Медикаментозная терапия.

Основное место в арсенале лечебных воздействий при психосоматических расстройствах принадлежит медикаментозной терапии. Воздействия медикаментов нужно направлять как на центральные и периферические отделы нервной системы, так и на психические реакции личности. Фармакотерапия психосоматических расстройств, учитывая их многообразие и наличие в ряде случаев коморбидной патологии внутренних органов, строго индивидуальна и не может проводиться по шаблону. При определении метода терапии учитывается клиническая характеристика психосоматических расстройств. Психотропные средства показаны в первую очередь при преобладании в клинической картине тревожно-фобических расстройств, ипохондрических фобий.

Назначение психотропных препаратов

Выбор психотропных средств во многом определяется выраженностью психопатологических проявлений. В случаях психопатологической незавершенности клинических расстройств (субсиндромальные состояния), их нестойкости и эпизодической манифестации, как правило, достаточным оказывается назначение препаратов класса транквилизаторов. Наряду с этим могут использоваться медикаменты, традиционно рассматриваемые как соматотропные, но обладающие и нерезко выраженным психотропным эффектом (препараты группы бета-блокаторов, обнаруживающие анксиолитический эффект, нифедипин и верапамил, обладающие нормотимическими свойствами). При психопатологически завершенных формах выбор психотропных средств определяется структурой синдрома.

Как свидетельствуют данные эпидемиологических исследований, распространенность выделяемых психосоматических расстройств неоднородна. В соответствии с результатами исследования, проведенного сотрудниками отделения по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств НЦПЗ РАМН совместно с кафедрой социальной медицины, экономики и организации здравоохранения ММА им. Сеченова, наиболее часто встречаются психосоматические расстройства, протекающие с психическими нарушениями (патохарактерологическими, невротическими, аффективными) пограничного уровня. При этом полный объем необходимой помощи в соответствии с современными подходами требует медикаментозного вмешательства.

Подтверждением такой позиции могут служить, в частности, результаты слепого плацебо-контролируемого сравнительного исследования эффективности фармако- и психотерапии в сопоставлении с плацебо при лечении пациентов с органными неврозами. Несмотря на наибольший непосредственный эффект при использовании психотерапии (79% против 69% при фармакотерапии), при оценке отдаленных результатов (трехлетнее катамнестическое наблюдение) отмечаются обратные соотношения: эффект фармакотерапии более стоек и значительно превосходит аналогичные показатели психотерапии (60% против 50%).

Фармакотерапия психосоматических расстройств предполагает использования широкого спектра психотропных средств — в первую очередь транквилизаторов, а также антидепрессантов, ноотропов и нейролептиков. Разнообразные терапевтические свойства психотропных средств делают их особенно полезными для устранения ряда симптомов и синдромов психического, неврологического, нейровегетативного характера, часто возникающих в ходе различных заболеваний. Разумеется, в этих случаях психотропные препараты не решают основных проблем терапии, но нередко играют значительную роль в комплексе лечебных мер. Необходимо подчеркнуть, что медикаментозное лечение необходимо сочетать с психотерапией и реабилитационной работой. Назначение психотропных средств облегчает проведение многих психотерапевтических мероприятий.

Приведенные данные согласуются с показателями потребности в различных средствах психофармакотерапии для лечения психосоматических расстройств. Так, наиболее высока потребность в транквилизаторах и антидепрессантах, в которых нуждаются до 40—65% и 12—25% пациентов соответственно, тогда как потребность в типичных нейролептиках ниже 5%.

Показания к назначению психотропных средств

Психофармакологические средства используются в основном исходя из соображений лечебного характера в следующих случаях:

— при необходимости преодоления вегетативных и функциональных нарушений, поддерживаемых психическим напряжением и конфликтными ситуациями;

— в тех случаях, когда основное заболевание сопровождается массивными функциональными нарушениями и пациент болезненно реагирует на основное заболевание;

— при так называемых психосоматических заболеваниях;

— когда соматическому заболеванию сопутствуют выраженное состояние страха, напряженность, подавленное настроение, отсутствие побуждений, утомляемость;

— когда вегетативные и соматические побочные явления, вызываемые психотропными препаратами, могут быть использованы для лечебного влияния на некоторые болезненные симптомы;

— при так называемой адаптации к больничным условиям.

Опытным клиницистам известно, что больной перед помещением его в стационар или в первые дни госпитализации испытывает определенное волнение. Некоторые больные полны тревоги, а иногда даже напряженного испуга из-за опасения, что у них будет обнаружено тяжелое заболевание. Другие боятся ощущения болей и напряжения, связанного с лечебными процедурами; третьи испытывают неудобство из-за совместного пребывания с другими больными, чаще всего незнакомыми людьми. Так или иначе, но любой больной в зависимости от особенностей своего характера волнуется в связи с фактом госпитализации и необходимостью общения с врачом.

Все это говорит о важности адаптации больного в первые дни пребывания в больнице, когда определяется его эмоциональное отношение к лечению, что играет большую роль в эффективности терапии, особенно при заболеваниях, имеющих непосредственную связь с переживаниями. Кроме общего действия, ряд психотропных препаратов обладает специфическими свойствами для купирования определенных симптомов и синдромов, например головокружения, рвоты, тошноты, спазмов и др.

Основные требования к психотропным средствам

Основные требования к психотропным средствам для терапии психосоматических расстройств можно сформулировать следующим образом:

— широкий спектр психотропной активности: эффективное воздействие на тревожные, аффективные (чаще депрессивные), ипохондрические (астенические, алгические, соматовегетативные) расстройства;

— благоприятный спектр побочных эффектов с минимальным, негативным воздействием на соматические функции;

— хорошие соматотропные эффекты (терапевтическое воздействие на сопутствующую соматическую патологию);

— малая поведенческая токсичность (малая выраженность или отсутствие седативных эффектов — сонливость в дневное время, нарушение внимания);

— минимальный тератогенный эффект, не препятствующий проведению психофармакотерапии в период беременности;

— низкая вероятность нежелательных взаимодействий с соматотропными препаратами;

— безопасность при передозировке, простота использования (возможность назначения фиксированной дозы препарата или минимальная потребность в ее титрации).

Основные классы психотропных средств

Антидепрессанты

Антидепрессанты — медикаменты, выравнивающие сниженное настроение, способствующие появлению эмоционального подъема без эйфоризирующего эффекта.

Общее свойство всех антидепрессантов — их тимолептическое действие, т. е. положительное влияние на аффективную сферу больного, сопровождающееся улучшением настроения и общего психического состояния.

Первые лекарственные препараты, получившие применение в качестве специфических средств для лечения депрессий, появились в конце 50-х годов XX столетия. В 1957 г. при изучении некоторых производных гидразида изоникотиновой кислоты в качестве противотуберкулезных средств было обращено внимание на их эйфоризирующее действие. 2-изопропил-1-изоникотиноилгидразид вызывал у больных эйфорию и общее возбуждение. Изучение этого препарата в психиатрической клинике показало, что он эффективен при лечении больных с депрессивными состояниями. Исходя из элементов химической структуры (изопропилникотиноилгидразид) он получил название «Ипрониазид». Этот препарат стал родоначальником новой группы психотропных средств — антидепрессантов. В настоящее время открыта масса препаратов этой группы, разных по своей химической структуре и по механизму действия. Настоящая классификация не является универсальной и не лишена недостатков, однако на сегодняшний момент является наиболее удобной для использования в практических целях.

Классификация антидепрессантов

I. Трициклические антидепрессанты (ТЦА) и родственные им соединения. Представители: имипрамин, дезипрамин, амитриптилин.

II. Селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина и серотонина (СИОЗНС). Представители: венлафаксин, милнаципран.

III. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Представители: флуоксетин (прозак), пароксетин, сертралин, циталопрам, кломипрамин (анафранил).

IV. Ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО):

— необратимые представители: фенелзин, транилципромин;

— обратимые представители: моклобемид (аурорикс), пиразидол.

V. Активаторы обратного захвата серотонина. Представитель: тианептин (коаксил).

VI. С рецепторным механизмом действия. Представители: миансерин (леривон), нефазодон, миртазапин.

VII. Антидепрессанты других групп: гептрал.

Исходя из соблюдения общих принципов психофармакотерапии при выборе конкретного антидепрессанта целесообразно ограничиваться монотерапией с использованием удобных в употреблении лекарственных препаратов (простота схемы лечения и титрования доз). В среднем ко 2—3-й неделе терапии при использовании трициклических антидепрессантов наступает антидепрессивный эффект. Серотонинергические антидепрессанты сразу назначаются в стандартной фиксированной на весь курс дозе. Отчетливое улучшение, как правило, достигается через 3—4 недели терапии. Не менее важным является вопрос и о продолжительности тимоаналептической терапии. Преждевременная отмена антидепрессанта может привести к резкому обострению симптоматики. Поэтому отмену препарата производят постепенно.

Выбор конкретного вида тимоаналептической терапии определяется характером ведущего психопатологического синдрома и, соответственно, преимущественной направленностью психотропного действия антидепрессанта. Разные антидепрессанты различаются по сумме фармакологических свойств.

В практическом отношении важно подразделение антидепрессантов на препараты преимущественно седативного, стимулирующего и сбалансированного действия. К группе антидепрессантов седативного действия относят амитриптилин, доксепин, миансерин (леривон), азафен; к группе антидепрессантов-стимуляторов — моклобемид (аурорикс), инказан, нортриптилин, имипрамин (мелипрамин), бупропион, флуоксетин; к антидепрессантам со сбалансированным действием — мапротилин (лудиомил), пиразидол, тианептин (коаксил, стаблон), кломипрамин (анафранил).

Пиразидол влияет не только на симптомы депрессии, но оказывает также ноотропное действие (см. Ноотропные препараты), улучшает когнитивные (познавательные) функции.

