2. Вклад психоанализа в акушерство

Нужно помнить, что мастерство акушера, основанное на научных знаниях физических феноменов, внушает пациентке необходимую уверенность. Без хорошего знания физических процессов изучение психологии бесполезно: никакие психологические познания не подскажут, что делать в случае предлежания плаценты, осложняющего появление младенца. Однако при наличии требуемых физических знаний и навыков нет никакого сомнения в том, что акушерка станет гораздо лучше выполнять свою работу, если будет понимать свою пациентку как человека.

Место психоанализа

Каким образом психоанализ связан в темой акушерства? Прежде всего он дает возможность анализировать подробности долгого и трудного лечения отдельных пациентов. Психоанализ начинает прояснять такие отклонения от нормы, как меноррагия (ненормально обильные и болезненные менструальные выделения), повторные выкидыши, утренняя тошнота и рвота беременных; начало многих других болезней можно иногда свести к конфликту в бессознательной эмоциональной жизни пациентки. Об этих психосоматических нарушениях уже много написано. Здесь меня, однако, занимает другой аспект психоанализа: я стараюсь в общих чертах передать психоаналитические теории относительно взаимоотношений между врачом, сестрой и пациенткой в ситуации родов.

Психоанализ уже привел к существенным переменам во взглядах на акушерство по сравнению с тем, что было еще двадцать лет назад. Теперь общепринято, что акушерке к ее основным профессиональным знаниям нужно добавить умение оценивать пациентку как личность — личность, которая когда-то родилась, была младенцем, играла в дочки-матери, пугалась перемен в своем организме при достижении половой зрелости, экспериментировала с новообретенными подростковыми побуждениями, «закрыла глаза и нырнула» — вышла замуж (может быть) и либо случайно, либо сознательно забеременела.

Если пациентка в больнице, ее тревожат мысли о доме, куда она вернется, и в любом случае появление младенца изменит ее личную жизнь, отношения с мужем и с родителями и ее самой, и ее мужа. Часто можно также ожидать осложнений в ее отношениях с другими детьми и в отношениях детей друг к другу.

Если мы в своей работе реализуемся как личности, наша работа становится более интересной и благодарной. В данной ситуации нужно рассмотреть четыре личности и четыре точки зрения. Прежде всего сама женщина, которая находится в особом состоянии, напоминающем болезнь, но в то же время совершенно нормальном.Отец до определенной степени находится в таком же состоянии, а если отца нет, результатом становится чрезвычайное осложнение ситуации. Родившийсяребенок уже личность, и, возможно, как-то способен отличать хорошее обращение от плохого. И наконецакушерка. Она не только специалист, она тоже человек; у нее есть чувства и настроения, волнения и разочарования; возможно, она сама хотела бы стать матерью, или ребенком, или отцом, или всем по очереди. Обычно она довольна и в то же время бывает слегка угнетена своим положением акушерки.

Самый важный естественный процесс

Все, что я хочу сказать, пронизывает одна общая идея: существуют естественные процессы, на которых основано все происходящее; и мы, врачи и сестры, работаем хорошо, только если глубоко почитаем эти процессы и способствуем их нормальному протеканию.

Матери рожали детей тысячи лет до появления акушерок, и, вероятно, акушеркам вначале приходилось иметь дело с суевериями. Сегодня мы справляемся с суевериями на основе научного подхода: наука основана на объективных наблюдениях. Современная подготовка, основанная на медицинских знаниях, дает возможность акушерке преодолевать суеверия. А как же отцы? До появления врачей и общественного здравоохранения отцы играли при родах важную роль: они не только сопереживали чувствам и боли своих женщин, но и принимали деятельное участие, отражая внешние и непредсказуемые осложнения и давая возможность матери заниматься только одним — заботой о ребенке, который у нее в теле или на руках.

Перемены в отношении к младенцу

В отношении к младенцу происходила эволюция. Полагаю, что на протяжении веков родители видели в младенце личность, наделяя его тем, чего у него не было, считая его маленьким мужчиной или маленькой женщиной. Наука вначале отвергала такое представление, указывая на то, что младенец совсем не маленький взрослый, и поэтому долгое время объективные наблюдатели не видели в младенце человека, по крайней мере пока он не начинает говорить. Однако недавно было установлено, что младенец — настоящий человек, хотя и незрелый. Психоанализ с течением времени показал, что даже процесс родов не утрачивается для младенца, и что, с точки зрения младенца, роды могут быть нормальными и ненормальными. Вероятно, все подробности рождения (как они воспринимаются младенцем) запечатлеваются в младенческой психике, и в нормальном случае это проявляется в том удовольствии, которое испытывают люди в играх, символизирующих испытания младенца при родах: повороты, падения, переходы из жидкой среды в сухую, от постоянной температуры к необходимости приспосабливаться к температурным перепадам, переход от кормления и дыхания через трубку к дыханию и питанию при помощи личных усилий.

