Заняття № 17 питання психотерапiї. Показання до застосування

ТРИВАЛIСТЬ ЗАНЯТТЯ: 2 академiчнi години.

НАВЧАЛЬНА МЕТА: ознайомити студентiв з основами психотерапiї, методами, основними сучасними напрямами, показаннями i протипоказаннями до її застосування при рiзних захворюваннях.

МIСЦЕ ПРОВЕДЕННЯ ЗАНЯТТЯ: учбова кiмната, стацiонар психiатричного вiддiлення, гiпнотарiй.

ОБЛАДНАННЯ ЗАНЯТТЯ: тематичнi хворi, вiдеозапис i аудiокасети iз записом аутогенного тренування, сугестивних текстiв.

Психотерапія (вiд грецьк. - душа + лiкування) - планомiрне застосування психiчного впливу (передусiм - за допомогою слова) для лiкування хворого.

Психотерапiю пiдроздiляють на загальну i спецiальну.

Загальна психотерапiя - це комплекс заходiв психiчного впливу на хворого, спрямованих на пiдвищення його сил у боротьбi з хворобою, i створення охоронно-вiдновлювального режиму, що виключає наступну психiчну травматизацiю i ятрогенiю. При цьому психотерапiя є допомiжним засобом, що створює загальний фон, на якому здiйснюються iншi види лiкування (медикаментозне, хiрургiчне, фiзiотерапевтичне тощо).

Загальна психотерапiя тiсно пов’язана з медичною деонтологiєю, складаючи з нею єдину систему поведiнки медперсоналу. Якщо мед. деонтологiя орiєнтує лiкаря на те, що вiн повинен i чого не повинен робити, то психотерапiя озброює його методами, за допомогою яких вiн зможе цього досягти. Психотерапiя включає i вплив словом, i емоцiйно-психологiчний клiмат, який оточує хворого. У широкому розумiннi психотерапiя дає змогу створити у хворого позитивнi життєвi установки, створити навколо нього сприятливi умови, органiзувати режим. Психотерапiя мiстить елементи психопрофiлактики i психогiгiєни.

 Основними методиками спецiальної психотерапiї є рацiональна, сугестивна психотерапiя, самонавiювання, аутогенне тренування, наркопсихотерапiя та iн. Розробка ефективних методик i прийомiв спецiальної психотерапiї i їх теоретичне обгрунтування складають предмет наукової психотерапiї.

Сугестивна психотерапія. Сугестiя (навiювання) найбiльш повно проявляєтся у гiпнотичному станi, тому сама методика навiювання нерiдко називається гiпносугестивною. Однак це невiрно, оскiльки навiювання у станi неспання - одна з самостiйних методик психотерапiї. В.М.Бехтєрєв зробив великий внесок у теорiю i практику навіювання, зокрема запропонував методику вiдволiкаючого навiювання вiд хворобливих переживань. Його учень Б.Н.Сiнанi розробив систему мотивованих навiювань, якi грунтуються на довiрi i позитивному емоцiйному ставленнi хворого до лiкаря. Для перевiрки i підсилення навiюваностi у станi неспання, i особливо у гiпнозi, запропонований фракцiйний метод, який полягає у почергових короткочасних зануреннях хворого у гiпнотичний стан i пробудженнях, щоб підсилити у наступних станах вiдчуття, які сформованi навiюваннями. До методик сугестивної психотерапii вiдносяться також гiпноз-вiдпочинок за Платоновим i подовжена гiпнотерапiя за Рожновим: хворий занурюється у гiпнотичний стан у першому випадку на багато годин, у другому - на 1,5-2 години. Цi методики використовують як для проведення лiкувального навiювання, так i з метою охоронно-вiдновлювальної терапiї.

Раціональна психотерапія (П.Дюбуа). Це вiльна вiд сугестивних i емоцiйних компонентiв система суто логiчного впливу на психiку хворого, мета якої - розвiяти помилковi уявлення щодо характеру i важкостi його стану. Рацiональна психотерапiя мiстить методики, якi враховують характер хворобливого стану людини, особливостi особистостi, її спосiб життя. У будь-якiй психотерапевтичнiй методицi присутнiй певний елемент рацiональностi. Провiдними є пояснення i докази, створення разом з хворим необхiдних саме йому життєвих установок. Таким чином, рацiональна психотерапiя - це поєднання логiчних переконань iз лiкувальним перевихованням.