Трициклические антидепрессанты

Несмотря на то, что трициклические антидепрессанты (ТЦА) являются препаратами I поколения, они не потеряли своего клинического значения. Основной механизм их действия заключается в блокаде пресинаптического захвата как норадреналина, так и серотонина. В результате блокады обратного захвата моноаминов повышается их свободное содержание в синаптической щели и, соответственно, увеличивается длительность воздействия на рецепторы постсинаптической мембраны, что приводит к улучшению синаптической передачи. Однако ТЦА, помимо этого, обладают способностью блокировать альфа-адренергические и H1-гистаминовые рецепторы. Поэтому ТЦА относят к антидепрессантам неселективным, широкого спектра действия, и с этим связаны их побочные проявления.

Наряду с общими побочными эффектами, ТЦА обладают выраженными холинолитическими эффектами в виде сухости слизистой полости рта, снижения потоотделения, тахикардии, затруднения мочеиспускания, нечеткости зрения, запоров, тремора, а также нарушения сердечной проводимости. Этот спектр побочных эффектов вносит существенные ограничения в длительную терапию ТЦА, особенно у пожилых пациентов. Ограничивающим фактором для ТЦА является и небезопасность лекарственного взаимодействия, что исключает возможность сочетания ТЦА с целым рядом препаратов (опиатные анальгетики, антиаритмические средства, непрямые антикоагулянты, необратимые ИМАО). Ограничено также их совместное применение с антигистаминными и антипаркинсоническими препаратами.

Длительное время антидепрессанты — ингибиторы МАО и трициклические антидепрессанты были двумя основными «типичными» представителями антидепрессантов.

Ипрониазид и его ближайшие аналоги (изокарбоксазид, фенелзин, транилципромин и другие препараты первого поколения) оказались эффективными антидепрессантами, но в связи с неизбирательностью и необратимостью действия при их применении наблюдались нежелательные побочные эффекты. Невозможным оказалось их использование одновременно с рядом других лекарственных средств (вследствие нарушения их метаболизма).

Серьезным побочным явлением при использовании ингибиторов МАО является так называемый «сырный» (вернее тираминовый) синдром. Он выражается в развитии гипертензивных кризов и других осложнений при одновременном применении ипразида и его аналогов с пищевыми продуктами, содержащими тирамин или его предшественник тирозин (сыры, копчености и др.), а также с лекарствами тираминоподобной структуры. Эти осложнения и общая высокая токсичность (повреждающее влияние на печень и другие органы) привели к тому, что почти все ингибиторы МАО первого поколения были исключены из номенклатуры лекарственных средств. Ограниченное применение имеет лишь ниаламид.

Ингибиторы МАО

Важную роль сыграло установление неоднородности моноаминоксидаз (МАО). Оказалось, что существуют два типа этого фермента — МАО типа А и типа Б, различающиеся по субстратам, подвергающимся их действию. Моноаминоксидаза типа А ингибирует в основном дезаминирование норадреналина, адреналина, дофамина, серотонина, тирамина, а моноаминоксидаза типа Б — дезаминирование фенилэтиламина и некоторых других аминов.

Со временем были получены химические соединения, оказывающие избирательное ингибирующее действие на МАО типа А или типа Б. Ингибиторы МАО могут оказывать либо «смешанное» влияние, воздействуя на оба типа фермента, либо избирательно влиять на один тип фермента. Выделяют ингибирование конкурентное и неконкурентное, обратимое и необратимое. Все это может существенно сказываться на фармакологических и лечебных свойствах разных ингибиторов МАО.

Так, избирательным ингибитором МАО типа А является хлоргилин, относящийся к группе пропаргиламинов, а избирательным ингибитором МАО типа Б — депренил. Хлоргилин практического применения не получил, а депренил используется ограниченно в качестве вспомогательного средства для лечения паркинсонизма.

Одним из наиболее бурно развивающихся направлений тимоаналептической терапии является возврат интереса к ингибиторам фермента моноаминоксидазы (МАО) в связи с созданием новых селективных препаратов — ИМАО-А обратимого действия, отличающихся от традиционных меньшей токсичностью.

Крупным достижением последнего времени является создание нового поколения антидепрессантов — ингибиторов МАО, оказывающих избирательное и обратимое действие на активность фермента МАО. Первый представитель этой группы, отечественный антидепрессант пиразидол, нашел широкое применение в медицинской практике. Препараты этой группы отличаются высокой эффективностью, широким спектром действия и хорошей переносимостью. Получены некоторые другие антидепрессанты — ингибиторы МАО обратимого действия. К ним относятся тетриндол, инказан, бефол, моклобемид (аурорикс).

ИМАО-А более эффективны в отношении атипичных депрессий с тревожно-вегетативной симптоматикой и паническими атаками с агорафобией. При этом положительный эффект ИМАО-А обратимого действия наблюдается на более ранних, по сравнению с ТЦА, этапах терапии. Другим их преимуществом является низкий риск зависимости. Основные перспективы использования ИМАО обратимого действия связывают с возможностью лечения расстройств, обнаруживающих коморбидность с депрессией — прежде всего тревоги с паническими расстройствами с агорафобией и психосоматических расстройств.

Антидепрессанты группы СИОЗС

Интерес к антидепрессантам группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) связан с «серотониновой моделью» депрессии. Получены антидепрессанты новых химических групп (флуоксетин, флувоксамин и др.), более избирательно тормозящие нейрональный захват серотонина, чем захват норадреналина и дофамина. Избирательным ингибитором обратного захвата серотонина является также антидепрессант тразодон.

При этом препараты этой группы в целом адресуются к депрессивным состояниям невротического круга. СИОЗС обладают широким спектром клинических эффектов с выраженным анальгетическим, анксиолитическим, антипаническим действием, успешно применяются при лечении обсессивно-фобических и агрессивных синдромов. Спектр клинических синдромов, при которых доказана их клиническая эффективность, достаточно широк: хронический болевой синдром, булимия, ожирение, алкоголизм, обсессивно-компульсивные расстройства, синдром дефицита внимания с гиперактивностью, панические расстройства и др.

Наряду с высокой антидепрессивной активностью существенным преимуществом антидепрессантов этого класса является низкая представленность собственных побочных эффектов. Возбуждение, инсомния — наиболее частые из них, но их можно купировать без отмены препарата назначением транквилизаторов. Вместе с тем этот класс препаратов способен вызывать специфические побочные эффекты, связанные с гиперстимуляцией серотониновой системы: желудочно-кишечные расстройства, снижение аппетита, нарушения половой сферы, тремор и повышение потоотделения. Наиболее серьезным осложнением терапии антидепрессантами, в том числе и СИОЗС, является достаточно редкий, так называемый серотониновый синдром, который проявляется целым рядом симптомов: головокружение, артериальная гипертония, нарушения зрения, кардиоваскулярная недостаточность, тошнота, психомоторная активация, ажитация, миоклонии, гиперрефлексия, потливость, тремор, диарея, изменения психического статуса. Выраженность осложнений колеблется от легких форм, купирующихся в течение 24 ч после отмены терапии, до тяжелых.

Лечение депрессий у больных пожилого возраста

Особую терапевтическую проблему составляет лечение депрессий у больных пожилого возраста. Поскольку такие проявления, как нарушение концентрации внимания, апатия и нарушения памяти, являются основными для первичных депрессий в позднем возрасте, эти депрессии носят название псевдодементных. Кроме того, для них характерно большое разнообразие соматических нарушений, преобладание тревожно-ипохондрической симптоматики. А с другой стороны, депрессия часто сопровождает различные типы деменции как альцгеймеровского типа, так и сосудистые. Учитывая, что с возрастом частота болезни Альцгеймера, так же как и мультиинфарктных деменций, возрастает в несколько раз, дифференциальная диагностика депрессий при этих формах становится крайне затруднительной.

Если для первичных депрессий пожилого возраста возможно применение небольших доз ТЦА, оправданность их применения при деменциях, особенно дегенеративного типа, является сомнительной, ввиду того что в основе патогенеза последних лежит развитие грубого холинергического дефекта. Поэтому для лечения депрессии при болезни Альцгеймера рекомендуется использование обратимых ИМАО (пиразидол, моклобемид) либо СИОЗС (сертралин, пароксетин). И в этих случаях в основе терапии лежит воздействие на основные патогенетические факторы (например, ингибиторы ацетилхолинэстеразы при болезни Альцгеймера).

Применение антидепрессантов при психовегетативных расстройствах

Примером широкого применения разных классов антидепрессантов в неврологической практике являются психовегетативные расстройства, в терапии которых в настоящее время антидепрессанты считаются базовыми препаратами. Так, на модели панических расстройств показан антипанический эффект различных представителей ТЦА, СИОЗС, ИМАО-А.

Нарушения пищевого поведения в виде повышения аппетита (булимии) являются одним из самых частых вариантов сочетания мотивационных и депрессивных расстройств. Выявленная серотонинергическая дефицитарность у больных с ожирением и нарушением пищевого поведения послужила основой для возможного использования серотонинергических антидепрессантов для лечения ожирения. Так, первые попытки использования флуоксетина у больных ожирением свидетельствуют о том, что флуоксетин не только нормализует эмоциональное состояние и пищевое поведение, но и способствует снижению массы тела и уменьшению психовегетативных и алгических проявлений, сопутствующих этим нарушениям.

При выборе антидепрессанта следует учитывать его переносимость, фармакологические и токсикологические особенности того или иного препарата, симптоматологическую структуру заболевания и уровень тяжести общего состояния. Некоторые трициклические антидепрессанты (имизин, амитриптилин) в больших дозах и при длительном применении могут оказывать кардиотоксическое действие. Их надо с осторожностью назначать больным с заболеваниями сердца. Ряд трициклических антидепрессантов (амитриптилин, фторацизин, имипрамин и др.) обладает выраженной холинолитической активностью, что затрудняет их применение у больных с гипертрофией предстательной железы, атонией кишечника и мочевого пузыря, глаукомой, сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Антидепрессанты нашли применение не только в психиатрической практике. Они используются для лечения ряда нейровегетативных и соматических заболеваний, которые иногда можно рассматривать как проявление маскированных депрессий. Имеются данные об эффективности антидепрессантов у больных, страдающих дискинезиями органов брюшной полости, ИБС, при хронических болевых синдромах и др.