Здоровая мать

Одна из сложностей, которые возникают в отношении акушерки к матери, связана с мыслями и чувствами относительно диагноза. (В данном случае я не имею в виду диагноз состояния организма, что является исключительно делом врача и медсестры; не имею я в виду и телесные нарушения; я говорю о здоровом и нездоровом в психиатрическом смысле.) Начнем с «нормального края» проблемы.

В этом случае пациентка вообще не пациентка, она вполне здоровая и зрелая личность, способная принимать серьезные решения и, возможно, более зрелая, чем обслуживающая ее акушерка. Она находится в зависимости лишь из-за своего состояния. Временно она передает себя в руки акушерки и способна сделать все, для чего требуются здоровье и зрелость. Акушерка насколько возможно поддерживает независимость матери даже во время родов, если они проходят легко и нормально. Точно так же она принимает полную зависимость некоторых матерей, которые могут родить, только передав весь контроль присутствующему профессионалу.

Взаимоотношения матери, врача и сестры

Я предполагаю, что, сознавая свою зрелость или взрослость здоровая мать не может передать контроль сестре или врачу, с которыми незнакома. Она должна заранее с ними познакомиться, и это очень важный момент в период непосредственно перед родами. Она либо доверяет им и в этом случае даже простит допущенную ошибку, либо не доверяет, и в таком случае все роды будут для нее отравлены: она боится передать им контроль, пытается что-то делать сама или начинает бояться родов; и если что-то будет неладно, она винит в этом врача и сестру, даже если они не виноваты. И правильно винит: они должны были познакомиться с нею заранее.

Я ставлю на первое место необходимость предварительного знакомства матери с врачом и сестрой и, если возможно, сохранение этих контактов во все время беременности. Если это невозможно, то по крайней мере задолго до родов должен быть очень доверительный контакт с человеком, который будет принимать роды.

Больничный распорядок, при котором женщина заранее не знает, кто из врачей и сестер будет принимать у нее роды, неприемлем, даже если дело происходит в самой современной, хорошо оборудованной, стерильной, облицованной хромированной плиткой больнице. Именно такие порядки заставляют многих матерей принимать решение рожать дома, в присутствии только семейного врача; в больницу же обращаются только в случае серьезных осложнений. Я лично считаю, что матерей нужно поддержать в желании рожать дома; будет плохо, если стремление создать внешне «идеальные» больничные условия приведет к полному прекращению практики домашних родов.

Тот, кому мать доверяет, должен подробно объяснить ей весь ход процесса родов и появления ребенка, и это помогает преодолеть воздействие пугающей и неточной информации, которую могла получить мать. Именно здоровая женщина больше всего в этом нуждается и способна лучшим образом извлечь пользу из полученных сведений.

Здоровая и зрелая женщина, у которой здоровые отношения с мужем и родственниками, к моменту родов нуждается в акушерке, обладающей опытом и мастерством. Ей необходимы присутствие акушерки и ее способность помочь, когда все идет нормально, и особенно, когда что-то не так. Но одновременно она во власти природных сил и процесса, который является таким же естественным, как глотание пищи, переваривание и выделение, и чем больше можно предоставить природе, тем лучше для матери и ребенка.

Одна из моих пациенток, мать-двух детей, которая начала по собственной инициативе трудный процесс лечения, чтобы освободиться от воспоминаний о ее прежних трудных родах, написала так: «…даже для очень эмоциональной женщины процесс родов распадается на множество эпизодов, в ходе которых ей нужна вся забота, все внимание и теплое подбадривание того, кто принимает роды, как ребенок нуждается в матери, которая помогает ему проходить через каждый новый и трудный опыт в процессе развития».

Тем не менее, ссылаясь на естественность процесса родов, никогда не следует забывать, что у человеческого младенца нелепо огромная голова.

