Влияние поведения и отношения больного к своей болезни на ее развитие.

Взаимоотношения между объективным содержанием болезни и ее осознанием раскрываются более наглядно, если рассмотреть их на относительно простой модели. Резаная рана на ладонной поверхности последней фаланги указательного пальца правой руки. Поверхность ее чистая, кровотечение прекратилось быстро. В общем это довольно обыденное и, как правило, безобидное повреждение тканей. Вместе с тем внешняя однотипность такой раны у разных больных сопровождается неодинаковой оценкой: от полного душевного покоя и равнодушного отношения к ней, восприятия такой раны как незначительного, преходящего явления до панической охваченности страхом с утрированным сосредоточением внимания на ней и обилием сопутствующих вегетативных расстройств. Те же тенденции прослеживаются у больных с закрытым переломом костей конечностей без смещения отломков. У разных таких больных многие обстоятельства болезни оказываются одинаковыми: у них всегда наличествует фактор неожиданности происшедшего, фактор новизны состояния, принципиально одинаковым является и биологический механизм травмы.

Критерии, определяющие отношение человека к своему состоянию

Типы реагирования на болезнь почти никогда не бывают однозначными. Нетрудно видеть, что различия эти в первую очередь обусловлены разным осознанием болезни, разными, в частности преморбидными, особенностями формирования представлений о собственном теле. Вторым критерием, который определяет генез представления о теле, является сложная интеграция психологической структуры индивидуума. Топография модели тела составляет основу аффективных отношений человека к своему телу. Третий принцип формирования представлений о теле раскрывается в мобильности и пластичности модели, которая находится в постоянной аутоконструкции и аутодеструкции. Раз сформировавшись, представления о теле приобретают тенденцию к относительной стабильности. В сознании болезни различают ряд существенных взаимосвязанных аспектов. Во-первых, все новые для индивидуума изменения в организме отражаются в его сознании. Со временем, в результате повторения аналогичных или близких болезненных состояний или затяжного течения болезни, накапливаемые в его субъективном опыте знания о болезни соотносятся все более полно и детально.

Во-вторых, в непрерывном единстве с таким процессом отражения болезни в сознании больного формируется его индивидуальное отношение к происходящим изменениям в организме, к самой болезни, ее возможным индивидуальным последствиям. Такое отношение вначале находит выражение в особенностях общего самочувствия больного. Оно может у одних больных сохраняться лишь в пределах внутренних переживаний или приобретать различные формы выражения во сне (слова, обращения, жалобы, советы, просьбы, действия, поступки, поведение).

На первых порах сознание болезни, оказываясь новым опытом для больного, может существенно не изменять саму психику. Однако, как правило, более или менее длительное отражение (особенно затяжных, инвалидизирующих) болезненных изменений, происходящих во внутренних органах, в сознании больного и сопутствующее усложнение его отношения к болезни привносят преходящие или стойкие изменения в ее клинику. Эти изменения при одной и той же болезни и при одинаковых объективных сдвигах в системах (органах) организма оказываются различными в связи с двумя главными обстоятельствами: во-первых, преморбидными особенностями психики больного и, во-вторых, особенностями его личности.

Отражение в сознании возникших болезненных изменений во внутренних органах происходит в единстве с формированием отношения больного к ним. И все же, так как между отражаемым объектом и его образом никогда не бывает тождества, между отражаемым в сознании больного представлением о болезни и объективным характером ее также никогда не возникает полного соответствия.

Сознание болезни, внутренняя картина ее охватывают, таким образом, весь объем переживаний больного, связанных с его болезнью. Сюда входят представления о значении для него первых, ранних (инициальных) проявлений болезни; особенности изменения самочувствия в связи с усложнением расстройств; переживание состояния и его возможных последствий на высоте болезни; представления о начинающемся улучшении самочувствия на этапе обратного развития болезни и восстановления состояния здоровья после ее прекращения; представления о возможных последствиях болезни для себя, для семьи, для дальнейшей продуктивной деятельности; представления об отношении к нему во время болезни членов семьи, знакомых, медицинского персонала. Практически нет таких сторон жизни больного, которые бы не находили отражения в его видоизмененном болезнью сознании. Иначе говоря, болезнь — это жизнь в измененных условиях.