Амитриптилин

Амитриптилин, несмотря на выраженные побочные эффекты, является наиболее широко распространенным препаратом из этой группы. Психотропное действие амитриптилина характеризуется сочетанием мощного тимоаналептического и седативного эффектов, что определяет его преимущественное применение при тревожных депрессиях. Обладает гипнотическим эффектом, поэтому может быть назначен в вечерние часы для коррекции диссомнических нарушений, которые часто наблюдаются при депрессивных состояниях в соматической клинике. Начальная суточная доза 25—50 мг в сутки, ее постепенно увеличивают, достигая в течение недели средней терапевтической дозы 150—200 мг в сутки. Можно начинать терапию с внутримышечного введения препарата: в первые дни — 20—40 мг, затем дозу увеличивают до 100—120 мг в сутки.

При такой методике седативное действие развивается быстрее. Клинический эффект лечения наступает через 2—3 недели, нормализуется сон, редуцируются ажитация, беспокойство, тревожные опасения за свое здоровье, исчезают проявления тоски, пессимистические переживания. Побочные холинолитические эффекты (сухость во рту, запоры) развиваются при назначении больших дозировок (более 100 мг в сутки), они исчезают при снижении дозы.

Амитриптилин показан при лечении соматоформных депрессий, в особенности тревожных, эффективен при терапии синдрома раздраженной толстой кишки, дизурических компонентах соматизированных депрессий.

Леривон

Леривон (миансерин) четко отличается от трициклических антидепрессантов по заметному снижению кардиотоксичности. Клинически вызывает тимоаналептический и седативный эффект. При его применении ослабевают тревога, чувство внутреннего напряжения, быстро купируются расстройства сна. Хорошие результаты отмечаются при использовании леривона у амбулаторных больных с соматовегетативными нарушениями, а также при маскированных соматизированных депрессиях он уменьшает выраженность хронических болевых синдромов, в частности мигренозных головных болей. Отсутствие холинолитического действия делает препарат очень ценным в терапии амбулаторных депрессий у соматических больных, при различного рода соматоформных состояниях с жалобами на различные дискомфортные ощущения в области сердца (жжение, усиленное сердцебиение, замирания, перебои).

Леривон применяется в дозах от 30 до 150 мг в сутки, чаще в виде однократного приема на ночь. Начальная доза составляет 30 мг. Эффект обычно развивается через 1—2 недели, вначале развивается противотревожное действие, затем присоединяется нормотимическое.

В силу отсутствия кардиотоксического действия может применяться у больных инфарктом миокарда. С осторожностью назначается при болезнях печени и почек, при сахарном диабете.

Ремерон

Ремерон (миртазапин) обладает умеренным тимоаналептическим эффектом с седативным компонентом, оказывает отчетливый анксиолитический и гипнотический эффект. Прежде всего используется для лечения тревожных депрессий различного генеза. По общей эффективности не уступает амитриптилину. По сравнению с трициклическими антидепрессантами ремерон хорошо переносится, может назначаться пожилым больным, применяется при психосоматических расстройствах.

Назначается один раз в сутки, начальная доза составляет 15 мг, через 4 дня ее увеличивают до 30 мг, через 10 дней при отсутствии эффекта дозировку можно увеличить до 45 мг. Эффект развивается постепенно, обычно на 2—3 неделе терапии, однако поддерживающее лечение препаратом рекомендуется в течение 4—6 месяцев.

Пиразидол

Пиразидол (пирлиндол) в настоящее время не выпускается, однако не исключено возвращение этого препарата в медицинскую практику в ближайшем будущем. Пиразидол не обладает центральным и периферическим холинолитическим действием, отличается низкой токсичностью. Преобладает тимоаналептическое действие, происходит редукция депрессивной симптоматики. Является универсальным антидепрессантом со сбалансированным действием. Пиразидол показан при широком круге депрессивных состояний и соматоформных расстройств. Обладает ноотропными свойствами. Назначается препарат внутрь. Начинают с 25 мг в сутки, постепенно увеличивая суточную дозу до 100—150 мг. Эффект проявляется в конце первой недели, держится стойко и длительно. Длительность курса рассчитана на 2—3 месяца.

Коаксил

Коаксил (тианептин) оказывает благоприятное действие при соматоформных и психосоматических заболеваниях в связи со стабилизирующим вегетотропным действием. Эффективен при соматовегетативных, конверсионных и астенических расстройствах. Противотревожное действие не сопровождается седативным эффектом.

Гептрал

Гептрал (адеметионин) оказывает выраженное антидепрессивное действие, которое развивается ко второй неделе лечения препаратом. Важным свойством гептрала является то, что он является гепатопротектором и может использоваться при депрессиях у больных соматическими заболеваниями, прежде всего при заболеваниях печени и желудочно-кишечного тракта. При этом обнаруживается активирующий эффект. Показано применение гептрала также при наличии астенодепрессивных расстройств у больных с поражением суставов, а также в качестве анальгетика при остеоартрозах. Дозировка препарата составляет 400—1200 мг в сутки.

Флуоксетин

Флуоксетин (прозак, продеп) обладает отчетливым тимоаналептическим эффектом со стимулирующим компонентом, особенно эффективен при обсессивно-фобической симптоматике. Стандартная доза составляет 20 мг в сутки, может применяться 1 раз в 2—3 дня. Признаки улучшения обычно проявляются к концу первой недели, затем закрепляются через 2—3 недели лечения.

Сертралин

Сертралин (золофт) показан больным с психосоматическими заболеваниями при наличии тревожных депрессий. При этом редукция тревоги происходит значительно быстрее, чем при использовании флуоксетина (С. Р. Мосолов). Сертралин особенно эффективен при соматизированных и атипичных депрессиях с явлениями булимии. Назначается однократно в дозе от 50 до 200 мг в сутки.

Паксил

Паксил (пароксетин) обладает тимоаналептическим и анксиолитическим эффектом с выраженным стимулирующим компонентом. Препарат может применяться при тоскливых, заторможенных депрессиях, он быстро снимает суицидальные мысли, соматоформные расстройства. На фоне приема пароксетина быстро снимаются проявления тревоги, что очень важно при лечении психосоматических расстройств. Применяемые дозы колеблются от 10 до 40 мг в сутки, реже необходимы дозировки до 60—80 мг в сутки.

Опипрамол

Опипрамол (инсидон) обнаруживает слабые гипотермические, противорвотные и противосудорожные свойства, проявляет обезболивающую, антисеротониновую и антигистаминную активность, а также слабое атропиноподобное действие. Опипрамол сочетает в себе умеренное тимоаналептическое действие и седативный эффект. Показания к применению — депрессии невротического уровня, так что он может быть отнесен к «малым» антидепрессантам.

Для действия препарата характерно не столько повышение настроения, сколько стабилизация аффективного фона. Транквилизирующий эффект наглядно обнаруживается уже в первые дни лечения больных с нетяжелыми тревожными депрессиями, с ипохондрическими жалобами, наличием сенестопатических включений в структуру депрессии, при наличии раздражительности, обсессивно-фобических расстройств.

Кроме того, опипрамол оказывает стабилизирующее влияние на вегетативный тонус при различных нарушениях: дискинезии желудочно-кишечного тракта и мочеполовых органов, вегетососудистой дистонии, кардиалгиях различного характера, что очень часто встречается в клинике психосоматических и соматизированных расстройств. Такая особенность действия препарата дала возможность считать его «психосоматическим гармонизатором» и широко применять его в клинике внутренних болезней при инфаркте миокарда, гипертонической болезни, стенокардии, бронхиальной астме. Средние терапевтические дозы препарата при приеме внутрь составляют 100—200 мг в сутки. Хороший эффект наблюдается при конверсионных расстройствах у лиц психопатического склада при затяжных дистимиях. Побочные явления редки, возникают только при высоких дозах препарата.

Транквилизаторы

Основные эффекты транквилизаторов

Транквилизаторы (анксиолитики, или атарактики) — вещества, обладающие способностью устранять или смягчать невротические проявления, страх, тревогу, эмоциональное напряжение, расстройства сна. К настоящему времени в медицинскую практику внедрено около 50 препаратов этой группы. Важно влияние данной группы на сердечно-сосудистую систему. Они вызывают гипотензию, коронарную дилатацию, обладают антиаритмическими свойствами, способны улучшать мозговое кровообращение. К транквилизаторам прибегают от 4,5% до 10% мужчин и от 7% до 20% женщин. Длительность лечения транквилизаторами в зависимости от состояния больного варьируют от 3 до 12 недель. Однако имеются данные, согласно которым около 1,5% взрослого населения принимают их не менее года, а 0,7% — не менее 7 лет. Частота использования бензодиазепинов каждый год возрастает от 1 до 25%.

Большинство этих средств наряду с собственно транквилизирующим эффектом оказывает вегетотропное, мышечно-расслабляющее и противосудорожное действие (клоназепам, реланиум, элениум). Подчеркивается положительное влияние транквилизаторов на психопатическую и психопатоподобную симптоматику, соматизированные расстройства, психофизиологические, психосоматические, истероконверсионные, тревожно-ипохондрические и органные психовегетативные синдромы.

Некоторые транквилизаторы более эффективно купируют расстройства сна (феназепам, рогипнол, далмадром, эуноктин, радедорм, берлидорм, сигнопам), другие — тревогу (либриум, или элениум, лексотан, тазепам, или нозепам, ативан, транксен, феназепам). При лечении больных с невротическими и неврозоподобными расстройствами наиболее эффективен феназепам (терапевтический эффект наблюдался в 96% наблюдений), далее следуют сибазон (61,45%), мезапам (50,25%) и элениум (47,2%). При лечении хронической боли сибазоном эффективность отмечается в 50% наблюдений (Антохин Е. А., 1985 г. и др.). Некоторые транквилизаторы имеют действие, специфически отличное от других.

