Глава 13 организация психокоррекционных занятий с детьми с ранним детским аутизмом

Сложная специфика аффективной дезадаптации аутичных детей предъявляет высокие требования к организации психокоррекционной работы.

Организация психокоррекционных занятий с детьми с ранним детским аутизмом заключает в себе определенные трудности. Во-первых, аутизм в чистом виде практически не встречается. Как правило, в каждом конкретном случае он проявляется в определенной нозологической структуре и имеет качественное своеобразие. Кроме того, психологическая коррекция различных форм аутизма (синдрома Каннера, аутизма шизофренической этиологии, церебрально-органического генеза и пр.) зачастую предполагает решение задач, имеющих в том или ином случае свою специфику. Во-вторых, значительные сложности обусловлены временем возникновения дефекта. Раннее проявление аутистического поведения, динамичность состояния ребенка требует разработки специальных методов психологической коррекции. В-третьих, тяжесть аффективной патологии ребенка, его неконтактность крайне негативно отражаются на психологическом состоянии всех членов семьи. Поэтому в психокоррекционный процесс по возможности должно быть включено все близкое окружение ребенка: мать, отец, сибсы, бабушки, дедушки и др.

Мы выделили три основных типа психологической коррекции для детей с проблемами в развитии: общая, специальная и дифференцированная.

Общая психологическая коррекция — система оптимального возрастного развития личности ребенка в целом. Она включает в себя правильную организацию жизнедеятельности ребенка и подростка с аутизмом в социуме с учетом их реальных и потенциальных психофизических возможностей. Например, психолог не только занимается с ребенком, но и формирует охранительно-стимулирующий режим, дает рекомендации родителям о формировании социума вокруг ребенка, организации досуга ребенка и его развлечений.

Специальная психологическая коррекция направлена на организацию конкретных психокоррекционных воздействий с использованием различных методов: игровой терапии, семейной терапии, музыкотерапии, арт-терапии и пр.

Форма специальной психологической коррекции в значительной мере зависит от степени аффективной дезадаптации и интеллектуальных особенностей ребенка с аутизмом, уровня развития ведущих видов деятельности (предметно-практической, игровой, учебной, коммуникативной и пр.).

Дифференцированная психологическая коррекция ориентирована на исправление различных нарушений у ребенка или подростка с учетом клинико-пси-хологических, индивидуально-типологических и психологических особенностей. Она предполагает создание индивидуальных психокоррекционных программ, направленных на коррекцию имеющихся конкретных недостатков в развитии ребенка с учетом индивидуальных факторов.

Указанные типы психологической коррекции взаимосвязаны друг с другом. Например, успешность дифференцированной психокоррекции детей с аутизмом в значительной степени зависит как от общих психокоррекционных воздействий, так и от умелого использования психологом специальных методов (игротерапии, музыкотерапии и пр.).

Таким образом, эффективность психокоррекционного процесса в значительной степени зависит от умения психолога правильно составить психокор-рекционную программу для ребенка.

При составлении психокоррекционной программы для детей с аутизмом необходимо учитывать следующие методические требования:

1. Должны быть четко сформулированы основные цели психокоррекционной работы.

2. Круг задач следует определить таким образом, чтобы они конкретизировали основную цель.

3. Разработанная коррекционная программа занятий и ее содержательное наполнение должны учитывать степень тяжести аффективной патологии, уровень интеллектуального и речевого развития, а также индиви-дуально-психологические особенности ребенка, ведущий вид деятельности, специфику семейного воспитания.

Цели и задачи психокоррекционного процесса, реализуемые в процессе психокоррекционной работы с детьми с аутизмом и зафиксированные в психокоррекционной программе, в значительной мере зависят от степени тяжести аффективной патологии у ребенка. Например, поскольку у детей первой группы наблюдается тяжелая степень дезадаптации, проявляющаяся в полной отрешенности от окружающего мира, в отсутствии активных контактов с окружающими и недоразвитием целенаправленного поведения, основной целью психологической коррекции является установление контакта с ребенком. У аутичных детей четвертой группы отмечаются трудности организации общения не только со сверстниками, но и со взрослыми, а нередко и с близкими людьми, что находит отражение в их повышенной чувствительности к нарушению контактов, отрицательной оценке их поведения со стороны взрослых или сверстников, в тревожной самооценке. Соответственно, и главным направлением психокоррекционной работы с ними становится оптимизация процесса общения, формирование адекватной самооценки.

