Экспериментальное нейропсихологическое исследование

Экспериментально-нейропсихологическое исследование направлено на оценку состояния высших психических функций, особенностей функционирования асимметрии полушарий и познавательных процессов. Оно применяется чаще в неврологической и психиатрической клиниках. Ниже приведены основные методики экспериментального нейропсихологического исследования (в вариантах предложенных Л.И.Вассерманом, С.А.Дорофеевой и Я.А. Меерсон), которые могут значимыми для овладения специальностью «медицинский (клинический) психолог».

Нейропсихологическое исследование нарушений речи

Оценка экспрессивной речи производится на основании выполнения пациентом-испытуемым субтестов-заданий, включающих исследование спонтанной, диалоговой, повествовательной (монологической), автоматизированной, отраженной речи.

При оценке спонтанной и диалоговой речи больному предъявляется ряд вопросов, на которые он должен ответить. Одни вопросы предусматривают короткий, односложный ответ (типа «да», »нет», «хорошо», «плохо»), другие — развернутый. Вопросы затрагивают обыденную жизнь. При анализе полученных ответов учитывается способность больного понимать обращенные к нему вопросы, поддерживать диалог. Отмечается характер мимики, жестов, ответов, их односложность или развернутость, особенности произносительной стороны речи, наличие эхолалий, быстрота, с которой даются ответы, различия в ответах на эмоционально значимые и индифферентные для испытуемого вопросы. Экспериментатор в протоколе нейропсихологического исследования отмечает полученные результаты в виде описания количественных и качественных характеристик.

При исследовании автоматизированной речи испытуемого просят перечислить числовой ряд (от 1 до 6, от 7 до 12, от 15 до 20), перечислить месяцы в году. При этом учитывается возможность плавного перечисления автоматизированных рядов, пропуски составляющих элементов, персеверации, парафазии. Повествовательная (монологическая) речь исследуется с помощью пересказа коротких рассказов вслух после прочтения их экспериментатором, а также составления предложений или короткого рассказа по любой сюжетной картине. При анализе повествовательной речи обращается внимание на тот факт, в какой мере в пересказе отражены ключевые элементы текста, сохранена нужная последовательность повествования, близость пересказа к тексту, понимание смысла рассказа. Отмечаются также возможность самостоятельного воспроизведения рассказа без наводящих вопросов, активность, развернутость, плавность или отрывистость речи, поиски слов, аграмматизм, преобладание в речи глаголов, вводных слов или существительных, характер парафазии, их изменчивость.

Исследование отраженной речи пациента просят повторить изолированные гласные звуки (а, о, у, и, е, ю), изолированные согласные звуки (эм, эр, рэ, с, д, к), слоги-триграммы (лив, кет, бун, шом, тал, гис), серий трех сложных гласных звуков (аоу, уао, оау, уоа, оуа, ауо), серий оппозиционых слогов (ба-па, па-ба, ка-ха, са-за), различение изолированных гласных звуков и их серий (а-у-у-а-у-а), дифференцирование близких по звучанию слогов, слов и звукосочетаний (да-та-да-да-та-та), повторение простых и сложных слов (дом, работа, водопровод, полководец, стратостат), повторение предложений и серий слов, не связанных по смыслу (дом-лес, луч-мак, сон-бег, ночь-план-лист), повторение серий слогов-триграмм (бун-лец, кет-лаш, зук-тиз, рел-зук-тиз), повторение серий слов, название реальных предметов, частей тела, изображений предметов, название действий (топор-рубить, ножницы-резать, пистолетгстрелять).

Значимым при оценке нарушений речи является исследование понимания испытуемым обращенной к нему речи и понимание словесных значений. Для этого пациента просят объяснить значение и смысла отдельных слов, простых команд (закрыть глаза, показать язык, поднять руку), флексивных отношений (ключ-ручкой, руч-ку-ключом» ручкой-ключ, ключом-ручку), понимание отношений между предметами, выраженными одним предлогом и наречием места (положите ручку под книгу, над книгой, справа от книги), двумя предлогами (положите тетрадь в книгу, но под ручку). Наряду с этим, оцениваются более сложные понятия: понимание конструкций родительного падежа (отец брата и брат отца, сын сестры и сестра сына), интравертированных конструкций (Я позавтракал после того, как прочитал газеты. Что я сделал раньше?), проб Хеда (Покажите указательным пальцем правой руки левое ухо). Оценка речи включает также фонематический анализ, в частности, такие методики как: определение количества букв в словах, первой и последней букв в слове, анализ слова по одной или двум фонемам (если произносится слово, котором есть звук «с» или «с» и «р» — испытуемый должен поднять руку).

Выделяются следующие нарушения речи:

Речевой напор, выражающийся патологическим речевым возбуждением, при котором бальной ощущает непрерывную потребность говорить и не может прекратить свои многословные высказывания.