Феназепам

Феназепам по силе анксиолитического действия превосходит все другие транквилизаторы, оказывает также противосудорожное, миорелаксирующее действие. Назначается при различных неврозоподобных, психопатических и психопатоподобных состояниях, сопровождающихся страхом, тревогой, повышенной раздражительностью, эмоциональной лабильностью. Такие свойства препарата делают его ценным для применения при наличии пограничных психических расстройств в соматической клинике, в особенности при ипохондрических затяжных состояниях на фоне различных соматических заболеваний (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, дисфункция желчных путей и желудочно-кишечного тракта). Употребляется в комбинации с антидепрессантами для терапии вегетативных, соматизированных, ларвированных депрессий. Способствует нормализации сна у тревожных больных в соматической клинике, купирует навязчивые расстройства (опасения, страхи) у психосоматических больных. Феназепам при психосоматических расстройствах назначается внутрь в виде таблеток, начиная с дозы 0,5 мг в сутки; ее доводят при необходимости до 3—5 мг в сутки.

Лоразепам

Лоразепам оказывает миорелаксирующий и гипнотический эффекты транквилизирующее действие выражено в большей степени, чем у элениума. Показан для купирования страха, тревоги, вегетативно-сосудистой дистонии у больных с пограничными расстройствами, в том числе при наличии соматизации или соматизированных депрессий. Применяется при гипертензионных кризах, стенокардии, астме, расстройствах сердечного ритма. Дозировки нарастают от 1 мг до 5 мг в сутки.

Элениум

Элениум (либриум, хлозепид, хлордиазепоксид) оказывает успокаивающее действие на ЦНС, вызывает мышечную релаксацию, имеет противосудорожную активность, оказывает умеренный снотворный эффект. Основное действие — способность подавлять чувство страха, тревоги, напряжения при невротических состояниях. Обладает вегетостабилизирующим действием, применяется при невротических состояниях со страхом, тревогой, беспокойством, навязчивыми опасениями за свое здоровье при пограничных психических состояниях, в том числе и тогда, когда они развиваются на фоне различных соматических заболеваний.

Препарат применяется при органных неврозах, таких, как функциональные неврозы сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, при мигрени, климактерических расстройствах с неврозоподобной симптоматикой, при нарушениях сна. Элениум используется также при развитии навязчивых расстройств в рамках неврозов и у больных с психосоматическими заболеваниями, при явлениях аффективной напряженности, при неглубоких депрессивных и ипохондрических состояниях. Дозы элениума подбираются индивидуально, обычно начинают курс лечения с 5 мг 2 раза в день, затем дозы увеличивают до 30—50 мг в сутки на 3—4 приема. Его можно комбинировать с нейролептиками и антидепрессантами (существует комбинированный препарат — амиксид, содержащий 25 мг амитриптилина и 5 мг элениума, также есть формы с более высоким содержанием элениума).

Бромазепам

Бромазепам (лексотан, лексилиум) является дневным транквилизатором, не вызывающим миорелаксации и не нарушающим обычной активности больных. Бромазепам назначается при депрессиях с вегетативным компонентом, при развитии тревожных расстройств с напряженностью. Кроме того, бромазепам широко используется при легочно-сердечной недостаточности, псевдостенокардии, тахикардии, эмоционально обусловленных гипертензиях, диспноэ, при наличии страхов во время ангинозных приступов. Показан при нарушении функции желудочно-кишечного тракта, для купирования боли в эпигастральной области, с целью снятия метеоризма, при нарушениях функций мочеполовой системы, поллакиурии, дисменорее. Препарат показан при соматических заболеваниях, вызванных психическим фактором: психогенные головные боли, дерматозы, бронхиальная астма, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, язвенный колит. Дозировки препарата колеблются от 1,5—3 мг до 6—12 мг в сутки. Препарат переносится хорошо и не вызывает осложнений и привыкания.

Реланиум

Реланиум является одним из основных бензодиазепиновых транквилизаторов, нашедших широкое применение в медицинской практике. Препарат действует успокаивающе, снимает эмоциональное напряжение, уменьшает чувство тревоги, страха, беспокойство. Оказывает миорелаксирующий и противосудорожный эффекты. Реланиум назначают при различных нервно-психических, при психосоматических заболеваниях, а также при соматических болезнях. Препарат оказывает отчетливый эффект на навязчивые неврозы, истерические или ипохондрические реакции, дисфории различного происхождения, применяется как дополнительное средство при лечении депрессий, беспокойств, возбуждения, мышечных спазмов центрального происхождения. В дерматологической практике применяется при зудящих дерматозах. Препарат уменьшает ночную секрецию желудочного сока, что может играть важную роль при назначении его в качестве успокаивающего и снотворного средства больным с язвенной болезнью, оказывает также антиаритмическое действие. Применяют сибазон чаще внутрь, начиная с дозы 2,5—5 мг по 1—2 раза в день. Средняя разовая доза составляет 5—10 мг. В отдельных случаях (при повышенном возбуждении, страхе, тревоге) разовую дозу можно увеличить до 20 мг. Отмену сибазона следует проводить путем постепенного снижения дозы. Вследствие возможного развития психологической зависимости длительность непрерывного курса лечения не должна превышать 2 мес. Перед повторным курсом лечения — перерыв не менее 3 недель.

Грандаксин

Грандаксин, подобно диазепаму и другим веществам бензодиазепинового ряда, обладает транквилизирующей активностью, но отличается рядом свойств: не вызывает сонливости, не оказывает миорелаксирующего и противосудорожного действия. Применяют его при неврозах и неврозоподобных состояниях, сопровождающихся напряжением, вегетативными расстройствами, умеренно выраженным страхом, а также при состояниях, характеризующихся апатией, пониженной активностью. Показан также при климактерическом неврозе. Назначают внутрь по 0,05—0,1 г 1—3 раза в день.

Ксанакс

Ксанакс (альпразолам) хорошо себя зарекомендовал при ипохондрических и психосоматических состояниях с сопутствующими паническими расстройствами и агорафобией. Применяется как вегетостабилизатор и как препарат, купирующий острые состояния со страхом и беспокойством по типу «я схожу с ума», «я умираю» (панические атаки). Назначается внутрь начиная с дозы 0,25 мг в сутки с наращиванием по показаниям до более высоких дозировок (максимально 3 мг в сутки). Широко используется для лечения фобических и ипохондрических расстройств в соматической практике, может комбинироваться с антидепрессантами при терапии соматизированных, вегетативных депрессий. Курс лечения рассчитан в среднем на 1,5—2 месяца, препарат способен к кумуляции.

Атаракс

Атаракс является небензодиазепиновым транквилизатором, не вызывает привыкания при длительном применении у невротических больных. Отличительным свойством препарата является то, что он является мощным вегетокорректором и поэтому может использоваться при различных соматоформных расстройствах, при которых как раз отмечаются признаки вегетативной лабильности, а также широко применяется в сочетаниях с антидепрессантами-седатиками для купирования вегетативных и соматизированных депрессий. Показано применение атаракса при различных соматических симптомах, таких, как ощущение комка в горле, сердцебиение, одышка, ощущение приливов жара или холода, тошноты, головокружения, потливости. Атаракс используется при снижении концентрации внимания, ухудшении памяти, нарушениях сна. Назначается с дозы 25 мг в день, затем дозировка постепенно в течение недели повышается до 1 мг в день. Курс лечения — 1—1,5—2 месяца.

Оксилидин

Оксилидин не относится к бензодиазепинам, оказывает успокаивающее действие, усиливает эффект снотворных средств, оказывает умеренное антигипертензивное действие. Гипотензивный эффект связан с уменьшением возбудимости сосудодвигательных центров, умеренным ганглиоблокирующим и адренолитическим действием. Оксилидин малотоксичен, к нему нет привыкания. Назначается при нерезко выраженных тревожно-депрессивных состояниях, при психосоматических расстройствах. Препарат способен улучшать мозговое кровообращение. Назначают внутрь по 0,02 г на прием 3—4 раза в день. При необходимости суточная доза может достигать 0,5 г. Курс лечения продолжается от 1 до 2 месяцев.

Клоназепам

Клоназепам (антелепсин) оказывает успокаивающее, мышечно-расслабляющее, анксиолитическое и противосудорожное действие. Противосудорожное действие выражено у клоназепама сильнее, чем у других препаратов этой группы, в связи с чем его применяют в основном для лечения судорожных состояний. При психосоматических расстройствах клоназепам применяют при психомоторных кризах, повышенном мышечном тонусе, используют в качестве снотворного средства. Отмечено нормотимическое и антиипохондрическое действие препарата. Назначают в дозе 1,5 мг в сутки на 3 приема. Не рекомендуется превышать дозу 20 мг в сутки.

Правила назначения транквилизаторов

Соотношение нозологических групп больных общесоматической сети, нуждающихся в лечении транквилизаторами, приведены в следующей таблице:

— психосоматические заболевания — 29,5%;

— соматогении — 19,7%;

— конституционально-обусловленная патология — 17,5% ;

— мягкие формы эндогенных заболеваний (циклотимия, латентная шизофрения) — 18,6%;

— другие заболевания — 14,7%.

В начале терапии у некоторых больных могут появиться головокружение, ощущение усталости, сонливость, ослабление концентрации внимания. Эти проявления не являются поводом для отмены препарата, так как могут быть предотвращены дополнительным назначением ноотропов и обычно быстро проходят. Однако длительный бесконтрольный прием транквилизаторов может способствовать развитию таких расстройств, как ослабление памяти, мышечная гипотония, нарушение дефекации и недержание мочи.

В связи с опасностью развития привыкания к транквилизаторам у больных с отмечавшейся в прошлом зависимостью от алкоголя и медикаментов предпочтительнее назначать малые дозы нейролептиков, особенно депо-нейролептиков.

В психиатрической практике транквилизаторы обычно применяются в комбинации с другими психотропными средствами (ноотропы, антидепрессанты, нейролептики). При этом учитывается то обстоятельство, что транквилизаторы усиливают действие нейролептиков, снотворных, антигистаминных, антигипертензивных, наркотических средств.

Наиболее частые ошибки в использовании транквилизаторов

— длительное безынтервальное применение одного и того же транквилизатора, назначаемого в неадекватно малой дозе, что способствует хронизации имеющихся расстройств;

— игнорирование имеющихся противопоказаний (заболевания печени и почек, беременность, лактация, глаукома);

— недоучет возможности формирования лекарственной зависимости (реланиум).

Нейролептики

Нейролептики — одна из основных групп современных психотропных средств, оказывающих воздействие на высшие психические функции мозга.