Действия психолога по разработке психокоррекционной программы обязательно предполагают следующую последовательность шагов:

1. Определение формы работы с ребенком (групповая, семейная, индивидуальная).

2. Регламентация формы и направления профессиональных контактов с другими специалистами, работающими с ребенком (логопедом, педагогом-дефектологом, врачом, воспитателем, социальным педагогом и пр.).

3. Разработка соответствующих психокоррекционных технологий с учетом возрастных, речевых, аффективных и интеллектуальных возможностей ребенка.

4. Продумывание формы участия родителей и других лиц в психокоррек-ционном процессе.

5. Разработка методов анализа и оценки динамики психокоррекционного процесса.

6. Подготовка специального помещения, необходимого оборудования и материалов для занятий.

Важным требованием к составлению психокоррекционной программы является определение формы работы с ребенком: индивидуальная, групповая или семейная. Следует подчеркнуть, что групповая психокоррекция решает те же задачи, что и индивидуальная, но с помощью других средств. Выбор той или иной формы работы зависит от конкретных задач психологической коррекции. Например, для детей с глубокой аффективной патологией, с выраженными фобиями на начальных этапах работы рекомендуется проводить индивидуальные занятия, подготавливая ребенка к групповому взаимодействию. Кроме того, аутичные дети зачастую имеют низкий уровень интеллектуального развития, что требует более интенсивных коррекционных воздействий. Поэтому одних групповых занятий для них будет явно недостаточно: следует сочетать их с индивидуальными занятиями с ребенком.

Групповая форма психологической коррекции включает в себя целенаправленное использование всей совокупности взаимодействий и взаимоотношений между участниками группы в коррекционных целях. Группа, в которой ребенок проявляет свои отношения, установки, ценности, эмоциональные и поведенческие реакции, выступает для него в роли модели реальной жизни.

В процессе психологической коррекции детей с аутизмом необходимо учитывать уровень развития ведущего вида деятельности. Например, для детей с тяжелой степенью аффективной патологии необходимо организовывать занятия с учетом формирования у них активных предметно-практических манипуляций, доступных ребенку. С детьми третьей группы, у которых, как правило, наблюдаются стереотипные фантазии, отражающие угрожающую, «страшную» ситуацию, целесообразно проводить занятия в контексте игровой деятельности, позволяющей смягчить эмоциональный дискомфорт.

Сложность, многообразие и специфика психического дизонтогенеза у детей с аутизмом требует системного подхода к разработке психокоррекционных технологий. Под последними мы понимаем совокупность знаний о способах и средствах проведения психокоррекционного процесса [Мамайчук, 2003].

Термин «психокоррекционные технологии» мы выбрали не случайно, так как психокоррекционный процесс представляет собой сложную систему, включающую в себя решение как стратегических, так и тактических задач.

К стратегическим задачам можно отнести разработку психокоррекцион-ных программ и психокоррекционных комплексов. В число тактических задач входят разработка конкретных методов и психокоррекционных техник, определение формы проведения коррекционной работы, продолжительности и режима занятий.

Конечно, универсальных психокоррекционных технологий для детей с аутизмом, как и для детей с другими формами аномального развития, быть не может, поскольку эффективность психокоррекционных воздействий зависит не только от объективных, но и от субъективных факторов. Объективными факторами традиционно принято считать:

• степень тяжести аффективного, интеллектуального и речевого дефекта у ребенка;

• конкретность, четкость поставленных коррекционных задач;

• четкость организации психокоррекционного процесса;

• время начала коррекционных воздействий;

• профессиональный опыт психолога и его личностный потенциал. К субъективным факторам можно отнести:

• установки ребенка и родителей на психологическую коррекцию;

• отношение ребенка и родителей к психологической коррекции и психологу.

В процессе психологической коррекции детей с аутизмом необходимо обязательное участие родителей. Следует подчеркнуть, что вся деятельность психолога должна быть направлена как на ребенка с аутизмом, так и на его близкое окружение (родителей, братьев, сестер, прародителей, персонал детских учреждений, где пребывает ребенок). Непосредственное участие родителей в занятиях открывает дополнительные возможности:

• смягчение того эмоционального дискомфорта, который испытывают родители в связи с тяжелым психическим состоянием ребенка;

• формирование у родителей позитивных установок на активную помощь ребенку;

• обнаружение наиболее эффективного подхода к ребенку, понимание причин его дезадаптивных форм поведения;

• адекватность оценки потенциальных возможностей ребенка.