Вычурная речь, проявляющаяся использованием пациентом необычных, малопонятных, часто не подходящих по смыслу слов, сопровождающихся манерной жестикуляцией и гримасничанием.

Зеркальная речь (эхолалия), признаками которой являются непроизвольно повторяемые испытуемым слова, услышанные от окружающих.

Монотонная речь представляет из себя расстройство речи, при котором отсутствуют (или крайне незначительны) изменения интонаций.

Обстоятельная речь представляет собой замедленную речь, в рамках которой больной излишне подробно излагает маловажные и несущественные детали.

Олигофазическая речь проявляется обеднением словарного запаса, грамматического строя и интонациям.

Парадоксальная речь выражается в преобладании противоречивых по смыслу высказываниях пациента.

Персевераторная речь представлена многократным повторением испытуемым одного и того же слова или оборота речи и невозможности подобрать необходимые слова и обороты для продолжения речи,

Пуэрильная речь у взрослого напоминает лепетание, картавость и интонационные особенности детской речи.

Рифмованная речь представляет собой речь, наполненную всевозможными рифмами, которые больной использует часто в ущерб смыслу.

Скандированная речь — Это расстройство речи, при котором больной говорить медленно, раздельно произнося слоги и слова.

На основании вышеперечисленных методик нейропсихологачес-кого исследования возможно выявление следующих синдромов нарушений высших корковых функций:

Эфферентная (вербальная) моторная афазия диагностируется в случаях дефекта речи, проявляющегося нарушениями плавности артикуляционной речи, грубой персеверацией, неспособностью проанализировать услышанные или произносимые слова, неудержанием рече-слухового ряда, отчуждением смысла слов. Часто эти нарушения сопровождаются потерей плавности речи с затруднениями в приступе к слову, напряжением, запинаниями, смазанностыо произношений. Локализация очага при эфферентной моторной афазии преимущественно в задне-нижних отделах премоторной области левого, доминантного по речи, полушария головного мозга («зона Брока»).

-49 -

Динамическая афазия проявляется скудной, свернутой, стереотипной речью без произносительных затруднений. Речевая инициатива оказывается резко сниженной в сочетании с тенденцией к использованию пациентом речевых штампов. Автоматизированная речь нарушается незначительно или чаше не нарушается. Также мало нарушенными оказываются номинативные функции речи, однако они отчетливо проявляется в диалогической и спонтанной речи в виде поиска нужного слова. Отраженная речь обычно остается сохранной, но может пострадать воспроизведение многосложных предложений. Понимание речи и сложных грамматических конструкций не страдает или нарушается незначительно. Выделяют (Л.И.Вассер-ман, С.А.Дорофеева и ЯА.Меерсон) 3 уровня речевых поражений: на 1 (уровне замысла) спонтанная речь может отсутствовать, диалогическая осуществляется только с опорой на вопрос; нарушения 2-го уровня отчетливо проявляются в монологической речи, составлении предложений к сюжетных картинкам, пересказе текста, составлении рассказа на заданную тему, невозможностью трактовки пословиц, идеоматических выражений, ошибки обусловлены дефектами синтаксиса, вербальными заменами и даже персеверацией (на 1 и 2 уровня динамической афазии грубо нарушается коммуникативная функция речи — больные не задают вопросов и не стремятся рассказывать о себе); 3-ий уровень характеризуется экспрессивным аграмматизмом: ошибками в согласовании слов в роде и падеже, глагольной слабостью и неправильным употреблением глагольных форм, отсутствием предлогов, обшей бедностью речевого высказывания. Динамическая афазия, как самостоятельная форма речевой патологии, возникает при очагах поражения мозга кпереди от «зоны Брока» (задние отделы извилины и медиальной поверхности левого полушария).

Афферентная (артикуляиионная) моторная афазия характеризуется кинестетической апраксией, приводящей к системному дефекту на артикуляционном, лексическом и синтаксическом уровнях. Клинически это нередко проявляется отсутствием всех видов экспрессивной речи при относительно сохранном понимании обращенной речи и чтении про себя. Очаг поражения локализуется в левом полушарии (у праворуких) в нижних отделах задне-центральной области с большим или меньшим вовлечением передних отделов теменной доли.