Термин «нейролептики» (нейролептические средства) был предложен еще в 1967 г., когда разрабатывалась первая классификация психотропных препаратов. Им обозначали средства, предназначенные для лечения тяжелых психических заболеваний (психозов). В последнее время в ряде стран стали считать уместным заменить этот термин термином «антипсихотические препараты».

В группу нейролептических препаратов входят ряд производных фенотиазина (аминазин, эглонил, клопиксол, сонапакс), бутирофеноны (галоперидол, триседил), производные дифенилбутилпиперидина (флушпирилен и др.) и других химических групп (рисполепт, тиаприд, азалептин, хлорпротиксен).

Резерпин

Самым первым из нейролептиков был алкалоид раувольфии (Rauwolfia serpentina Benth) резерпин. Раувольфия — многолетний кустарник семейства кутровых (Apocynaceae), растет в Южной и Юго-Восточной Азии (Индия, Шри-Ланка, Ява, Малайский полуостров). Ботаническое описание растения сделал в XVI в. немецкий врач Leonhard Rauwolf. Экстракты из корней и листьев растения издавна применяют в индийской народной медицине. Растение, особенно корни, содержит большое количество алкалоидов (резерпин, ресцинамин, аймалин, раувольфин, серпин, серпагин, йохимбин и др.).

Алкалоиды раувольфии обладают ценными фармакологическими свойствами. Некоторые из них, особенно резерпин и в меньшей мере ресцинамин, оказывают седативное и гипотензивное действие, другие (аймалицин, раувольфин, серпагин, йохимбин) — адренолитическое. Аймалин оказывает антиаритмическое действие. В настоящее время в связи с относительно низкой антипсихотической активностью и выраженными побочными эффектами он уступил место более эффективным современным препаратам, но сохранил значение как антигипертензивное средство.

Основные эффекты нейролептиков

Нейролептики оказывают многогранное действие на организм. Одна из их основных фармакологических особенностей — своеобразное успокаивающее действие, сопровождающееся уменьшением реакций на внешние стимулы, ослаблением психомоторного возбуждения и аффективной напряженности, подавлением чувства страха, ослаблением агрессивности. Их основной особенностью является способность подавлять бред, галлюцинации, другие психопатологические синдромы и оказывать лечебный эффект у больных шизофренией и другими психическими и психосоматическими заболеваниями.

Ряд нейролептиков (группы фенотиазина и бутирофенона) обладает противорвотной активностью; этот эффект связан с избирательным угнетением хеморецепторных пусковых (триггерных) зон продолговатого мозга.

Различают нейролептики, антипсихотическое действие которых сопровождается седативным (тизерцин, аминазин, пропазин, азалептин, хлорпротиксен, сонапакс) или активирующим (энергезирующим) эффектом (галоперидол, эглонил, рисполепт, стелазин, этаперазин).

Некоторым нейролептикам присущи элементы антидепрессивного и нормотимического действия (хлорпротиксен, эглонил, модитен-депо).

Эти и другие фармакологические свойства у разных нейролептических препаратов выражены в различной степени. Сочетание этих и других свойств с основным антипсихотическим эффектом определяет профиль их действия и показания к применению.

Механизм действия нейролептиков

В физиологических механизмах центрального действия нейролептиков существенное значение имеет их угнетающее влияние на ретикулярную формацию мозга. Их разнообразные эффекты связаны также с воздействием на возникновение и проведение возбуждения в разных звеньях центральной и периферической нервной системы. Из нейрохимических механизмов действия нейролептиков наиболее изучено их влияние на медиаторные процессы в мозге. В настоящее время накоплено много данных о влиянии нейролептиков (и других психотропных препаратов) на адренергические, дофаминергические, серотонинергические, ГАМКергические, холинергические и другие нейромедиаторные процессы, включая влияние на нейропептидные системы мозга. В последнее время особенно много внимания уделяется взаимодействию нейролептиков с дофаминовыми структурами мозга.

С угнетением медиаторной активности дофамина связана в значительной мере не только антипсихотическая активность нейролептиков, но и вызываемый ими основной побочный эффект — «нейролептический синдром», проявляющийся экстрапирамидными расстройствами, включающими ранние дискинезии — непроизвольные сокращения мышц, акатизию (неусидчивость), двигательное беспокойство, паркинсонизм (мышечная скованность, тремор), повышение температуры тела. Это действие объясняют блокирующим влиянием нейролептиков на подкорковые образования мозга (черная субстанция и полосатое тело, бугорная, межлимбическая и мезокортикальная области), где локализовано значительное количество рецепторов, чувствительных к дофамину. Из наиболее известных нейролептиков на норадренергические рецепторы сильнее влияют аминазин, левомепромазин, тиоридазин, на дофаминергические — фторфеназин, галоперидол, сульпирид.

Во всех случаях проявления специфических побочных эффектов показана смена используемого лечения, назначения корректоров (ноотропы, циклодол, акинетон). Обычно корректоры экстрапирамидных побочных явлений (циклодол, акинетон) назначаются всегда совместно с приемом нейролептиков.

Одним из нейролептиков с выраженной антипсихотической активностью, практически не вызывающим экстрапирамидного побочного действия и даже способным его купировать, является препарат азалептин — производное пиперазинодибензодиазепина.

Фармакодинамика нейролептиков

Влиянием на центральные дофаминовые рецепторы объясняют механизм некоторых эндокринных нарушений, вызываемых нейролептиками, в том числе стимуляцию лактации. Блокируя дофаминовые рецепторы гипофиза, нейролептики усиливают секрецию пролактина. Действуя на гипоталамус, нейролептики тормозят также секрецию кортикотропина и соматотропного гормона.

Большинство нейролептиков имеют относительно небольшой период полураспада в организме и оказывают после разового введения непродолжительный эффект. Созданы специальные препараты пролонгированного действия (модитен-депо, галоперидола деканоат, клопиксол-депо, пипортил L4), оказывающие более длительный эффект.

В лечении психосоматических расстройств большое распространение получили эглонил, терален, френолон, сонапакс, хлорпротиксен, этаперазин (см. далее). Препараты, как правило, назначаются в малых и средних терапевтических дозировках. Зачастую применяется комбинация нейролептиков друг с другом, когда в первую половину дня дается нейролептик стимулирующего действия (эглонил, френолон), а во вторую — нейролептик седативного действия (хлорпротиксен, азалептин, тизерцин).

Показания к назначению нейролептиков

Нейролептики показаны в первую очередь при лечении нозогенных параноических реакций (бред «приписанной болезни», сенситивные реакции), а также при лечении хронического соматоформного болевого расстройства (стойкие мономорфные патологические телесные сенсации — идиопатические алгии).

Правила назначения нейролептиков

В начале лечения, чаще стационарного, дозы нейролептических препаратов обычно быстро наращиваются до определенной эффективной величины, которая в последующем плавно уменьшается в 3—5 раз, и лечение нейролептиками приобретает поддерживающий, противорецидивный характер. Тактика изменения дозировок определяется строго индивидуально. Чаще всего начинают лечение с назначения средней терапевтической дозировки, затем, оценивая эффект, решают вопрос о необходимости изменения дозировки. Переход на поддерживающие дозы осуществляется после достижения желаемого терапевтического эффекта.

Поддерживающее (противорецидивное) лечение лучше всего проводить препаратами продленного действия. Большое значение имеет выбор способа введения нейролептика: в начале лечения предпочтительнее парентеральное введение, способствующее более быстрому купированию симптоматики (внутривенное капельное, внутривенное струйное, внутримышечное), в последующем переходят к пероральному приему препаратов или к вышеупомянутым пролонгированным препаратам. При несвоевременной отмене лечения значительно возрастает возможность рецидива болезни.

Пропазин

Пропазин по фармакологическим свойствам близок к аминазину. Оказывает седативный эффект, уменьшает двигательную активность и тревогу. В отличие от аминазина, менее токсичен, менее выражено его местнораздражающее действие, реже возникают аллергические реакции. Пропазин можно применять при пограничных расстройствах у больных с соматической патологией при наличии тревожных, фобических расстройств, навязчивостях, сверхценных идеях (в частности, ипохондрического характера). Внутрь дается в виде таблеток по 25 мг 2—3 раза в день, при необходимости доза может быть увеличена до 100—150 мг в сутки. Явления паркинсонизма при применении небольших доз, как правило, не развиваются, если они все же появляются, необходимо назначение корректоров (циклодол по 2 мг 3 раза в день).

Этаперазин

Этаперазин сочетает антипсихотическое действие с активирующим эффектом и избирательным действием на синдромы, характеризующиеся заторможенностью, вялостью, апатией, в частности при атипичных депрессивных состояниях. Кроме того, этаперазин может применяться при неврозах, сопровождающихся страхом, напряжением, беспокойством.

Такие состояния встречаются в клинике пограничных расстройств при соматических заболеваниях, а также при наличии соматоформных расстройств. При развитии кожного зуда невротического происхождения этаперазин обладает достаточным эффектом и используется прежде всего. Этаперазин переносится лучше, чем аминазин: менее выражены заторможенность, сонливость, вялость. Применяется при пограничных психических расстройствах у соматических больных в дозировках до 20 мг в сутки, при необходимости назначают корректоры.

Трифтазин

Трифтазин (стелазин) оказывает заметное противобредовое действие, купирует галлюцинаторные расстройства. Нейролептический эффект сочетается у него с умеренным стимулирующим (энергезирующим) действием. Может использоваться для лечения атипичных депрессивных состоянии с явлениями навязчивости, при соматоформных расстройствах в комбинации с транквилизаторами и антидепрессантами. Дозировки препарата обычно не превышают 20—25 мг в сутки.

Терален

Терален (алимемазин) обладает нейролептической и антигистаминной активностью. По сравнению с аминазином оказывает менее выраженное адреноблокирующее действие, обладает слабой антихолинергической активностью, что обусловливает вегетостабилизирующее действие. Действует как мягкое седативное средство, оказывает положительный эффект при сенестопатически-ипохондрической симптоматике пограничного регистра, при психосоматических проявлениях, развивающихся на фоне сосудистых, соматогенных, инфекционных проявлений, при нейровегетативных расстройствах. Находит широкое применение в детской и геронтологической практике, а также в соматической медицине. Рекомендован при аллергических заболеваниях, особенно верхних дыхательных путей, и при кожном зуде. Назначается внутрь по 10—40 мг в сутки; его вводят внутримышечно в виде 0,5%-го раствора, применяются также капли 4%-го раствора (1 капля = 1 мг препарата).

