Вторая шкала. Тревога и депрессивные тенденции

Рассмотрение клинических шкал теста целесообразно начать со второй шкалы, поскольку она в наи­большей мере отражает возникновение тревоги. Тревога, возникая как субъективное отражение нарушенно­го психовегетативного (нейро-вегетативного, нейрогуморального) равновесия, служит наиболее интимным ме­ханизмом психического стресса и лежит в основе боль­шей части психопатологических проявлений.

Составляющие вторую шкалу 60 утверждений каса­ются таких явлений как внутренняя напряженность, не­уверенность, тревога, снижение настроения, понижен­ная самооценка, пессимистическая оценка перспективы. Это перечисление делает понятным выраженное повы­шение профиля на рассматриваемой шкале как при яв­лениях тревоги, так и депрессии. Например, для лиц, обнаруживающих эти явления, характерен ответ «вер­но» на утверждения: «Вам определенно не хватает уве­ренности в себе»; «Вас часто одолевают мрачные мыс­ли» и ответ «неверно» на утверждения: «По сравнению с большинством людей Вы достаточно способны и со­образительны»; «Вы верите, что в будущем люди будут жить намного лучше, чем теперь»; «В хорошую погоду Ваше настроение улучшается».

Характер профиля обычно позволяет дифференци­ровать преобладание тревоги или депрессии. Изолиро­ванное и умеренное повышение уровня профиля на вто­рой шкале (особенно в тех случаях, где нет одновремен­ного снижения его на девятой) обычно свидетельствует в большей, степени о тревоге, чем о депрессии.

Клинически тревога проявляется ощущением неопре­деленной угрозы, характер и (или) 'время возникновения которой не поддаются предсказанию, диффузными опа­сениями и тревожным ожиданием. Однако собственно тревога представляет собой центральный, но не единст­венный элемент в группе расстройств, которые можно назвать явлениями тревожного ряда и возникновение каждого из которых обусловливает повышение профи­ля на второй шкале.

Наименее выраженное расстройство этого ряда — ощущение внутренней напряженности, готовность к воз­никновению какого-то неожиданного явления, которое, однако, не оценивается еще как угрожающее. Нараста­ние чувства внутренней напряженности часто приводит к затруднению в выделении сигнала из фона, т. е. в дифференцировании значимых и незначимых раздражи­телей. Клинически это выражается появлением неприят­ного эмоционального оттенка ранее индифферентных раздражителей. Дальнейшее нарастание выраженности тревожных расстройств приводит к возникновению соб­ственно тревоги (свободно плавающей тревоги, неопре­деленной тревоги), которая обычно сменяется страхом, т. е. ощущением уже не неопределенной, а конкретной угрозы, а в наиболее выраженных случаях — ощущением неотвратимости надвигающейся катастрофы. Смена рас­стройств, входящих в этот ряд, проявляется главным образом в повышении профиля на второй шкале, кото­рая благодаря своей подвижности может служить весь­ма точным индикатором выраженности ощущения небла­гополучия и угрозы. Изолированный пик профиля на второй шкале, возникший как отражение тревоги, обычно не бывает постоянным, при повторном тестировании об­наруживается либо исчезновение этого пика, либо отме­чаются подъемы и на других шкалах профиля. Это мо­жет быть связано с тем обстоятельством, что выражен­ные нарушения гомеостаза, которыми характеризуется возникновение тревоги, вызывают включение механиз­мов, обеспечивающих ее устранение. Поскольку тревога возникает в .связи с нарушением сложившегося единст­ва, потребностей и стереотипа поведения, направленно­го на удовлетворение этих потребностей, ее устранение может происходить, во-первых, если меняется окруже­ние, и, во-вторых, если изменяется отношение индивиду­ума к неменяющемуся окружению (реориентация). В пер­вом случае, т. е. в случае, когда тревога устраняется с помощью эффективного поведения, обеспечивающего прекращение фрустрации в связи с изменением окру­жения (гетеропластическая адаптация), исчезает и пик профиля на второй шкале. Во втором случае, когда тре­вога устраняется за счет включения механизмов интрапсихической адаптации, то в зависимости от характера этих механизмов будет меняться форма профиля по мере изменения показателей по другим шкалам. Внача­ле обычно при этом сохраняется исходный подъем про­филя и на второй шкале, который впоследствии исчеза­ет, если тревога эффективно устраняется. Пик профиля на второй шкале, однако, сохраняется, если тревога уст­раняется при нарастании депрессии.