Нездоровая мать

Контраст со здоровой зрелой женщиной, о которой заботится акушерка, составляет нездоровая женщина, то есть эмоционально незрелая или неориентированная на ту роль, которую женщина играет в великом действе природы; или женщина с депрессии, в тревоге, подозрительная или просто сбитая с толку. В таких случаях сестра должна быть способна поставить диагноз, и в этом еще одна причина того, что она должна знать пациентку до того, как та оказывается в трудном положении конца беременности. Акушерка несомненно нуждается в специальной подготовке для диагностирования психически больных женщин, чтобы уверенно распознавать здоровых. Естественно, больная или незрелая женщина нуждается в особом подходе со стороны того, кто за ней присматривает: там, где здоровой женщине нужны лишь инструкции, больной необходимо одобрение и поддержка; больная мать может испытывать терпение акушерки и превратиться в серьезную проблему; возможно даже, ее придется сдерживать, если она впадет в маниакальное состояние. Однако здесь уже вопрос здравого смысла и принятия в случае необходимости заранее продуманного решения.

При здоровых матери и отце в обычном случае акушерка — просто медицинский работник, способный оказать помощь, ради которой ее и наняли. Для больной или незрелой матери акушерка — это медсестра, вместе с врачом руководящая пациенткой; нанимателем в таком случае является больница, где она работает. Было бы ужасно, если бы адаптация к болезни приглушила естественную процедуру, адаптированную не к болезни, а к здоровью.

Конечно, многие пациентки занимают промежуточное положение между этими двумя крайностями, которые я выбрал для описания. Я хочу подчеркнуть, что наблюдения над истеричными, суетливыми, нервными матерями, склонными к саморазрушению, не должны мешать акушеркам первое место все-таки отводить здоровью и психологической зрелости; акушерки не должны на всех пациенток смотреть как па неразумных детей; большинство матерей вполне способны отвечать за себя, за исключением тех моментов, когда они вынуждены довериться акушерке. Большинство — это здоровые женщины; это матери, жены (а также акушерки), которые к простой эффективности добавляют нечто позитивное и позволяют рутинной процедуре проходить без срывов.

Руководство матерью и младенцем

Рассмотрим теперь руководство действиями матери сразу после родов, в ее первых взаимоотношениях с новорожденным младенцем. Почему, когда мы даем матери возможность свободно говорить и вспомнить, что с ней происходило, то часто слышим такие замечания (цитирую по истории болезни, приведенной коллегой, но мне много раз говорили примерно то же самое):

«Роды прошли нормально, и ребенок был желанным для родителей. Очевидно, сразу после родов он мог сосать, но в течение тридцати шести часов его не подносили к груди. Тогда он был вялым и сонным, и в следующие две недели ситуация кормления была удручающей. Мать считала, что медсестры ей не сочувствуют, не позволяя ей достаточно много времени проводить с ребенком. Она говорит, что они насильно вкладывали сосок ему в рот, держали его за подбородок, чтобы он сосал, и зажимали ему нос, чтобы отнять от груди. Вернувшись домой, она без особого труда установила нормальный порядок при кормлении».

Не знаю, понимали ли сестры, что испытывает мать, и знали ли о ее жалобах. Возможно, им никогда не приходилось слышать ее замечаний, и, конечно, матери предпочитают не жаловаться сестрам, от которых во многом зависят. К тому же я совсем не считаю, что мать дает точное описание происходившего. Нужно быть готовым к встрече и с результатами работы воображения, это неизбежно, потому что мы не просто сборище фактов; то, что мы чувствуем, переплетается с нашими фантазиями и мечтами и становится частью жизни и личного опыта.

Повышенная послеродовая чувствительность

В нашей психоаналитической деятельности мы находим мать, только что родившую младенца, высоко чувствительной; такая женщина на протяжении недели-двух после родов склонна даже верить в существование женщины-преследовательницы. Полагаю, стоит учитывать параллельную тенденцию у акушерки, которая в этот же период становится доминирующей фигурой. Часто случается, что эти две тенденции сталкиваются: мать чувствующая себя преследуемой, и сестра, которая действует так, словно мотивируется скорее страхом, чем любовью.

Дома такая сложная ситуация разрешается, когда сестру увольняют, хотя это болезненная процедура для обеих сторон. Хуже другой исход, когда сестра, так сказать, побеждает: мать погружается в беспомощное послушание, и необходимые отношения между нею и младенцем не устанавливаются.