Задача психолога состоит, прежде всего, в том, чтобы не только оказывать ребенку психологическую помощь, но и суметь показать родителям его потенциальные возможности, сформировать у них собственную оценку особенностей их малыша. Это возможно только при активном включении родителей в процесс психологической помощи.

Разработка методов анализа и оценки динамики психологической коррекции является чрезвычайно сложной задачей. Критерии оценки эффективности психологической коррекции требуют учета степени тяжести аффективной патологии детей с аутизмом, структуры их дефекта, клинико-психологических механизмов проявления аффективной дезадаптации, соответствия целей коррекции и используемых методов психологического воздействия.

В связи с повышенной возбудимостью, импульсивностью детей с аутизмом, хаотичностью их деятельности необходимы специальные мероприятия по обеспечению их безопасности в процессе занятий.

Занятия должны проходить в специально оборудованном зале. Обязательными являются мягкое освещение, палас или ковер на полу. В зале или в кабинете не должно быть острых и тяжелых предметов, неустойчивой мебели. Не рекомендуется выставлять много игрушек в пространстве, доступном ребенку, так как это может отвлекать ребенка.

Мы уже отмечали, что аутичные дети чувствуют себя спокойнее и более безопасно, если существует четкий распорядок дня, четкое соблюдение традиций. Многие дети требуют неукоснительного соблюдения режима дня: прогулка должна проходить в одно и то же время и по одному и тому же маршруту, обед — в один и тот же час, так как аутичные дети трудно приспосабливаются к новой обстановке и к новым людям. Убедить такого ребенка изменить установленный порядок практически невозможно. Эта особенность должна учитываться и при проведении психокоррекционных занятий: необходима строгая организация режима в коррекционной группе. Необходимо следить за тем, чтобы структура занятий, место и время их проведения, состав группы не претерпевали каких бы то ни было изменений.

При определении состава и количества участников группы необходимо также учитывать степень тяжести дефекта. При проведении занятий с детьми с тяжелой аффективной патологией (первая и вторая группы) в состав группы должно включаться от 3 до 5 детей, и не больше. Число участников такой группы можно расширить за счет здоровых детей, желательно родственников аутич-ных детей (братьев, сестер) или знакомых. Опыт нашей работы показал целесообразность интеграции в коррекционной группе детей с аутизмом и здоровых сверстников.

Кроме того, следует учитывать возраст детей с РДА. Желательно включать в группу детей с разницей в возрасте не более двух лет.

Целенаправленное психокоррекционное воздействие на ребенка с аутизмом осуществляется через психокоррекционный комплекс, который состоит из четырех взаимосвязанных блоков:

• диагностико-консультативного;

• ориентировочного;

• основного коррекционного;

• закрепляющего.

В диагностико-консультативный блок входят диагностика особенностей психического развития ребенка и диагностика социальной среды. Диагностика психического развития ребенка включает в себя:

• всестороннее клинико-психологическое изучение особенностей лич-ностного развития ребенка с аутизмом.

• анализ системы семейных отношений, характера взаимодействия родителей и ребенка, стилей семейного воспитания, личностных особенностей родителей.

Диагностика социальной среды ребенка включает в себя анализ негативных факторов социальной среды, травмирующих ребенка, особенности его социальной адаптации в среде, специфику его отношения к окружающим.

Диагностика должна осуществляться с помощью экстенсивных и интенсивных методов исследования.

К экстенсивным методам относятся:

• направленные беседы с родителями об особенностях психического развития ребенка на разных возрастных этапах;

• анализ медицинских документов, характеристик ребенка, полученных от педагогов;

• направленное наблюдение за ребенком в процессе консультирования, диагностики и других форм психологической помощи. (Не вызывает сомнений, что психологическая диагностика детей с ранним детским аутизмом должна опираться на умение психолога наблюдать за ребенком в процессе деятельности, доступной ему.)

К интенсивным методам относятся экспериментально-психологические методы.

Предварительное знакомство с ребенком и его родителями проходит в психологическом кабинете. Если ребенок проявляет возбуждение, бегает, громко кричит, прыгает, то необходимо дать ему возможность адаптироваться в кабинете, не обращать внимания на его аффективные реакции, спокойно заниматься своим делом и наблюдать за ребенком. Следует предварительно проинструктировать родителей: они не должны делать замечания ребенку в кабинете психолога. Когда ребенок успокоится, можно предложить ему разнообразные игры на выбор, чтобы он был занят в процессе беседы психолога с родителями.