Тиоридазин

Тиоридазин (меллерил, сонапакс) сочетает антипсихотическое действие с успокаивающим эффектом без выраженной заторможенности и вялости, имеется умеренный тимолептический эффект. Наиболее эффективен при эмоциональных расстройствах, сопровождающихся страхом, напряжением, возбуждением. Для лечения пограничных состояний, в том числе у соматических больных, применяется в дозе 40—100 мг в сутки. При небольших дозах проявляется активирующее и антидепрессивное действие. При неврастении, повышенной раздражительности, беспокойстве, неврогенных функциональных желудочно-кишечных и сердечно-сосудистых нарушениях назначают по 5—10—25 мг 2—3 раза в день. В случаях предменструального нервного расстройства — по 25 мг 1—2 раза в день.

Хлорпротиксен

Хлорпротиксен (труксал) оказывает седативное и антипсихотическое действие, усиливает эффект снотворных средств. Нейролептический эффект сочетается с антидепрессивным. Применяется при психоневротических состояниях при наличии беспокойства, страхов. Препарат показан при лечении неврозов, в том числе на фоне различных соматических заболеваний, при нарушениях сна, при кожном зуде, ипохондрических субдепрессивных состояниях. В таких случаях дозировки препарата составляют 5—10—15 мг 3—4 раза в день после еды. Экстрапирамидные расстройства развиваются редко. Не вызывает развития лекарственной зависимости, поэтому при психосоматических расстройствах может применяться в течение длительного периода времени.

Флюанксол

Флюанксол (флупентиксол) оказывает антидепрессивное, активизирующее, анксиолитическое действие. В дозировках от 0,5 мг в сутки до 3 мг в сутки применяется при апатических, астенических депрессивных состояниях, при проявлениях тревоги; в этом отношении, по последним данным, он предпочтительнее реланиума. Применяется при психосоматических нарушениях с астенией, субдепрессией, ипохондрическими проявлениями. В дозировках до 3 мг в сутки побочные явления наблюдаются крайне редко. Флюанксол не приводит к дневной сонливости и не ослабляет внимания, может применяться в каплях.

Эглонил

Эглонил (сульпирид) характеризуется как препарат с регулирующим влиянием на ЦНС, у которого умеренная нейролептическая активность сочетается с некоторыми антидепрессивными и стимулирующими эффектами. Используется при состояниях, сопровождающихся вялостью, заторможенностью, анергией. Применяется у больных с соматизированными, соматоформными расстройствами при наличии субдепрессивного фона настроения, при лечении ИБС и кожных заболеваний, сопровождающихся зудом. В особенности показано его применение у больных со скрытыми формами депрессий, в структуре которых преобладают жалобы на дискомфорт в желудочно-кишечной сфере, при сенестопатических расстройствах, ипохондрическом развитии личности у соматических больных.

Показано его применение также при депрессиях с выраженным цефалгическим синдромом, при наличии ощущений головокружения, мигренозных головных болях. Эглонил также обладает «цитопротекторным» действием на слизистую желудка, в связи с чем его применяют при гастритах, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, при синдроме раздраженной толстой кишки, болезни Крона и «болезни оперированного желудка». Обычно назначают внутрь по 50 мг, начиная с 50—100 мг в сутки; при необходимости суточную дозу увеличивают до 150—200 мг. Переносится препарат, как правило, хорошо, но могут наблюдаться экстрапирамидные нарушения, требующие коррекции, описаны случаи галактореи, гинекомастии. Может сочетаться с седативными антидепрессантами.

Ноотропы

Ноотропы — психотропные средства метаболического действия, оказывающие положительное влияние на обменные процессы и кровоснабжение мозга, стимулирующие обучение, улучшающие память и умственную деятельность, повышающие устойчивость мозга к агрессивным воздействиям, усиливающие кортико-субкортикальные связи.

В последнее время предложено несколько другое содержание этого термина, предусматривающее, что ноотропными следует считать вещества, активирующие высшую интегративную деятельность мозга, восстанавливающие нарушенные мнестические (т. е. связанные с памятью) и мыслительные функции, снижающие неврологические дефициты и повышающие резистентность организма к экстремальным воздействиям.

Средств, полностью отвечающих этим требованиям, в настоящее время не существует, да и вряд ли можно ожидать, что могут быть созданы препараты, оказывающие столь многогранное и комплексное положительное влияние на сложнейшие функции организма.

Тем не менее термин «ноотропы» вошел в медицинский обиход, и препараты, обладающие в той или иной степени перечисленными выше свойствами, стали объединять в группу ноотропных средств.

В связи с влиянием на метаболические процессы мозга препараты, относящиеся к группе ноотропов, стали обозначать также как «нейрометаболические средства». Благодаря своим свойствам ноотропные средства в последние годы стали широко использоваться в разных областях медицины, в том числе в лечении психосоматических расстройств.

Основными препаратами этой группы являются пирацетам и ряд его аналогов и гомологов (этирацетам, оксирацетам, амирацетам, дипрацетам и др.), пиридитол, ацефен, а также ряд препаратов: аминалон, натрия оксибутират, пантогам, фенибут, пиразидол, пикамилон, глиатилин, семакс, танакан.

По клиническим эффектам важно разделение ноотропов на ноотропы со стимулирующим компонентом действия (пиридитол, пирацетам, ацефен) и сбалансированные с седативным компонентом (фенибут, пикамилон).

Показания к назначению ноотропов

Показанием для применения ноотропов являются органические (связанные с травмами, сосудистой патологией, токсическим воздействием, неврологическими заболеваниями) поражения головного мозга, астения любого происхождения (невротического, органического), применение нейролептиков, транквилизаторов и противоэпилептических препаратов. При психосоматических расстройствах ценным оказалось свойство ноотропов улучшать общее эмоциональное состояние, повышать активность больных при отсутствии обострения психопатологической симптоматики.

Наиболее высокими оказываются терапевтические результаты при лечении астенических состояний невротического и органического генеза пирацетамом, фенибутом и пикамилоном, тревожных расстройств — фенибутом и пикамилоном, соматовегетативных расстройств — всеми ноотропами, за исключением фенотропила, диссомний — фенибутом и пикамилоном.

Ноотропы характеризуются относительно низкой токсичностью, не вызывают нарушений кровообращения, имеют очень малый список противопоказаний.

Однако у пожилых больных применение ноотропов со стимулирующим компонентом (пиридитол, пирацетам, ацефен) может привести к развитию бессонницы, раздражительности, повышению артериального давления. В редких случаях наблюдаются ажитация, агрессивность, половое возбуждение. Эти расстройства легко корректируются назначением «мягких» седативных препаратов, установлением правильного режима приема или заменой одного ноотропа другим.

Пирацетам

Пирацетам используется при невротических и депрессивных состояниях, в том числе при психосоматических состояниях с астенической симптоматикой с преобладанием адинамии, явлений идеаторной заторможенности. Он может быть использован в качестве вспомогательного средства при лечении больных с депрессивными состояниями, резистентных к антидепрессантам, при плохой переносимости нейролептиков. Пирацетам используется у больных ишемической болезнью сердца, при инфаркте миокарда. Назначают обычно внутрь до еды, начиная с 1,2 г в сутки, увеличивая в последующем дозу до 2,4—3,2 г. Эффект обнаруживается через 2—3 недели от начала лечения.

Глицин

Глицин является центральным нейромедиатором тормозного типа действия. Оказывает седативное действие. Улучшает метаболические процессы в тканях мозга. Рекомендован для применения как средство, уменьшающее депрессивные проявления, повышенную раздражительность, нормализующее сон. Не имеет противопоказаний. Назначают глицин в виде таблеток по 0,1—0,2 г под язык 3—4 раза в день, продолжительность курса — 1—1,5 месяца.

Семакс

Семакс обладает активирующим действием на ЦНС, не имеет противопоказаний, не вызывает привыкания. Используется в виде капель для интраназального применения: по 5 капель 2—3 раза в день на курс 2—3 месяца. Используется при затяжных астенических состояниях, в том числе и у соматических больных, показан при наличии сосудистой патологии головного мозга, мигренях, астенодепрессивных состояниях с ощущением слабости.

Пиридитол

Пиридитол используют для комплексной терапии при неглубоких депрессиях с явлениями заторможенности, при астенических состояниях, адинамии, неврозоподобных расстройствах, при травматической и сосудистой энцефалопатии, остаточных явлениях после перенесенных нейроинфекций и нарушениях мозгового кровообращения, при церебральном атеросклерозе, при мигрени. У детей применяют при задержке психического развития, церебрастеническом синдроме, олигофрении, энцефалопатиях. Принимают пиридитол внутрь через 15—30 мин после еды 2—3 раза в день. Разовая доза — 0,1—0,3 г. В первые 10 дней препарат назначают в меньшей дозе (0,3—0,4 г в сутки), затем при необходимости и хорошей переносимости дозу увеличивают. Курс лечения продолжается 1—3 месяца (до 6—8).

Аминалон

Аминалон нашел применение главным образом в гериатрической практике и при лечении детей с умственной отсталостью. Эффект его развивается медленно, требуется относительно длительный курс его применения. Применяют аминалон при сосудистых заболеваниях головного мозга (атеросклерозе, гипертонической болезни), при хронической церебрально-сосудистой недостаточности с нарушением памяти, внимания, речи, головокружениями и головной болью, при динамических нарушениях мозгового кровообращения. Имеются данные об эффективности аминалона при депрессиях с преобладанием астеноипохондрических явлений и затруднениями умственной деятельности. Аминалон принимают внутрь до еды по 0,25 г. Суточная доза обычно составляет 1,5—3 г. Курс лечения продолжается от 2—3 недель до 2—6 месяцев. При необходимости проводят повторные курсы лечения. Аминалон весьма мало токсичен. Хорошо переносится больными разного возраста. В отдельных случаях возможны диспептические явления, нарушения сна, ощущение жара, колебания артериального давления (в первые дни лечения). При уменьшении дозы эти явления обычно быстро проходят.