Суттєвим є емоцiйний, часом емоцiйно-стресовий вплив лiкаря. Мова лiкаря, протягом здiйснюванного сеансу, має бути вільною вiд доктринної сухостi, менторського тону i сентиментальностi. Лiкувальне переконання слiд будувати вiд сеансу до сеансу на внутрiшнiй логiцi. Слова i фрази - мiсткі за змiстом, вражаючі, повиннi зацiкавити i переконати хворого у тому, що лiкар має рацiю. Тiльки дотримуючись усього перерахованого, можна викликати у хворого таку критичну оцiнку його хворобливих, у т.ч. фобiчних думок, яка дасть можливiсть досягти лiкувального ефекту.

Аутогенне тренування (скор.- АТ) за Шультцем побудоване на спостереженнях за хворими, якi перебувають у гiпнотичному станi, а також їх самозвiтах про пережитi при цьому вiдчуття. При цьому значно послаблений тонус як поперечно-смугастої, так i гладкої мускулатури, що визначає можливiсть впливу на соматичну сферу.

АТ - це спецiальна психотерапевтична система релаксацiї, яка враховує одночасно фiзiологiчний стан хворого i симптоми хвороби. Задiюється вегетативна система органiзму (змiнюються температура тiла, потовидiлення, ритм скорочення серцевого м’яза та iн.). Пiд час сеансу АТ, незалежно вiд його методики, хворий вiдчуває тепло i тяжкiсть у руках i ногах, приємну прохолоду в ділянці чола, тепло в епiгастральнiй ділянці. Деякi дослiдники розглядають АТ як один iз варiантiв самогiпнозу, схиляючись у наближеннi феноменiв, що виникають при АТ до зосередження думки i самозанурення у свiт власних вiдчуттiв, що властиво iндiйськiй йозi. Шультц пiдкреслював спорiдненiсть своєї методики з йогою.

Методика АТ Шультца вимагає певної витримки i багато часу для вивчення i засвоєння вправ, що звужує її лiкувальне використання ефект. Iснує декiлька модифiкацiй i варiантiв, у яких переслiдується мета об’єднати i спростити вправи, а також адаптувати їх до особливостей хворобливих станiв.

За кордоном дуже поширенi модифiкацiї АТ (методики Луте, Клайнзорге, Клумбiс та iн.). Оригiнальнi варiанти АТ запропонували вiтчизнянi психотерапевти А.С. Ромен, П.С. Бiляєв, М.С. Лебединський, Т.Я. Бортник, С.С. Лiбiх, О.М. Свядощ та iн. Особливий варiант АТ пiд назвою «психотонiчне тренування» (А.М. Шогам i К.I. Мировський). Рекомендований особам, що страждають на гiпотонiю, оскiльки їм протипоказана традицiйна релаксацiя.

О.В. Алексєєву належить психопрофiлактичний варiант АТ - психом’язове тренування, яке запроваджується, наприклад, у спортi.

Слiд відзначити транквiлiзуючий вплив АТ на емоцiйну сферу. Однак не повинно бути пасивно-байдужого заспокоєння, сонливого стану; обов’язково потрiбно культивувати насичену позитивними емоцiями вiру у свої сили, а також у лiкувальнi можливостi методики.

Групова і колективна психотерапія являється самостiйною методикою. Вона грунтується, з одного боку, на тому, що в групi у хворих підвищується навiюванiсть i виникають особливi умови мiжперсонального спiлкування; з iншого боку - групова i колективна психотерапiя дає змогу вiдкрити новi можливостi для iндивiдуальних психотерапевтичних методик. Лiкар, який керує сеансами колективної психотерапiї, будує свою роботу з групою хворих (так зв. терапевтичним середовищем або терапевтичною спiлкою) таким чином, щоб досягти максимального лiкувального впливу хворих один на одного i колективу в цiлому на кожного окремого хворого. Це так званий принцип iнтеракцiї або групова психотерапiя по Кратохвiлу.