Акустико-гностическая (сенсорно-акустическая) сенсорная афазия характеризуется нарушениями экспрессивной и импрессивной речи. Спонтанная и диалоговая речь в зависимости от степени выраженности нарушается до степени «словесной окрошки», представ-

-50-

ляющей собой набор нечленораздельных по звуковому составу слов, до относительно сохранной, но лексически обедненной речи. Нередко наблюдается логорея и склонность к речевой расторможенности. Экспрессивная речь без произносительных затруднений, интонационно выразительная и эмоциональная. Отмечаются изменения грамматической структуры речи, которая изобилует глагольными формами, вводными словами, наречиями при относительной малой представленности существительных. Грубо нарушена отраженная речь — отмечаются повторения отдельных звуков, слов и предложений. Понимание ситуативной речи тотально нарушается лишь при грубой степени афазии. В большинстве случаев сохраняется возможность понимания отдельных слов и простых команд. Очаг поражения локализуется преимущественно в задне-верхних отделах 1-й височной извилины левого полушария («зона Вернике»).

Акустико-мнестическая (сенсорно-амнестическая) афазия проявляется нарушением номинации. Функция называния может нарушаться в большей или меньшей степени, причем отчетливой разницы в назывании предметов и действий нет. Трудности называния выражаются увеличением латентного периода припоминания, вербальными заменами, реже литеральными или отказом от ответов. Иногда называние заменяется описанием назначения предмета или ситуацией, в которой он встречается. Нередко конкретное название изображения предметов заменяется их обобщенным понятием. Наблюдаются затруднения в нахождении нужных слов или выражений. Произносительные нарушения речи не отмечаются. В классификации А.Р.Лурия выделены две формы афазии, связанные с поражением височно-теменной области левого полушария (у праворуких): амнестическая и семантическая. Если очаг поражения распространяется в каузальном направлении и захватывает теменно-затылочную область, то могут возникнуть специфические нарушения чтения и письма (оптическая алексия и аграфия).

Семантическая афазия в отличие от акустико-мнестической и амнестической афазии проявляется наличием избирательного грубого импрессивного, реже — экспрессивного аграмматизма, проявляющиеся в нарушении понимания и оперирования сложными грамматическими категориями. Больные плохо понимают предлоги и наречия места, отражающие пространственные взаимоотношения между объектами, сравнительные и переходные конструкции, временные отношения, конструкции родительного падежа. При этом сохраняется способность читать и писать. Преимущественная локализация очагов поражения — область надкраевой извилины теменной доли левого полушария.

Нейропсихологическое исследование нарушений письма

Выраженность и специфичность нарушения письма оценивается, как правило, на основании следующих методик: списывание коротких фраз, письмо букв, слогов, слов и фраз под диктовку, запись автоматизированных энграмм (речевых стереотипов, к примеру, собственных имени, отчества, фамилии, адреса).

Аграфия проявляется нарушением способности писать правильно по смыслу и форме при сохранности двигательной функции руки.

Нейропсихологическое исследование нарушений чтения

Нарушения чтения исследуются с помощью методик: чтения идеограмм, букв в наборе, выполненном разными шрифтами, «зашумленных» букв, простых предложений и коротких рассказов.

Алексия представляет собой расстройство, при котором нарушается способность читать, обусловленное нарушением понимания текста. Выделяют:

Вербальную алексию, связанную с нарушением понимания смысла фраз и отдельных слов и литеральную алексию, обусловленную нарушением узнавания отдельных букв, цифр и других знаков.

Нейропсихологическое исследование нарушений счета

Для оценки нарушений счета испытуемому предлагается: прочесть, назвать и написать предложенные числа, произвести автоматизированные счетные операции (проверка знаний таблицы умножения), сложение и вычитание однозначных и двузначных чисел, письменный счет, решение простых задач.

Акалькулия — это нарушение способности производить арифметические действия, встречается при поражении теменной и затылочной долей доминантного полушария головного мозга. Она может быть связана с нарушением зрительного восприятия и воспроизведения близких по графической структуре цифр (при поражении затылочной области коры больших полушарий головного мозга) — оптическая акалькулия.

Нейропсихологическое исследование нарушений праксиса

Исследованию подвергается способность испытуемого манипулировать предметами, совершать движения. При оценке идеаторно-

-52-

го и идеомоторного праксиса оценивается способность пациента манипулировать реальными предметами (причесаться, расстегнуть и застегнуть пуговицу, завязать шнурки), воображаемыми предметами (показать, как пилят дрова, чистят зубы, размешивают сахар в чашке), а также выполнять символические действия (прощаться, отдать воинское приветствие). Конструктивный праксис оценивается с помощью методики складывание из палочек по образцу, рисование по вербальному заданию, срисовызание объемных геометрических фигур. Динамический праксис изучается на основании таких проб как: проба «кулак-ладонь-ребро» (каждая последовательность должна воспроизводится испытуемым 3 раза), проба заданной последовательности движений пальцев по проприоцептивному показу (при закрытых глазах), проба заданной последовательности движений пальцев (постукивание по столу) по зрительному эталону. Оральный праксис оценивается на основании выполнения простых движений губ и языка, а также с помощью символического орального праксиса (показать, как задувают горящую свечу).