Особенности психологии больного

Все особенности сознания болезни можно разделить на две группы. Обычные формы сознания болезни представляют собой лишь особенности психологии больного человека, а сам он нуждается в повседневном разумном и щадящем подходе врача. Состояния сознания болезни, сопровождающиеся аномальными реакциями на нее, выходящими за рамки типичных для данного человека, а тем более порождаемые внутренней болезнью стойкие изменения психики больного, являются уже болезненными состояниями психики, которые дополняют и усложняют клиническую картину основной болезни.

Больной отличается от здорового человека тем, что у него наряду с изменениями функционирования внутренних органов и самочувствия качественно меняется психическое состояние. Болезнь меняет восприятие и отношение больного к окружающим событиям, к самому себе, в результате болезни у него возникает особое положение среди близких людей, иное положение в обществе.

Наиболее общими изменениями психики у психосоматических больных надо считать перестройку интересов по направлению от внешнего мира к собственным ощущениям, к функциям своего тела, к ограничению интересов. При этом происходят различные изменения всех сторон личности: меняются аффективная настроенность, моторика, речь. При серьезной угрозе жизни и благополучию может меняться и восприятие времени в виде его ускорения или замедления. В ряде случаев большое значение приобретают наплывы воспоминаний, выраженность и некоторая насильственность которых могут быть связаны с интоксикацией, вызванной болезнью.

Большое значение для больного имеет его представление о болезни, основанное на самых разнообразных сведениях. Психика больного с начала заболевания оказывается в необычном состоянии, так как в связи с болезнью нарушается привычный ритм жизни, труда, отдыха, сна и бодрствования. Происходит перестройка в значении ощущений. На внутренний мир больного обрушивается обилие интерцептивных сигналов, которые заполняют все его интересы и приобретают небывалую значимость. В это время особая роль принадлежит психотерапевтическому воздействию врача, который должен суметь объяснить больному особенности его состояния и ощущений от различных частей тела. Психотерапевтическое отношение к больному должно проявляться с первого осмотра и до постановки диагноза.

Большое значение для больного имеют обходы, особенно в клиниках, где проводится параллельное обучение студентов. Часто в присутствии больного приходится говорить учащимся о некоторых особенностях болезни, пользоваться непонятными для больных терминами, не зная, какую реакцию у больного это вызовет.

Не меньшие сложности представляет собой период выздоровления, когда у больного должна наступить компенсация или примирение с дефектом, который возник в результате болезни, с инвалидностью и в связи с этим — с новым положением в семье, в обществе. В тех случаях, когда болезнь неизлечима, врач должен уметь каждый день одобряюще смотреть в глаза больному, понять все своеобразие его состояния, быть внимательным ко всем мелочам по уходу за больным во время симптоматического лечения.

Каждому врачу теоретически хорошо известно, что все наши знания, наше поведение в процессе лечебной деятельности, более того — само лечение будет неудовлетворительными, если в основу его не будут положены целостное понимание человеческого организма, учет всей сложности его физических и психических проявлений.

Подход к состоянию больного на основе целостного понимания его организма всегда учитывает сложные взаимоотношения, которые существуют между психическим состоянием человека и его болезнью. Психическое напряжение, конфликтные ситуации могут отражаться на соматическом состоянии больного и вызывать так называемые психосоматические заболевания. Соматические же заболевания, в свою очередь, оказывают влияние на психическое состояние человека, на его настроение, восприятие окружающего мира, поведение и планы.