Фенибут

Фенибут обладает ноотропной активностью, оказывает транквилизирующее действие, уменьшает напряженность, тревогу, улучшает сон. Применяют фенибут при астенических и тревожно-невротических состояниях, беспокойстве, тревоге, страхе, бессоннице. Назначают также при болезни Меньера, головокружениях, связанных с дисфункцией вестибулярного аппарата, для профилактики укачивания. Назначают фенибут внутрь после еды по 0,25—0,5 г 3 раза в день курсами по 2—3 недели. При необходимости увеличивают разовую дозу до 0,75 г (лицам старше 60 лет назначают не более 0,5 г на прием). Для профилактики укачивания назначают за 1 ч до предполагаемого начала приступа или при первых признаках однократно по 0,25—0,5 г. После наступления выраженных явлений укачивания (рвота и др.) препарат малоэффективен.

Пикамилон

Пикамилон используется как ноотропное и сосудистое средство при нарушениях мозгового кровообращения легкой и средней тяжести, при вегетососудистой дистонии, при состояниях тревоги, страха, повышенной раздражительности, а также для повышения устойчивости к физическим и умственным нагрузкам. Назначают внутрь независимо от приема пищи. В комплексной терапии депрессивных состояний в пожилом возрасте пикамилон назначают в суточных дозах по 0,04—0,2 г в 2—3 приема в течение 1,5—3 месяцев. Для восстановления работоспособности и при повышенных нагрузках назначают в суточной дозе 0,06—0,08 г в течение 1—1,5 месяца.

Нормотимики

Нормотимики — группа психотропных препаратов, используемых с целью уменьшения диапазона аффективных колебаний. Нормотимики показаны при психогенных депрессивных состояниях, особенно если они возникают у личностей эмоционально лабильных, импульсивных, с возбудимыми чертами, если соматические расстройства сопровождаются дисфорическим оттенком настроения.

В последнее время выявилось антиипохондрическое действие препаратов этой группы.

Препараты лития

Наиболее ранними из них являются препараты солей лития. Соли лития предложены давно для лечения подагры и растворения почечных камней. В конце 40-х — начале 50-х годов XX в. было установлено, что препараты лития обладают способностью купировать острое маниакальное возбуждение у психически больных и предупреждать аффективные приступы. Появились разные литийсодержащие препараты, которые стали объединять в группу нормотимических средств (нормотимиков): микалит, лития оксибутират, литиевая соль никотиновой кислоты.

В последнее время препараты лития получили широкое применение для лечения аффективных эндогенных заболеваний. Применяют эти средства также при психопатиях, неврозах, органических и других заболеваниях с рецидивирующими аффективными расстройствами. Существенным недостатком, ограничивающим применение литийсодержащих препаратов, является необходимость постоянного контроля концентрации лития в крови.

С накоплением опыта клинической практики к нормотимикам стали относить лекарственные средства других групп, не содержащие лития, но обладающие сходным эффектом.

Вальпроат натрия

Вальпроат натрия (депакин, депакин хроно) — препарат, первоначально использовавшийся при лечении эпилепсии и невралгии тройничного нерва. Применение этих препаратов в психиатрической практике показало их эффективность при терапии маниакальных и депрессивных расстройств, пароксизмальных болей (мигрени), расстройств, сопровождающихся агрессивностью и поведенческими нарушениями. Используемые дозы в лечении психосоматических расстройств колеблются от 0,4 г до 0,8 г в сутки. Кроме того, с нормотимической целью используются транквилизаторы антелепсин (клоназепам), карбамазепин, нейролептик хлорпротиксен (см. выше), блокаторы кальциевых каналов (нифедипин, верапамил).

Карбамазепин

Карбамазепин (финлепсин) оказывает выраженное противосудорожное (противоэпилептическое) и в умеренной степени антидепрессивное (тимолептическое) и нормотимическое действие. Назначают внутрь во время еды, начиная с 0,1 г 2—3 раза в день, постепенно увеличивая дозу до 0,4—1,2 г в сутки. Имеются данные об эффективности препарата в ряде случаев у больных с различными гиперкинезами. Применяют также карбамазепин для лечения аффективных расстройств. Вместе с тем в отношении приступов депрессии он оказывает профилактический эффект.

В ряде случаев карбамазепин более эффективен, чем препараты лития, и менее токсичен, чем они. При комбинации с литием могут усилиться нейротоксические побочные явления. Карбамазепин оказывает анальгезирующее действие при невралгии тройничного нерва. Препарат обычно хорошо переносится. В отдельных случаях возможны потеря аппетита, тошнота, редко — рвота, головная боль, сонливость, атаксия, нарушение аккомодации. Уменьшение или исчезновение побочных явлений происходит при временном прекращении приема препарата или уменьшении дозы. Препарат противопоказан при нарушениях сердечной проводимости, поражениях печени.

Нифедипин и верапамил

Нифедипин (фенигидин) и верапамил (изоптин) являются основными представителями антагонистов ионов кальция. В отличие от верапамила, нифедипин не оказывает угнетающего влияния на проводящую систему сердца и обладает слабой антиаритмической активностью. Применяют его в качестве антиангинального средства при ИБС с приступами стенокардии, для снижения АД при различных видах гипертензии, имеются данные о положительном влиянии на церебральную гемодинамику, эффективности при болезни Рейно. У больных бронхиальной астмой значительного бронхорасширяющего действия не отмечено, но препараты могут применяться в сочетании с другими бронхорасширяющими средствами (симпатомиметиками) для поддерживающей терапии. Отмечается отчетливый седативный компонент.

Верапамил принимают внутрь за 30 мин до еды. Обычно суточная доза составляет 0,24—0,48 г. Поддерживающую терапию (меньшими индивидуально подобранными дозами) проводят длительно. Отмечено, что толерантности не развивается. Нифедипин принимают независимо от времени приема пищи, по 10—30 мг 3—4 раза в день до 120 мг в сутки. Длительность лечения — 1—2 месяца и более. Фенигидин (нифедипин) обычно хорошо переносится.

Однако относительно часто наблюдаются покраснение лица и кожи верхней части туловища, головная боль, вероятно, связанная со снижением тонуса церебральных сосудов мозга. В этих случаях дозу уменьшают или препарат принимают после еды. При умеренной гипотензии назначают препарат в уменьшенных дозах по 0,01 г 3 раза в день под обязательным контролем АД.

Психостимулирующие средства

Психостимуляторы (психотоники) — группа лекарственных средств, оказывающих возбуждающее действие на центральную нервную систему, под влиянием которых уменьшаются утомляемость, слабость, усталость, облегчается восприятие окружающего мира и переработка информации, повышается умственная работоспособность.

Классификация психостимуляторов

Психостимуляторы могут быть разделены на следующие основные группы:

I. Психостимулирующие средства, оказывающие стимулирующее влияние на функции головного мозга и активирующие психическую и физическую деятельность организма. К ним относится ряд производных пурина (кофеин и др.), фенилалкиламины (фенамин, первитин и др.) и фенилалкилсиднонимины (сиднокарб и др.) и другие препараты, которые можно рассматривать как психомоторные стимуляторы. В условиях эксперимента эти препараты быстро изменяют функциональные показатели деятельности головного мозга (активируют биоэлектрическую активность мозга, меняют условные рефлексы и др.), повышают выносливость к физической работе. В условиях лечебного применения они оказывают относительно быстро наступающий стимулирующий эффект.

II. Аналептические средства, возбуждающие в первую очередь центры продолговатого мозга, — сосудистый и дыхательный. Основными представителями этой группы являются камфора, коразол, кордиамин. Из группы аналептических средств выделяют группу дыхательных аналептиков (цититон, лобелин), для которых особенно характерно стимулирующее влияние на дыхательный центр.

III. Средства, действующие преимущественно на спинной мозг; основными представителями этой группы являются стрихнин и секурин.

Ранее психостимуляторы использовались достаточно широко, однако быстро выявились побочные эффекты этих средств в виде раздражительности, агрессивности, усиления тревоги, появления суицидальных тенденций, обострений вялотекущих психотических процессов, повышения артериального давления, расстройств со стороны желудочно-кишечного тракта, сексуальных дисфункций, быстрого развития психической и физической зависимости. Большинство препаратов было запрещено и снято с производства.

Во врачебной практике для достижения психостимулирующего эффекта используются препараты из других групп:

— антидепрессанты (моклобемид, нортриптилин, мелипрамин, бупропион, бефол, флуоксетин);

— ноотропы (пиридитол, пирацетам, ацефен);

— транквилизаторы (триоксазин, оксазепам, грандаксин);

— нейролептики (эглонил, френолон).

Также в качестве психостимулирующего средства могут быть использованы: настойка лимонника, спиртовой экстракт родиолы розовой, настойка заманихи, настойка аралии высокой, настойка стеркулии, препараты на основе женьшеня, экстракт элеутерококка, экстракт левзеи. Психостимулирующим эффектом обладают препараты пантокрин, рентарин, экдистен, сапарал.

В последнее время предложена новая группа стимулирующих средств с условным названием «актопротекторы». К ним относится бемитил, который оказывает психостимулирующее действие, обладает антигипоксической активностью, повышает устойчивость организма к гипоксии и увеличивает работоспособность при физических нагрузках; имеются данные об иммуностимулирующем действии бемитила.

Использование психостимулирующих средств возможно при возникающих у соматически больных преневротических и невротических состояниях, в том числе астенических, астено-ипохондрических и астено-депрессивных, апатических состояниях. Назначаются они только в первой половине дня. Возможно комбинирование с другими психотропными препаратами.

Бета-блокаторы

Дифференцированные меры с применением бета-блокаторов возможны тогда, когда страх у пациента проявляется соматизированно или в виде панических атак. Чем более выражены вегетативные симптомы, тем меньше больным осознается психогенная их причина, тем действеннее в этих случаях оказываются бета-блокаторы. Их преимущество состоит в том, что они не вызывают выраженного седативного действия, не влияют негативно на психомоторику и не вызывают зависимости. При их использовании уменьшаются нервозность, потливость, тремор, урежается частота сердцебиений.