Выделяют несколько нарушений целенаправленных действий (праксиса):

Акинетическая (психомоторная) апраксия обусловлена недостатком побуждения к движениям.

Амнестическая апраксия проявляется нарушениями произвольных движений при сохранении подражательных.

Идеаторная апраксия характеризуется невозможностью наметить план последовательных действий, составляющих сложный двигательный акт при сохранении возможности их случайного выполнения.

Конструктивная апраксия выражается невозможностью составления целого предмета из его частей.

Пространственная апраксия проявляется нарушением ориентировки в пространстве, прежде всего в направлении «правое-левое».

Нейропсихологическое исследование нарушений восприятия шумов, ритмов и мелодий

Для исследования нарушения восприятия используются методики на: узнавание знакомых шумов (шелеста бумаги, звона ключей), идентификации различных ритмов, воспроизведения предъявляемых на слух ритмических последовательностей, узнавания общепопулярных мелодий.

Слуховая агнозия — нарушение музыкальных способностей, имевшихся у пациента в прошлом — разделяется на моторную амузию_}

-53-

при которой в первую очередь нарушается возможность воспроизвести знакомые мелодии, и сенсорную амузию, характеризующуюся нарушением узнавания знакомых мелодий. Кроме этого, пациент при слуховой агнозии может не идентифицировать голоса животных и птиц, не различать разнообразные знакомые ему шумы.

Нейропсихологическое исследование нарушений схемы тела

Исследование проводят с помощью методики право-левой ориентировки, когда испытуемого просят показать собственную левую руку, правую руку экспериментатора, сидящего со скрещенными руками. Кроме того, исследования включают оценку пальцевого гнозиса на основании правильности демонстрации испытуемым пальцев по подражанию, по вербальной инструкции, называния пальцев, воспроизведения позы пальцев по зрительному образцу.

К соматоагнозиям (нарушениям схемы тела) относятся расстройства узнавания частей собственного тела, оценки их состояния и расположения по отношению друг к другу. Выделяют: анозогнозию гемиплегии, слепоты, глухоты, афазии, боли.

При аутотопагнозии происходит игнорирование половины тела или неузнаваниё его частей.

Нейропсихологическое исследование нарушений ориентировки в пространстве

Данный вид нарушений оценивается на основании ориентировки в реальном пространстве (узнавания своей палаты, места нахождения), пространственных отношений (предлагается нарисовать план совей комнаты с указанием расположения дверей, окон, мебели), частей света (по условной географической точке, поставленной экспериментатором на листе бумаги), узнавания времени на «слепом» циферблате, установка «стрелок» часов по вербальной инструкции.

Нейропсихологическое исследование стереогнозиса

Оценка производится с помощью методики узнавания реальных предметов с помощью осязания (при закрытых глазах).

При тактильной агнозии (астереогнозисе) утрачивается способность узнавать предъявляемые предметы на ощупь при отсутствии

отчетливых дефектов элементарных видов чувствительности (поверхностной и глубокой). Различают следующие расстройства:

Тактильная предметная агнозия, проявляющаяся нарушением узнавания на ощупь с закрытыми глазами величины и формы предмета и определении его функционального назначения.

Тактильная агнозия текстуры объекта характеризуется неспособностью определить путем ощупывания качество материала, характер поверхности предмета и его плотность.

Нейропсихологическое исследование нарушений зрительного гнозиса

При данной патологии используется оценка узнавания реальных предметов, изображений предметов, наложенных друг на друга изображений предметов, изображений предметов с «недостающими» признаками или на «зашумленных рисунках», а также идентификация и классификация цветов по оттенкам. Лицевой гнозис оценивается на основании узнавания испытуемым знакомых лиц, идентификации фотографий незнакомых лиц по заданному образцу или при краткровременном предъявлении.

Наиболее часто встречаются следующие виды нарушений зрительного узнавания:

Предметная агнозия, при которой затрудняется узнавание отдельных предметов и их изображений при сохранном периферическом зрении. При этом тактильное опознание предметов не нарушается. Данный вид нарушения можно выявить с помощью пробы Поппельрейтера, по пробам с «недостающими» и «зашумленными^ фигурами на рисунке.

Ирозопагнозия — агнозия на лица, при которой пациент не способен узнать знакомых ему людей, определить индивидуальную принадлежность человека по изображению, не различить мужчину и женщину, особенности мимики, иногда нарушается способность узнавания собственного лица в зеркале.

Цветовая агнозия характеризуется нарушением классифицировать цвета, подбирать одинаковые цвета и оттенки.

Симультантная агнозия проявляется нарушениями возможности узнать и понять содержание сюжетных картинок при правильном опознавание отдельных объектов и деталей картинки.

-55-