Психические нарушения при соматических заболеваниях

При соматических заболеваниях в зависимости от тяжести, длительности и характера болезни могут наблюдаться различные психические нарушения, которые выражаются различными симптомами. При соматических заболеваниях изменение психической деятельности выражается наиболее часто невротическими симптомами. При большой выраженности интоксикации и остроте развития болезни возможны соматогенные психозы, сопровождающиеся состояниями измененного сознания. В ряде случаев соматические заболевания (гипертоническая болезнь, атеросклероз, сахарный диабет) приводят к возникновению психоорганических расстройств. Длительное соматическое заболевание, необходимость месяцами и годами находиться в стационаре, «особое положение больного» в ряде случаев приводят к изменениям личности в виде патологического развития, при котором возникают черты характера, ранее не свойственные этому человеку. Изменения характера у этих больных могут препятствовать или затруднять лечение, приводить их к инвалидности, создавать конфликты в лечебных учреждениях, вызывать отрицательное отношение окружающих к этим больным. Врач должен уметь распознать эти болезненные изменения психики, предусмотреть и предвидеть их возникновение, лекарственными методами и путем проведения психотерапевтических бесед смягчить их проявления.

В зависимости от особенностей психических нарушений при соматических заболеваниях строится беседа врача с больными, поведение медицинского персонала и вся тактика медицинских мероприятий. При нарастающей интоксикации у больных нарушаются сон и аппетит, появляются раздражительность, повышенная обидчивость и плаксивость. Сон у таких больных становится поверхностным — они легко просыпаются, шумы, свет, разговоры, прикосновение одежды становятся неприятными. Иногда при бессоннице появляются наплывы воспоминаний, также мешающие больному заснуть. Больные становятся тревожными, испытывают страхи, часто просят не гасить ночью свет или посидеть около них. Не каждый больной может сказать врачу, что ночью испытывал страх из-за ложного стыда перед психическим расстройством или нежелания выглядеть трусом.

Привычные шумы делаются невыносимыми, свет от фонаря с улицы — раздражающим. Врач должен понять больного в таком его состоянии, внимательно отнестись к его жалобам и по возможности устранить раздражители, поместить его в более тихую палату, на более удобное место. На фоне астенических симптомов (раздражительная слабость) иногда появляются навязчивые страхи за свое здоровье или не свойственные ранее истерические реакции. Врач всегда должен помнить, что истерическая реакция — это болезненное проявление и относиться к ней необходимо как к болезни.

Некоторые психосоматические заболевания сопровождаются депрессивным состоянием; это одно из проявлений таких заболеваний, как спастический язвенный колит. Такие больные часто подавлены, мрачны, малоподвижны. Они испытывают тревогу в ранние предутренние часы, разбитость и слабость, но иногда на фоне этой подавленности и вялости у них возникают несвойственная болтливость и оживленность, когда они шутят, смеются, веселят окружающих. Врачи должны знать, что подобные состояния возникают нередко, но не эти состояния определяют основной фон настроения, а кажущаяся веселость — явление временное. В этом состоянии больные часто нарушают предписанный им режим лечения.

Возникающие при тяжелых соматических заболеваниях острые психотические расстройства, или психозы, чаще всего носят характер расстройства сознания в виде делирия, оглушенности, реже аменции. Предвестниками помрачения сознания часто бывают психические расстройства, которые возникают при закрытых глазах (психосенсорное расстройство и гипнагогические галлюцинации). В связи с этим большое значение имеет расспрос больных, особенно при жалобах на бессонницу. Вслед за расстройствами сна, гипнагогическими галлюцинациями может развиться делириозное помрачение сознания с неправильным поведением.

Не каждое соматическое заболевание сопровождается психотическими нарушениями. Так, при язвенной болезни, колитах, гипертонической болезни, сердечной недостаточности чаще наблюдаются невротические расстройства и патологические черты характера, а при гипертонической болезни, атеросклерозе возможно и возникновение психозов.

