочку от болезненных переживаний. Автор подчеркивал, что верчение «в какой-то степени служит тому, чтобы изменить реальность существования собственного тела ребенка, и дает ему возможность самому его контролировать» [Беттельхейм, 2004, с. 279]. «С самого начала знакомства с Марси мы убедились в том, что не сможем помочь ей преодолеть свою изоляцию, если будем заставлять ее идти вразрез со своими желаниями или станем настаивать на скорейшем отказе от того, что представляло для нее особую значимость». Педагоги предоставили девочке полную свободу действий. В связи с ее неопрятностью они разрешили ей испражняться в тазике с теплой водой, они не делали ей замечаний, когда девочка пачкала руки, играя со своими фекалиями. Автор отмечал, что испражнения Марси «были неотъемлемой частью ее тела и в то же время представляли собой объекты реального мира». Через семь месяцев у Марси появилось новое любимое занятие: сидеть в коробке с песком, то есть принимать «песочные ванны». Она обсыпала себя песком, вертела пальцами в песке, «постепенно исследовала песок, довольно тщательно изучая его структуру». Тем не менее игра с песком оставалась частью аутистического опыта девочки, она никому не позволяла подойти к ней во время этого занятия, а если педагоги пытались остановить ее, чтобы девочка не сыпала песок в глаза и уши, то она проявляла агрессивные реакции. Педагоги положили в песок мячик, который вначале девочка не принимала, увлеченная игрой с песком, но вскоре заинтересовалась им. Автор подчеркивает, что «первыми двумя объектами, которые приняла и полюбила девочка, стали песок (в психологическом плане напоминающий ей фекалии) и мячик (психологически имеющий теснейшую связь с грудью» [Беттельхейм, 2004, с. 295]. Играя с мячиком, девочка держала его напротив рта и подбородка, что отчасти напоминало стимуляцию при сосании материнской груди. Вскоре после того как Марси почувствовала безопасность находившегося в руках мяча, она пыталась играть с набитыми чучелами животных, затем стала их более тщательно исследовать. Круг интересов у Марси постепенно расширялся, и, когда девочка получила возможность вертеть поясочками, находясь в полной безопасности, она стала проявлять интерес к другим предметам, которые могли выполнять аналогичные функции, она наблюдала за травинками, срывала их. После пятнадцати месяцев пребывания в школе девочка уже была способна выполнять отдельные указания, если, конечно, они не противоречили ее доминирующим интересам, например нанизывать бусинки на цепочку, а затем вертеть ими перед собой. Постепенно педагоги стали включать девочку в коллективное нанизывание бусинок. Улучшилось и символическое поведение у девочки, включая речь. Беттельхейм с позиции психоанализа подробно описывает расширение личного пространства у девочки, ее самоопределение, появление самооценки и пр. Подводя итоги исследования, он пишет: «Нам горько осознавать, что мы оказались не в силах помочь ей так, как мы смогли помочь многим детям, которые были несколько моложе ее. Но, по крайней мере, девочка вступила на важнейшую стадию своего развития, где ведение реальной жизни вне изоляции было возможным, а ее родители хотели сделать для нее все возможное, чтобы она никогда ни в чем не нуждалась» [Беттельхейм, 2004, с. 397]. Девушка научилась обслуживать себя, вела домашнее хозяйство. Однако важнее всего было, по мнению автора, то, «что эта милая девчушка, ранее державшаяся в стороне от окружающего мира и лишенная простого реагирования на воздействие внешней среды, теперь вернулась к настоящей жизни, была переполнена эмоциональными переживаниями, соответствующими действительности» [там же, с. 397].

Можно бесконечно спорить о психоанализе и его роли в психологической коррекции детей и подростков, однако такие глубинно-ориентированные методы психологической коррекции, как игротерапия, арт-терапия, работа с ранними детскими воспоминаниями и другие, высоко эффективны и широко используются психологами. Психолог, работающий с детьми с аутизмом, должен уметь использовать основы психоаналитической теории в процессе наблюдений за детьми с аутизмом, для того чтобы правильно интерпретировать особенности их поведения.