На физиологическом уровне устранение тревоги по мере углубления депрессии может рассматриваться как устранение генерализованной активации и выраженных нарушений гомеостаза благодаря включению древних механизмов вегетативного регулирования, снижающих уровень вегетативных колебаний путем общего сниже­ния активности (Г. Мэгун, 1965) в условиях недостаточ­ности дифференцированного вегетативного регулиро­вания.

Исследование биохимического механизма этого явле­ния (И. П. Лапин, 1970) позволило обнаружить, в част­ности, активацию глюкокортикоидами, уровень кото­рых повышается при тревоге, фермента триптофанпирролазы, в связи с чем обмен триптофана направляется по кинурениновому пути.

Благодаря этому снижается уровень синтеза серотонина, недостаток которого играет патогенетическую роль в развитии депрессии.

Исследование динамики обмена катехоламинов при смене состояний тревоги депрессивными состояниями (лишенными тревожного компонента) позволило устано­вить, что по мере развития депрессии характерное для периода тревоги усиление процессов синтеза катехол­аминов (особенно норадреналина) и замедление их ме­таболизма сменяются замедлением синтеза и ускорени­ем метаболизма. Таким образом, исследование гумораль­ных коррелятов тревоги также указывает на уменьшение интенсивности тревоги по мере нарастания депрессии.

Поскольку депрессивный синдром сопровождается снижением уровня побуждений, депрессия на психоло­гическом уровне может рассматриваться,. в частности, как устранение вызвавшей тревогу фрустрации путем снижения уровня побуждений за счет обесценивания ис­ходной потребности.

При смене тревоги депрессией профиль обычно сни­жается на девятой шкале, причем повышение профиля на второй шкале и глубина снижения на девятой тем больше, чем больше выражены утрата интересов, ощу­щение безразличия, затруднения межличностных связей, недостаток побуждения к активной деятельности, подав­ленность влечений. При классических, не сопровождаю­щихся тревогой депрессиях глубина снижения профиля на девятой шкале по отношению к среднему уровню про­филя обычно соответствует величине его повышения,на второй, однако очень низкие Т-баллы на девятой шкале позволяют говорить о депрессии даже в тех случаях, когда пик на второй шкале относительно невысок. В этом случае речь идет по преимуществу об ангедонической депрессии.

Индивидуумы, профиль которых характеризуется главным образом повышением на второй шкале, обычно воспринимаются окружающими как пессимистичные, замкнутые, молчаливые, застенчивые или чрезмерно серьезные. Они могут выглядеть как ушедшие в себя и избегающие контактов. Однако в действительности эти люди характеризуются постоянной потребностью в глубоких и прочных контактах с окружающими (т. е. выраженной симбиотической тенденцией). Они легко начинают отождествлять себя с другими людьми и отдельными аспектами своего бытия. Если это отождествление нарушается в связи с изменениями в системе уста новившихся связей, такие изменения могут восприниматься как катастрофа и приводить к глубокой депрессии, в то время как такая реакция не представляется адекватной объективному наблюдателю. Уже одна угроза разрыва симбиотических связей может вызвать у таких лиц тревогу, еще больше увеличивающую подъем профиля на второй шкале. Их уединенность и отгороженность могут отражать стремление избежать разочарования. В действительности они испытывают потребность привлечь и удержать внимание окружающих, дорожат их оценкой, стремятся приобрести и сохранить их близость. В связи с выраженностью подобной тенденции ситуации, требующие агрессивной, реакции, направлен- ной вовне, вызывают у них тревогу. Для них характерны реакции, сопровождающиеся чувством вины, гневом, направленным на себя, аутоагрессией (интрапунитивные реакции).