Следует подчеркнуть, что проведение экспериментально-психологической диагностики детей с аутизмом с использованием инструментальных методов не всегда возможно, особенно для детей с тяжелой степенью аффективной патологии.

Пример

Психолог детского сада, куда родители хотели устроить ребенка 5 лет 4 месяцев, страдающего ранним детским аутизмом, в своем заключении написала: «...неразличает цвета, формы, величину, отсутствует целенаправленная деятельность, затрудняется в сложении геометрических фигур и предметов из двух частей, не сформированы графические умения и пр.». В результате она пришла к выводу о тяжелой умственной отсталости у ребенка и отказала ему в пребывании в группе «Особый ребенок». Общение с мальчиком в коррекционной группе показывало обратное. В процессе свободной игры с дидактическим материалом из набора М. Монтессори мальчик правильно соотносил предметы по форме и величине, складывал квадрат и круг из двух и трех частей, мелом на специальной доске проводил вертикальные и горизонтальные линии, раскрашивал трафареты, показывал цвета по подобию.

В психологической практике существует множество методов недирективной психологической диагностики. Особое значение в диагностической работе с детьми с аутизмом имеют методы, разработанные М. Монтессори. Концепция М. Монтессори в целом построена на представлении об определяющей роли активной целенаправленной предметно-практической деятельности для развития психики детей с нарушениями в развитии. Суть данного подхода к диагностике заключается в том, что ребенок всегда сам выбирает из дидактического материала тот, который удовлетворяет актуальную потребность его развития [Монтессори, 1986, 2000]\

Предоставляемая методом М. Монтессори свобода выбора, по сути, является тем, к чему так стремятся аутичные дети. Тем самым диагностическая процедура параллельно способствует и формированию самостоятельности и инициативы у ребенка.

С детьми третьей и четвертой группы возможно проведение экспериментально-психологического обследования. Целесообразно использование функцио-нальных проб для оценки особенностей работоспособности и динамики психических процессов, а также проективных методов (методика Розенцвейга, детский вариант методики CAT методика Рене—Жиля, графические тесты).

Вместе с тем следует подчеркнуть, что экспериментально-психологическое обследование аутичного ребенка носит вспомогательный характер, а главным диагностическим инструментом должно быть наблюдение за ребенком в свободной игре и в процессе психокоррекционных воздействий.

Среди основных параметров наблюдения следует выделить:

1) эмоционально-поведенческие особенности ребенка, включающие в себя особенности контакта, активность, особенности эмоционального тонуса, адекватность поведения;

2) особенности работоспособности: динамику продуктивности ребенка в процессе занятий; истощаемость; переключаемость внимания;

3) специфику развития познавательных процессов: особенности ориентировочно-исследовательской деятельности, понимание обращенной речи и использование речи, особенности целенаправленности деятельности.

Нами были разработаны дифференцированные оценки этих параметров в процессе наблюдения за ребенком. Диапазон оценок — от 0 до 3 баллов:

0 баллов — функция отсутствует;

1 балл — слабо выражена;

2 балла — выражена, но с искажением;

3 балла — четко проявляется, но наблюдаются некоторые проблемы;

4 балла — четко проявляется, без дополнительных проблем.

Таблица 14 Параметры наблюдений за ребенком с аутизмом в процессе коррекции и их оценка

Представленная схема наблюдений позволяет дифференцированно подходить к оценке степени тяжести аффективных и интеллектуальных нарушений у ребенка.

К числу задач второго — ориентировочного — этапа психологической коррекции можно отнести:

1. Подбор группы для ребенка.

2. Установление эмоционального контакта ребенка с психологом и с членами группы.

3. Контакт с родителями ребенка с целью привлечения родителей к занятиям.

Диагностика психического развития ребенка с аутизмом обязательно должна ориентироваться на комплексную оценку его эмоциональных реакций с определением уровня эмоциональной регуляции поведения.