Бета-блокаторы проявили себя положительно при лечении «нормальных», естественных нервных реакций, таких, как страх перед выступлением или перед экзаменами. Перед событием, которое вызывает страх, могут быть одноразово даны за 1—2 ч до него 40 мг обзидана (анаприлина) или его аналогов. Впрочем, рекомендуется предварительная проверка действия у конкретного пациента.

Показания к применению бета-блокаторов:

— функционально-кардиальные симптомы (кардиофобия, нейро-вегетативная тахикардия, неврозы сердца);

— ситуационные и «фобические» страхи (страх перед ездой в автотранспорте или полетом в самолете, страх перед животными, перед выступлениями, экзаменами, боязнь интервью, страх перед врачебным вмешательством);

— как вспомогательное средство в фармакотерапевтическом комплексе при лечении состояний, сопровождающихся ипохондрией, повышенной возбудимостью, эмоциональной лабильностью.

Некоторые авторы рекомендуют проводить лечение различных депрессивных состояний с помощью бета-блокаторов, совершенно забывая о том, что эти препараты при длительном приеме сами могут вызвать развитие депрессии.

Противопоказания

В качестве абсолютного противопоказания можно назвать синдром слабости синусового узла и брадикардию менее 50 ударов в минуту в пожилом возрасте. Относительные противопоказания связываются с появлением редких побочных явлений — головных болей, утомляемости, желудочно-кишечных расстройств, гипогликемии.

Рекомендуемые дозы обзидана и тразикора (окспренолола) при систематическом приеме — от 20 мг в сутки до 20 мг 3 раза в день в течение первой недели, до 40 мг 3 раза в день в последующие три недели. В дальнейшем дозировку рекомендуется плавно снижать.

Психодизлептики

Более пятидесяти лет прошло с 16 апреля 1943 г., когда швейцарский химик Альберт Гофман случайно обнаружил мощные психоактивные свойства диэтиламида лизергиновой кислоты (ЛСД). Психоделики — так начали называть эти вещества в конце 50-х годов.

Они были известны только узкому кругу специалистов. Психиатры рассматривали ЛСД как интересное и перспективное средство для лечения ряда психических заболеваний, психоаналитики видели в нем инструмент для быстрого доступа к бессознательному своих пациентов, а экспериментальных психологов ЛСД интересовал как один из методов изучения психических процессов и их нарушений, особенно в области восприятия.

Но в самом начале 60-х годов ряд известных деятелей культуры и науки, например английский писатель О. Хаксли (A. Huxley), группа психологов из Гарвардского университета под руководством профессора Т. Лири (T. Leary) и другие, провозгласили, что психоделики — это ключ к самопознанию человека, путь к более высоким формам сознания и основа новой религии. Эти идеи молниеносно были подхвачены разными интеллектуальными и молодежными движениями, особенно хиппи в США.

Психоделики, по А. Гофману, могут быть определены как вещества, которые вызывают изменения в мышлении, восприятии и аффективной сфере, наблюдаемые отдельно друг от друга или совместно без значительных расстройств автономной нервной системы, таких, как помрачение сознания или другие серьезные нарушения. В литературе, кроме термина «психоделики», часто используются и другие, которые, в сущности, являются синонимами: психотомиметики, психодизлептики, галлюциногены, фантастики, иллюзиогены, гиперсенсы и др.

Классификация психодизлептиков

А. Шульгин (A. T. Shulgin) приводит классификацию психодизлептиков, основываясь на критерии близости их молекулярной структуры структуре нейромедиаторов:

I. Психотомиметики, родственные серотонину:

— триптамины (ДМТ, ДЭТ, ДПТ, псилоцибин, CZ-74, CEY-19 и др.);

— бета-карболины (гармалин, гармин);

— производные лизергамида (ЛСД-25, АЛД-52, ЛСМ-775).

II. Психотомиметики, родственные допамину:

— фенэтиламины (мескалин, 2C-D, 2C-B, 2C-C, 2C-E («ESТЕТ»), 2C-P («DOPROPET»));

— фенилизопропиламины (ПМА, МДА, ТМА, ДОЕТ, ММДА, МДМА («экстази»)).

III. Психотомиметики, родственные ацетилхолину (Дитран, JB-318, JB-336).

IV. Другие психотомиметики (Ибогаин, Мусцимол, Кетамин и др.).

Механизм действия психодизлептиков

Механизм действия психотомиметиков до сих пор окончательно не выяснен. Исследование этапов синаптической передачи показало, что некоторые препараты действуют путем усиления или подавления высвобождения нейромедиатора. Например, под действием психотомиметиков — аналогов амфетамина (фенилизопропиламина) нервные окончания мозга выделяют дофамин — медиатор, связанный с системами бодрствования и удовольствия. Реальная ситуация в картине механизма действия психотомиметиков осложняется тем, что эти препараты действуют не только на систему нейропередачи, но и на протекание других нейробиохимических процессов.

Применение таких психотомиметических веществ, как ЛСД, псилоцибин, мескалин, в психотерапии началось в середине 50-х годов XX в. в ряде исследовательских центров Европы и Северной Америки. Пионерами ЛСД-терапии стали английский терапевт Р. А. Сандисон (R. A Sandteon), X. Осмонд (Н. Osmond), существенные работы в последующее десятилетие были выполнены западногерманским психиатром X. Ленером (Н. Leuner), чешским психиатром С. Грофом (St. Grof), американскими психиатрами X. Абрамсоном (H. Abramson), С. Коэном (S. Cohen), группой психологов из Гарвардского университета под руководством Т. Лири (T. Leary) и многими другими.

В бывшем Советском Союзе особенно много в этой области сделал Г. В. Столяров, который применял ЛСД для лечения психических расстройств. В своем труде «Лекарственные психозы и психотомиметические средства» он очень подробно и вполне исчерпывающе изложил весь опыт применения психодизлептиков в терапевтических целях у психически больных.

Короткие побочные эффекты психотомиметиков

Наиболее часто при применении психотомиметиков отмечались короткие (от 1 до 24 ч) психологические осложнения в виде острых панических реакций (ОПР). Симптомы ОПР включают пугающие, тревожные иллюзии или галлюцинации (обычно визуальные или слуховые); непреодолимую тревогу, панику, страх смерти или безумия; иногда агрессивное поведение; депрессию с суицидальными тенденциями; спутанность сознания и страх из-за паранойяльных заблуждений.

Длительные негативные психологические реакции являлись наиболее тяжелыми осложнениями при применении психотомиметиков. Наблюдались пролонгированные депрессии и психотические эпизоды. Их продолжительность варьировалась от нескольких суток до месяцев. Хотя указывается, что частота такого рода осложнений при применении ЛСД у контингента психически больных не превышала 2% (3 случая из 158 сеансов). Картина затяжных психотических эпизодов представляла, по выражению исследователей, как бы карикатуру на их состояние перед введением. Подчеркивается, что в большинстве случаев возникновению длительных психопатологических реакций предшествовали латентная или истинная формы психической патологии. Ряд ученых думают, что длительные психические осложнения являлись результатом провоцирующих (экзацербирующих) свойств психодизлептиков.

Отдаленные побочные эффекты психотомиметиков

Другой тип психологических осложнений при применении психотомиметиков — отдаленные психотические реакции — отличается от предыдущих тем, что они появляются не сразу, а через некоторое время после окончания действия препарата. Период, свободный от всяких отклонений, может варьироваться от нескольких недель до месяцев. Симптомы отдаленных психических реакций могут быть очень разнообразными и включать психопатическое поведение, несоответствие эмоций, эмоциональную лабильность, депрессию и ажитированную депрессию, острые тревожные и панические реакции, расстройства мышления, галлюцинации и иллюзии (зрительные и слуховые), бред, регрессию, деперсонализацию и чувство нереальности, апатию, спутанность, расстройство чувства времени и др. Связь этих расстройств с применением психодизлептиков также весьма спорна, так как возникавшие расстройства были достаточно редки и носили явную «эндогенную» окраску.

Осложнения в виде реминисценций

Последний тип осложнений при применении психотомиметиков представляет собой «яркие реминисценции», или, как их принято называть в зарубежной литературе, явления «flashback». Они представляют собой острые, непредсказуемые, спонтанные возвращения психических феноменов, испытанных под действием психотомиметиков (чаще ЛСД). Они могут внезапно появиться месяцы спустя после применения препарата, хотя до этого времени у пациента не отмечалось ни малейших отклонений от нормального состояния. Частота реминисценций, сообщаемая разными авторами, колеблется от 15 до 77%. Вероятность их возникновения возрастает с увеличением числа сеансов с применением психотомиметиков. Р. Матефи (R. Matefy) и его сотрудники в серии статей описали сравнительные исследования пациентов, одна группа которых испытывала яркие реминисценции после применения психотомиметиков, а другая — нет. Авторы не нашли значимых психопатологических различий при обследовании. Однако группа «флешбэкеров» отличалась высокой внушаемостью.

Дальнейшая практика «психоделической» терапии была свернута в связи с запрещением применения ЛСД и ряда других психотомиметиков в работе с людьми. Большую роль в этом сыграли распространение психодизлептиков на улицах («уличная кислота») и появившиеся сведения о мутагенных свойствах ЛСД.

Однако в последнее время появился ряд монографий «новой волны», обобщающих результаты применения психоделиков как вспомогательного средства при психотерапии. Более корректно проведенные генетические исследования не подтвердили мутагенных свойств ЛСД. Надо отметить, что подавляющее большинство психологов, психотерапевтов и психиатров, работавших в этой области, находят данный метод весьма перспективным. Не исключено, что по инициативе некоторых энтузиастов исследования в этой области возобновятся. В некоторых американских штатах исследователи обратили внимание на так называемый «малый» психодизлептик — тетрагидроканабинол, содержащийся в конопле, который даже выпускается в виде препарата «дронобитол», или «ТНС». Данное средство широко применяется в онкологической практике.