Пример

Володя, 8 лет 10 месяцев, диагноз: ранний детский аутизм (вторая группа по классификации О. С. Никольской). Приходя на групповое занятие, он постоянно хватал детей или взрослых за волосы, что вызывало недовольство у родителей и детей. Однако в начале цикла занятий таких действий у мальчика мы не наблюдали. Родители утверждали, что подобные реакции мальчик демонстрирует только на групповых занятиях, несмотря на то что он с удовольствием их посещает. Психолог отметила для себя, что первоначально родители вовремя приводили ребенка, но затем стали постоянно опаздывать, и мальчик появлялся в группе к тому моменту, когда ритуал приветствия уже был завершен и занятия шли по намеченному плану. Анализируя особенности поведения Володи, психолог пришла к выводу, что причиной таких реакций у ребенка является то, что он опаздывает на занятие и не принимает участия в приветствии, которое аффективно значимо для ребенка: во время приветствия каждый ребенок по очереди входил в круг, и остальные члены группы приветствовали его пением и хороводом. Психолог попросила родителей не опаздывать на занятия, так как мальчик очень переживает и, чтобы обратить на себя внимание, хватает окружающих за волосы. Родители перестали опаздывать, и эти реакции исчезли.

Нередко специалисты с легкостью пишут в своих заключениях, что ребенок агрессивный, аффективный, «неуправляемый» и пр. Однако любые поведенческие реакции у детей с аутизмом требуют тщательного анализа их истинных причин. Овладение психологом психоаналитическими методами позволяет ему более глубоко анализировать причины особенностей поведения своих маленьких пациентов, правильно понимать их аффективные переживания и оценивать их глубину и специфику. Умение наблюдать за ребенком, интерпретировать его символические игры, стереотипии, разрушительные действия — определяющий фактор успешности психологической коррекции.

Особое значение при работе с аутичными детьми приобретают методы поведенческой терапии, которые направлены на изменение человеческого поведения и чувств в позитивном направлении с использованием современных теорий научения. Объектом поведенческой терапии детей с аутистическими расстройствами является их поведение. И. Ловаас обосновывает необходимость использования методов поведенческой терапии для детей с аутизмом, обращая внимание на следующие факты:

1. Аутизм рассматривается не как первичное нарушение контактов, а как расстройство восприятия и когниций (переработки информации).

2. Этиология и патогенез пока не известны, поэтому невозможно включить причину или причины аутизма в терапевтический процесс.

3. Мероприятия поведенческой терапии могут проводиться не только специалистами, но и родителями, другими окружающими ребенка лицами, если они обучены этим методам и понимают принципы их использования [Lovaas, 1987].

Между тем классические методы должны быть видоизменены и адаптированы для данной категории детей. В процессе поведенческой терапии детей с аутизмом выделяются два основных направления:

1) формирование поведения ребенка с аутизмом;

2) устранение тех или иных типов поведенческих реакций. Формирование поведения у аутичных детей включает в себя:

• стимулирование и развитие речи;

• помощь в формировании речевых коммуникаций;

• помощь в специальных взаимодействиях и коммуникациях. Устранение тех или иных типов поведения направлено на:

• редукцию самостимуляции;

• редукцию стереотипии;

• устранение саморазрушающего поведения [Психотерапия детей и подростков, 2000, с. 486-487].

Методики поведенческой терапии, используемые в психокоррекции детей с РДА, многообразны. Авторы рекомендуют начинать работу с оперантного обусловливания, обучая ребенка вести себя в определенной манере с использованием вознаграждения, и подражания, способствуя тому, чтобы ребенок развивал адаптивные реакции, наблюдая за другими. Обязательным условием использования данных методов является поэтапное формирование поведения и поэтапное устранение помощи [Психотерапия детей и подростков, 2000, с. 485].

Хоулин [Howlin, 1989] отмечает, что преимущество поведенческой терапии заключается в возможности включать родителей в терапевтический процесс, и предлагает проводить терапию в домашних условиях в присутствии родителей и сибсов. Такой подход, подчеркивает автор, позволяет учитывать потребности ребенка в контексте потребностей всей семьи. Терапевтические сеансы должны быть тщательно организованы, чтобы родители и сибсы не были перегружены. «Жизнь родителей не должна вращаться только вокруг их аутич-ного ребенка. Вмешательства терапевта должны, например, демонстрировать им возможности практической помощи и помогать родителям эффективнее использовать свое время» [Howlin, 1989].

Довольно актуальным в психокоррекции детей с ранним детским аутизмом является использование телесно-ориентированных методов, которые обязательно включают в терапевтический процесс тело пациента с целью стимуляции новых позитивных способов поведения и устранения поведенческих аномалий.

Общеизвестно, что для ортодоксального психоанализа неприемлем любой физический, даже визуальный, контакт между терапевтом и пациентом. Телесно-ориентированная терапия направлена на преодоление разрыва между психическим и физическим, на гармоничную интеграцию тела и разума. Важным компонентом данного вида психокоррекции является знакомство ребенка с телом, которое направлено на расширение сферы осознания им своих глубоких, внутренних (организмических) потребностей и переживаний. Общеизвестно, что потребности, ощущения, желания и чувства кодируются в определенных телесных состояниях. В практике детской клинической психологии широко используется интегративная телесная терапия, направленная на формирование когнитивных процессов и личности ребенка с учетом его эмоционального опыта (чувство тепла, защищенности, понимания, поддержки).