На этом этапе психолог анализирует степень нарушения аффективного развития ребенка. Ему необходимо уяснить для себя форму и тип аутизма, специфику стереотипии, формы аутостимуляциии, особенности взаимодействия ребенка с окружающими. Кроме того, он должен обратить внимание на особенности интеллектуального развития ребенка. Например, у большинства аутичных детей, относящихся к первой или второй группе, запас знаний, характер игровой деятельности значительно отстают от возрастной нормы. У них преобладает манипулятивная игра, наблюдаются слабые реакции на новые игрушки и ситуации. Поэтому на ориентировочном этапе психокоррекции необходимо проследить, как формируются у ребенка реакции оживления, слежения за предметами, слухомоторные и зрительно-моторные координации, каковы особенности его манипулятивной деятельности.

Для реализации задач ориентировочного этапа целесообразно сформировать микрогруппу из 2—3 детей с аутизмом и использовать недирективные игровые методы. Психолог предварительно раскладывает 3—4 игровых пособия, в зависимости от возраста ребенка. Например, вкладки из набора Монтессори, строительные наборы, дидактические игры, мячи, кегли, доску и цветные мелки. Наблюдая за ребенком в процессе недирективной игры, психолог определяет, к какой из четырех описанных выше групп относится ребенок и в какую коррекционную группу его можно определить. Дополнительную информацию о ребенке психолог получает в беседе с родителями, а также в процессе консультаций с другими специалистами (психиатром, логопедом, дефектологом, социальным работником).

После ориентировочного этапа, завершающего психологическое обследование, длительность которого варьирует от двух до пяти занятий, ребенок включается психокоррекционную группу. Как уже подчеркивалось, при формировании группы следует учитывать степень тяжести аффективной, интеллектуальной и речевой патологии, время возникновения заболевания, особенности социальной ситуации развития аутичного ребенка (воспитывается дома, посещает специализированное учреждение пр.).

Основной коррекционный блок занятий направлен на коррекцию аффективных и интеллектуальных нарушений у детей с ранним детским аутизмом и предполагает решение следующих задач:

1. Формирование эмоционального контакта у ребенка с психологом и членами группы.

2. Развитие целенаправленных предметно-практических манипуляций в процессе индивидуальных занятий и группового взаимодействия.

3. Формирование и стимуляция сенсорно-перцептивных, мнемических и интеллектуальных процессов у детей.

4. Развитие и совершенствование эмоционально-волевой регуляции поведения.

5. Развитие коммуникативных функций речи и других способов коммуникации.

6. Формирование адекватных родительских установок на заболевание и социально-психологические проблемы ребенка путем активного привлечения родителей к участию в психокоррекционном процессе.

7. Коррекция неадекватных методов воспитания аутичного ребенка.

8. Создание в семье, где воспитывается ребенок, атмосферы принятия, доброжелательности, открытости, взаимопонимания.

Оценочный блок, или блок оценки эффективности коррекционных воздействий, направлен на анализ изменений в аффективной адаптации аутичного ребенка, изменений познавательных и речевых процессов, психических состояний, личностных реакций в результате психокоррекционных воздействий. Критерии оценки эффективности психологической коррекции требуют учета структуры дефекта, механизмов его проявлений, анализа целей коррекции и используемых методов психологического воздействия. Эффекты коррекци-онной работы у ребенка могут отслеживаться в процессе непосредственной работы с ним, к моменту завершения психокоррекционного процесса и на протяжении длительного времени после окончания занятий.

Результативность психологической коррекции зависит и от конкретных целей психокоррекционного процесса. Если психологом реализовывалась симптоматическая коррекция, то есть коррекция, направленная на отдельные симптомы (например, коррекция страха), то результат психокоррекционных воздействий может проявляться уже после первых занятий с ребенком. Эффективность каузальной коррекции, как правило, может быть оценена не сразу после окончания психокоррекционных занятий, а значительно позже. Отметим, что, по нашему мнению, в процессе психокоррекции детей с аутизмом необходимо ориентироваться не на симптомы, а на причины, их порождающие.

Оценка эффективности психокоррекционных воздействий возможна лишь при использовании разнообразных методов, выбираемых в соответствии с поставленными на первом этапе психокоррекционными задачами. Прежде всего, целесообразно использовать отчеты родителей о поведении детей до и после занятий. При оценке поведенческих и эмоциональных реакций детей с аутизмом с умеренной и легкой степенью аффективной дезадаптации имеет смысл сочетать метод наблюдения с проективными методами исследования личности (цветоассоциативными тестами, методиками незаконченных предложений, рисуночными тестами и др.). Оценку эффективности психологической коррекции может провести и независимая экспертная комиссия, включающая в себя не только психологов, но и врачей, педагогов и социальных работников.