Выраженность и качество изменений психической деятельности при соматических заболеваниях находятся в зависимости от многих причин, и в первую очередь — от природы самого заболевания (оказывает ли оно прямо или косвенно влияние на мозговую деятельность), а также от типа течения и остроты развития болезни. Так, при остром и бурном начале, при наличии выраженной интоксикации наблюдаются расстройства, достигающие помрачения сознания, при подостром или хроническом течении чаще отмечаются невротические симптомы.

На изменение психической деятельности оказывает влияние и этап развития соматической болезни: если в остром периоде бывают состояния измененного сознания и невротические симптомы, то на отдаленном этапе ее развития могут наблюдаться изменения характера, личности, астения и психоорганические расстройства. На психическую деятельность при соматических заболеваниях оказывают влияние сопутствующие вредности. Так, пневмония или инфаркт миокарда протекают с большими нарушениями психической деятельности у лиц, злоупотребляющих алкоголем.

Варианты реакций больного на соматическое заболевание

Реакции личности на соматическую болезнь у ряда больных могут носить патологический характер и проявляться в виде психогенных невротических, тревожно-депрессивных реакций. У других больных эти реакции выражаются психологически адекватными переживаниями факта болезни. Нервно-психические нарушения при соматических заболеваниях обычно складываются из психических соматогенных расстройств и из реакции личности на болезнь.

В этой сложной структуре психических нарушений выраженность указанных факторов не равнозначна. Так, при сосудистых заболеваниях, особенно при гипертонической болезни, атеросклерозе, эндокринных заболеваниях, решающая роль принадлежит именно соматогенным факторам, при других заболеваниях — личностным реакциям (обезображивающие операции, дефекты лица, потеря зрения).

Реакция личности на болезнь находится в прямой зависимости от многих факторов:

— характера заболевания, остроты его и темпа развития;

— представления об этом заболевании у самого больного;

— характера лечения и психологической обстановки;

— личности больного;

— отношения к болезни дома родственников и сослуживцев на работе.

Существуют различные варианты отношения к болезни, в основном определяемые особенностями личности больного: астенодепрессивный, психастенический, ипохондрический, истерический и эйфорически-анозогнозический.

Астенодепрессивная реакция

При астенодепрессивном варианте отношения к болезни наблюдаются эмоциональная неустойчивость, малая выносливость по отношению к раздражителям, ослабление побуждений к деятельности, ощущение разбитости и подавленности, удрученности, тревожности. Такое состояние способствует неправильному отношению к своей болезни, восприятию в мрачных тонах всех событий, что обычно неблагоприятно сказывается на течении болезни и снижает успех лечения.

Психастеническая реакция

При психастеническом варианте больной полон тревоги, страхов, убежден в худшем исходе, ждет тяжелых последствий. Одолевает врачей расспросами, ходит от одного врача к другому. Испытывает массу неприятных ощущений, вспоминает симптомы болезни, бывшие у родственников и знакомых, находит их признаки у себя. Спокойной, умной психотерапевтической беседой можно значительно улучшить состояние таких больных, но они нуждаются в подробном разъяснении причин их состояния.

Ипохондрическая реакция

Близкий вариант реакции на болезнь — ипохондрический. В этом варианте меньше представлены тревога и сомнение, а больше — убеждение в наличии болезни. При истерическом варианте болезнь всегда оценивается с преувеличением. Чрезмерно эмоциональные, склонные к фантазированию личности как бы живут болезнью, облекают ее в ореол необычности, исключительности, особого, неповторимого мученичества. Такие больные требуют к себе повышенного внимания, обвиняют окружающих в непонимании их состояния, в недостаточном сочувствии их страданиям.

Эйфорически-анозогнозическая реакция

Эйфорически-анозогнозический вариант реакции на болезнь заключается в невнимании к своему здоровью, отрицании болезни, отказе от обследования и медицинских назначений. На реакцию личности оказывает влияние: характер диагноза; изменение физической полноценности и внешности; изменение положения в семье и обществе; жизненные ограничения и лишения, связанные с болезнью; необходимость лечения или операции.