Так, у детей с аутизмом наблюдается избирательное восприятие, что связано с аффективной дезадаптацией, недоразвитием и недостаточной интеграцией сенсомоторных функций. Специальные упражнения, направленные на сочетание сенсорных процессов, особенно с включением тактильных, кинестетических, температурных ощущений, качественно повышают процесс восприятия предметов в различных модальностях.

Наиболее распространенным методом телесно-ориентированной терапии, который широко применяется при работе с детьми с аутизмом, является холдинг-терапия (терапия удерживания).

Важно отметить, что любой теоретический подход к проблеме психологической коррекции детей с аутизмом заслуживает определенного внимания, но он не может быть универсальным в процессе работы с детьми. Дифференцированный подход к аутичному ребенку, ориентированный на структуру дефекта, степень тяжести аффективного и когнитивного дефицита, на особенности его семейного воспитания, требует от психолога эклективно-прагматического подхода к психологической коррекции, включающего в себя использование методов, разработанных в рамках различных теоретических направлений.

Особого внимания заслуживают работы отечественных психологов (К. С. Лебединской, В. В. Лебединского, О. С. Никольской, Е. Р. Баевской, М. М. Либлинг и др.) по психологической помощи детям с аутизмом.

Методологической основой этих работ являются положения Л. С. Выготского о единстве аффективного и когнитивного в процессе развития ребенка, а также представление об аффективной сфере как о многоуровневой адаптивной системе организации сознания и поведения.

Теория аффективной регуляции психики человека была впервые разработана отечественными авторами на модели раннего детского аутизма [Эмоциональные нарушения..., 1990} (мы уже рассматривали ее в главе 4). Напомним, что базовая аффективная регуляция человека представлена авторами в виде структуры, состоящей из четырех основных уровней: полевой реактивности, аффективных стереотипов, аффективной экспансии и аффективного (эмоционального) контроля. Каждый уровень, по мнению авторов, имеет свои задачи, свои механизмы регуляции и вносит свой вклад в организацию всей психической деятельности.

На каждом из этих уровней решаются качественно различные задачи адаптации ребенка. Ослабление или усиление функционирования какого-либо уровня может привести к общей дезадаптации. В связи с этим актуальным становится последовательное преобразование и совершенствование механизмов аффективной регуляции в процессе психического развития.

Рассмотрим, как каждый из этих уровней должен учитываться в ходе психологической коррекции ребенка с РДА.

Уровень полевой реактивности исходно связан с наиболее примитивными, пассивными формами психической адаптации. Аффективные переживания на этом уровне еще не содержат положительной или отрицательной оценки, они связаны лишь с общим ощущением комфорта или дискомфорта. В более старшем возрасте этот уровень выполняет фоновые функции в осуществлении эмоционально-смысловой адаптации к окружающему. Роль этого уровня в регуляции поведения чрезвычайно велика, и его недооценка влечет за собой существенные издержки в психокоррекционном процессе. Тоническая эмоциональная регуляция, совершенствующаяся с помощью специальных ежедневных психотехнических приемов (например, восприятия расслабляющей музыки, приятных зрительных и тактильных стимулов), позитивно воздействует на разные уровни базальной эффективности. Поэтому различные пси-хорегулирующие тренировки с использованием сенсорных стимулов (звука, цвета, света, тактильных прикосновений) имеют огромное значение в психокоррекции поведения.

Уровень аффективных стереотипов имеет важнейшее значение в регуляции поведения ребенка первых месяцев жизни, в отработке его приспособительных реакций — пищевых, оборонительных, установления физического контакта с матерью. Этот уровень обеспечивает качественную оценку сигналов из внешней и внутренней среды, в том числе ощущений всех модальностей: слуховых, зрительных, тактильных, вкусовых и др. В случае если доминирует этот уровень аффективной адаптации, наиболее характерными поведенческими проявлениями являются стереотипные реакции. Аффективные стереотипы являются необходимым фоном для обеспечения самых сложных форм поведения человека. Активизация этого уровня эмоциональной регуляции в процессе психологической коррекции достигается при сосредоточении пациента на чувственных (мышечных, вкусовых, тактильных и пр.) ощущениях, восприятии и воспроизведении простых ритмических стимулов. Этот уровень, так же как и первый, способствует стабилизации аффективной жизни человека. Разнообразные психотехнические приемы, широко используемые психологами, такие как ритмические повторы, ритуальные действия, прыжки, раскачивания и пр. занимают важное место в психокоррекционном процессе, особенно на первых этапах занятий с аутичными детьми. Они оказывают как расслабляющее, так и мобилизующее действие в процессе психокоррекции поведения детей и подростков.