Не могу подобрать слов, чтобы выразить, какие могучие силы действуют в этот критический момент, но постараюсь объяснить, что происходит. Происходит чрезвычайно любопытная вещь: мать, возможно, физически истощенная, не вполне адекватная реальности, во многих отношениях зависящая от врача и медицинской сестры, в то же самое время является единственным человеком, который способен «ввести ребенка в мир» именно так, как это надо сделать. Она знает, как это сделать, не благодаря специальной подготовке и своему уму, а просто потому, что она мать. Но ее природные инстинкты не могут проявиться, если она испугана, или если редко видит ребенка после родов, или если ребенка приносят ей только в утвержденное авторитетами время для кормления. Так просто не получается. Материнское молоко не вырабатывается, как элементы выделения; оно отвечает на стимулы, а стимулами служат вид, запах и ощущение ребенка, а также звуки детского плача, указывающие на потребность. Это нечто единое — забота матери о ребенке и периодическое кормление; словно средство связи между этими двумя — песня без слов.

Два противоположных восприятия

Итак, мы имеем, с одной стороны, крайне зависимую личность, мать, а с другой — в лице той же матери — эксперта в деликатнейшем процессе начала кормления грудью и вообще всей заботы о ребенке. Некоторым медсестрам трудно допустить существование в матери двух этих противоположных начал, в результате они относятся к проблемам кормления, как отнеслись бы, например, к перегруженной прямой кишке. Они пытаются совершить невозможное. Именно здесь возникает множество связанных с пищей ограничений; и даже если со временем ребенок полностью Переходит на искусственное кормление, какие-то ограничения остаются, никак не соответствуя процессу, который называется заботой о младенце. В своей работе я постоянно пытаюсь предотвратить эту ошибку, нередко возникающую в первые дни и недели жизни ребенка из-за медицинской сестры, которая хотя и специалист в своем деле, но не понимает, что в ее работу не входит установление отношений ребенка с материнской грудью.

К тому же, как я уже говорил, акушерка тоже испытывает чувства, и ей бывает трудно просто стоять и смотреть, как ребенок тратит время, пытаясь взять грудь. Ей хочется сунуть сосок ему в рот, она так и делает, а ребенок отвечает отказом.

Есть еще одно обстоятельство: почти всегда мать слегка (или достаточно сильно) чувствует, что «украла» ребенка у своей собственной матери. Это восходит ко времени, когда она играла в отцов и матерей, когда она была совсем маленькой девочкой и отец был для нее идеалом. Поэтому она может почувствовать, а в некоторых случаях должна почувствовать, что медсестра и есть мстительная мать, которая пришла, чтобы отобрать у нее младенца. В этом случае медсестра ничего не должна делать, но было бы полезно, если бы она не уносила ребенка, лишая мать естественного контакта; она должна только приносить младенца, закутанного в пеленку и готового к кормлению. Сегодня так уже не делают, но совсем недавно подобная практика была распространена.

Мечты, воображение, игры, лежащие в основе подобных проблем, остаются, даже когда медсестра действует таким образом, что у матери появляется возможность восстановить свое ощущение реальности, что происходит естественным порядком в течение нескольких дней или недель. В это время медсестра должна ожидать, что ее воспримут как преследователя, даже если это не так и даже если она исключительно внимательна и очень терпима. Способность терпеть такое положение — часть ее работы. Обычно мать в конце концов восстанавливается и обретает способность видеть медсестру такой, какая она есть, то есть медсестрой, стремящейся к взаимопониманию, но которая тоже человек и потому обладает своими пределами терпимости.

Еще одно обстоятельство: мать, особенно если она сама незрела или была в детстве лишена внимания, с трудом отказывается от услуг сестры; она не может в одиночку заботиться о младенце, ей самой нужна забота. В этом случае потеря поддержки хорошей сестры может на следующей фазе привести к серьезным трудностям.

В этих отношениях психоанализ, каким я его вижу, вносит в акушерство и вообще в любую работу, связанную с человеческими взаимоотношениями, уважительное внимание к чувствам людей друг к другу и уважение к их правам. Общество нуждается в специалистах, в том числе в медицине, но там, где речь идет не о машинах, а о людях, специалисты должны глубоко изучать, как живут люди, как действует их воображение и как они приобретают опыт.