Как крайняя степень интрапунитивнои реакции мо­гут возникать суицидальные тенденции. Следует отме­тить, что суицидальные тенденции могут рассматривать­ся и как форма сим биотического поведения, поскольку в большинстве случаев они выражают реакцию «призы­ва», желание добиться внимания со стороны окружаю­щих. Возможность таким путем привлечь и удержать внимание нередко «проигрывается» перед суицидальной попыткой в суицидальных фантазиях. С точки зрения диагностики суицидальных тенденций вторая шкала представляет особый интерес в случаях «улыбающейся» депрессии. Исследования стадийности суицидальных тен­денций, выявившие период «зловещего покоя», непо­средственно предшествующий суицидальной попытке, позволяют полагать, что данные объективной методики, отражающие истинную выраженность депрессивных тен­денций, в этом периоде могут играть существенную роль в профилактике суицида.

Пик профиля на второй шкале может быть постоян­ным, неизменно обнаруживаясь при повторных тести­рованиях. В этих случаях, в зависимости от уровня про­филя на девятой шкале, речь идет о хронически тревож­ных личностях или о лицах с субдепрессивным темпера­ментом (конституционально депрессивные по П. Б. Ганнушкину). В других случаях пик появляется только в отдельных исследованиях либо без связи с внешними факторами (циклотимические колебания настроения), либо в связи с' внешними обстоятельствами. В послед­нем случае появление пика на второй шкале, если речь не идет о нормальной «реакции печали», Brautigam обычно отражает готовность к подобному типу реаги­рования (изменение настроения у эмотивно лабильных, описанных П. В. Ганнушкиным) у «сверхраскачиваю-щихся» личностей по Leonhard (1968), при эндореактивных дистимиях по Weitbrecht (1967).

Снижение профиля на второй шкале обычно харак­терно для лиц с низким уровнем тревоги, активных, об­щительных, испытывающих ощущение своей значимости, силы, энергии и бодрости.

Валидность второй шкалы была подтверждена ис­следованием больных с различными формами депрес­сивного синдрома. Эта группа включала в себя как боль­ных с классической депрессией, характеризующейся сни­жением настроения, идеаторной и моторной заторможен­ностью, так и больных с тревожной, астенической и апа­тической депрессией. При этом термином «астеническая депрессия» мы обозначаем депрессивные состояния, при которых симптоматика определяется ощущением физиче­ской слабости при отсутствии объективных признаков астении, а термином «апатическая депрессия»— состоя­ния, при которых доминируют жалобы на утрату интереса ко всему окружающему, любимым занятиям и близ­ким людям без оттенка болезненного обесчувствливания. Снижение настроения при названных формах де­прессии субъективно не осознается или относится за счет описанных жалоб и ощущений.

Усредненный профиль депрессивных больных в це­лом характеризовался максимальным повышением на второй шкале и умеренным повышением на первой. Вто­рой подъем профиля у этих больных был весьма выра­жен и практически одинаков на седьмой и восьмой шкалах, которые будут рассмотрены ниже. Профиль резко снижался на девятой шкале (шкала гипомании) и повы­шался на нулевой (шкала социальной интраверсии) (рис. 2).

Можно было выделить также варианты депрессивно­го профиля, связанные с особенностями клинической картины. При классической депрессии с идеаторной и моторной заторможенностью было более выражено снижение на девятой и повышение на нулевой шкалах; при тревожной депрессии уровень девятой и нулевой шкал обычно соответствовал среднему уровню профиля, астеническая депрессия характеризовалась более выра­женным повышением на первой шкале и относительно большей высотой второго подъема профиля.

Значение подъема или снижения профиля на второй шкале существенно варьирует в зависимости от осталь­ных характеристик профиля, от сочетания результатов по другим клиническим и оценочным шкалам. Интерпре­тация этих сочетаний будет рассмотрена по мере опи­сания соответствующих шкал.