Зарубiжнi дослiдники використовують лише поняття «групова психотерапія». Теоретичною основою бiльшостi розроблених ними методик, наприклад, дидактичної групової психотерапiї, надихаючої психотерапiї, групового аналiзу, сiмейної психотерапiї, психодрами, служить психоаналiз i його модифiкацiї. Вiтчизнянi дослідники таку форму психотерапiї, при якiй головний лiкувальний ефект залежить вiд впливу хворих один на одного називають колективною, а таку психотерапiю, при якiй переважає лiкувальний вплив лiкаря на групу хворих, груповою. Вiтчизнянi психотерапевти для корекцiї невротичних станiв i для пiдвищення творчої активностi особистостi широко застосовують рiзнi варiанти колективної i групової психотерапiї. В колективнiй психотерапiї групова методика використовується для лiкувального перевиховання, для лiкувального тренування, реабiлiтацiї, для вивчення психогенезу (за допомогою методiв «психотерапевтичного дзеркала» за Лiбiхом, «бiблiотерапiї» за Кутанiним та iн.), для проведення мотивованих навiювань (у формi сугестiї або рацiональної психотерапевтичної бесiди iз хворими, що перебувають у станi неспання). Серед більш вузькоспрямованих варiантiв колективної психотерапiї видiляють активуючу, вiдволiкаючу, пояснюючу i седативну.

Сімейна психотерапія - особливий варiант колективної психотерапiї, яка спрямована на корекцiю мiжособистiсних стосунків для усунення емоцiйних розладiв у сiм’ї. Показанням для її застосування є усi види порушень поведiнки, що пов’язанi з емоцiйними факторами, аномалiї характеру та iншi нервово-психiчнi розлади, якi викликанi рiзноманiтними формами сiмейної дезорганiзацiї i неправильним вихованням. Мета сiмейної психотерапiї досягається перебудовою характеру взаємостосунків у сiм’ї хворого. Сiмейна психотерапiя передбачає перебудову порушених сiмейних стосунків стадiйно. У першiй стадiї (дiагностичнiй) вiдбувається постановка так званого сiмейного дiагнозу, у другiй - лiквiдацiя сiмейного конфлiкту. Третя стадiя є реконструктивною, а четверта - пiдтримуючою. Iснують модифiкацiї стадiй.

До рiзновиду колективної психотерапiї вiдносяться рiзнi лiкувальнi клуби, якi переслiдують корекцiйно-реабiлiтацiйну мету. Керiвники цих клубiв за допомогою прямих i другорядних сугестивних, рацiональних та iнших прийомiв (наприклад, бiблiотерапiя, музикотерапiя) досягають позитивного ефекту у роботi з хворими на неврози i алкоголiзм. До групової психотерапiї вiдноситься методика психопрофiлактичного знеболювання пологiв (К.I. Платонов i I.З. Вельвовський).

Групова i колектива психотерапiя особливо ефективна за максимального (виразно експресивного) емоцiйного впливу на хворих. На цьому принципi грунтується методика колективної емоцiйно-стресової гiпнотерапiї, яка застосовується при комлексному лiкуваннi хворих на алкоголiзм i неврози, у першу чергу для усунення iстеро-невротичних реакцiй i iстеричних моносимптомiв.

Наркопсихотерапія, або наркогiпноз, - спецiальна методика психотерапiї, за якою разом iз звичайним мовним i психоемоцiйним впливом, для пiдвищення навiюваностi застосовують iнгаляцiї закису азоту або внутрiшньовенне введення барбамiлу (амiтал-натрію), гексеналу, пентоталу та iнших препаратiв барбiтурової кислоти. Частковий наркоз зумовлює бiльшу ефективність психотерапiї, зокрема, у такому станi хворi бiльш повно вiдтворюють амнезованi факти. Бажано поєднувати сеанси наркопсихотерапiї з продовженими сеансами гiпнотерапiї. Протипоказаннями до наркопсихотерапiї є гепатит, цироз печiнки, серцево-судиннi порушення.