Врачам часто приходится встречаться с отрицанием больным факта болезни (анозогнозия). Отрицание или вытеснение болезни чаще всего бывает при тяжелых и опасных заболеваниях (злокачественная опухоль, туберкулез, психические заболевания). Такие больные либо вообще игнорируют заболевание, либо придают значение менее тяжелым симптомам и ими объясняют свое состояние и лечатся от той болезни, которую сами себе придумали.

Некоторые врачи считают, что причиной отрицания болезни в большинстве случаев является невыносимость действительного положения вещей, невозможность поверить в тяжелую и опасную болезнь. Реакция отрицания болезни может наблюдаться у близких родственников больного, особенно если речь идет о психическом заболевании. При этом часть из них, несмотря на отрицание факта болезни, соглашается на проведение необходимой терапии.

Большие трудности возникают в тех случаях, когда родственники, отрицая болезнь, отказываются от лечения, начинают пользоваться собственными средствами, прибегают к помощи знахарей, целителей и экстрасенсов. Если при психогенных заболеваниях, особенно истерии, подобная терапия иногда (при большой вере в нее больного) может привести к улучшению состояния за счет внушения и самовнушения, то при других формах возможно обострение заболевания и переход его в хроническую форму.

Недостаточная оценка своего состояния может наблюдаться при эйфории в связи с соматогенными заболеваниями, особенно при гипоксии головного мозга или интоксикации, а также при эндогенных и других психических заболеваниях. При ряде соматических заболеваний (гипертоническая болезнь, сахарный диабет, атеросклероз) в головном мозге нарастают органические изменения, ведущие к интеллектуальному снижению, в результате чего у больного нарушается способность правильно оценивать свое состояние и состояние своих близких.

У больных с затяжными хроническими тяжелыми заболеваниями на фоне астенических расстройств возможна ипохондрическая фиксация на своем состоянии и ощущениях. У них появляется много различных жалоб, которые не соответствуют соматическому страданию. Больной становится хмурым, мрачным, депрессивно-раздражительным, а вид здоровых людей (улыбки, смех, житейские заботы) вызывает у него раздражение. Такие больные могут вступать в конфликт с персоналом, если заметят у них недостаточно внимательное отношение к своим жалобам.

Иногда у таких больных появляются истерические формы поведения, когда своими жалобами они стремятся привлечь внимание окружающих. Попытки убедить больного в том, что болезнь легкая, неопасная, нестрашная, нередко могут вызвать утяжеление истерических реакций. На поведении больного во время болезни, на его реакциях на болезнь прежде всего сказывается структура личности этого человека до болезни. При некоторых заболеваниях личностная реакция на болезнь проявляется в заострении преморбидных особенностей личности.

Зависимость реакции от индивидуальных качеств больного

Считается, что адекватность реакции на болезнь зависит от степени зрелости личности и интеллектуальных ее возможностей. Так, у инфантильных субъектов часто наблюдается вытеснение или отрицание болезни или, наоборот, синдром «ухода в болезнь». У лиц астенических, тревожно-мнительных часто не очень серьезное заболевание вызывает бурную реакцию тревоги, беспокойства с последующими депрессивно-ипохондрическими и стойкими расстройствами.

Реакция личности на болезнь зависит от возраста больного. На одну и ту же болезнь с одинаковым исходом у больных отмечается различная реакция. У молодых болезнь ведет к нарушению планов на будущее, у больных среднего возраста она препятствует выполнению замыслов, пожилыми воспринимается как неизбежный конец. В соответствии с реакцией личности врач должен создать для больного новую жизненную установку, обязательно с учетом его возможностей.

Личностные реакции зависят и от нарушения психической деятельности, которые вызваны соматическим заболеванием. Яркость невротических реакций уменьшается при наличии тяжелой соматогенной астении и органических расстройствах.