Третий уровень аффективной организации поведения — уровень экспансии— является следующей ступенью эмоционального контакта человека со средой. Его механизмы постепенно начинают осваиваться ребенком на втором полугодии жизни, что способствует формированию активной адаптации к новым условиям. Аффективные переживания третьего уровня связаны не с самим удовлетворением потребности, как это было на втором уровне, а с достижением желаемого. Они отличаются большой силой и полярностью. Если на втором уровне нестабильность ситуации, неизвестность, опасность, неудовлетворенное желание вызывают тревогу, страх, то на третьем они мобилизуют субъекта на преодоление трудностей. На данном уровне аффективной организации ребенок испытывает любопытство к неожиданному впечатлению, азарт во время преодоления опасности, гнев, стремление к уничтожению преград. В процессе психологической коррекции уровень аффективной экспансии стимулируется посредством актуализации у ребенка переживаний, характерных для азартной игры, риска, соперничества, преодоления трудных и опасных ситуаций. Этой же цели можно достичь и при разыгрывании устрашающих сюжетов, содержащих реальную перспективу их успешного разрешения.

Уровень эмоционального контроля (высший уровень системы базальной эмоциональной регуляции) формируется на основе субординации, взаимного дополнения и социализации всех предыдущих уровней. Этот уровень дает возможность выделить аффективные проявления другого человека как сигналы, наиболее значимые для адаптации к окружающему. Значимыми сигналами становятся лицо человека, его мимика, взгляд, голос, интонация, прикосновение, жест. Такая ориентировка позволяет оценить возможные эмоциональные последствия собственного поступка. Положительно здесь оценивается одобрение людей, отрицательно — их негативная реакция. Этот уровень реально опирается на аффективный опыт других людей, стабильно обеспечивает адекватную реакцию на их оценку, и это является основой для возникновения эмоционального контроля человека над своим поведением — радость от похвалы и огорчение от неприятия. Именно здесь формируется самоощущение, окрашенное эмоциональными оценками других людей, и создаются предпосылки развития самооценки.

Этот уровень создает образ надежного, стабильного окружающего мира, в котором существуют эмоциональные правила поведения для всех.

Адаптивное аффективное поведение этого уровня поднимается на следующую ступень сложности. На этом уровне закладывается аффективная основа произвольной организации поведения человека. Поведенческий акт субъекта уже становится поступком — действием, которое строится с учетом отношения к нему другого человека. В случае неудачи адаптации субъект на этом уровне уже не реагирует ни уходом, ни двигательной бурей, ни направленной агрессией, как это возможно на предыдущих уровнях, а обращается за помощью к другим людям. На этом уровне происходит совершенствование аффективной ориентировки в себе, что является важной предпосылкой развития самооценки. Аффективное переживание тесно связано с сопереживанием другому человеку. Коррекция эмоционально-смысловой организации поведения на данном уровне требует обязательного включения таких психотехнических приемов, как сотрудничество, партнерство, рефлексия, что способствует формированию гуманизма, сопереживания и самоконтроля.

Закономерно развиваясь в единую систему регуляции, базальные уровни могут по-разному акцентуироваться в эмоциональной адаптации человека. Это способствует формированию индивидуальных эмоциональных отношений с внешним миром.

Например, тенденция к усилению первого уровня аффективной регуляции может проявляться в выраженной потребности к эмоциональному комфорту, гармонии.

Усиление второго уровня нередко находит отражение в глубоких эмоциональных связях с окружающим, в сильной аффективной памяти, в устойчивости в привычках.

Мощный третий уровень делает людей раскованными, смелыми, легко берущими на себя ответственность в разрешении напряженной ситуации, особенно в ситуациях риска, азарта.

Дети и подростки с особенно сильным четвертым уровнем сверхсосредо-точены на человеческих отношениях. Они сострадательны, склонны к общению, соблюдению норм и правил, но они могут испытывать дискомфорт в тех нестабильных, напряженных ситуациях, которые чаще доставляют удовольствие лицам с сильно развитым третьим уровнем.

Структурно-уровневое изучение базальной эмоциональной организации личности имеет важное значение в разработке эффективных способов коррекции детей и подростков с нарушениями в развитии, поскольку, как правило, дисфункция какого-либо уровня аффективной регуляции отражается на функционировании всех остальных уровней и способствует формированию общей дезадаптации ребенка.

На наш взгляд, структурно-уровнейый подход к эмоциональной регуляции поведения является чрезвычайно перспективным в разработке основных направлений психологической помощи аутичным детям.