Аутоагрессивное поведение

Аутоагрессивное поведение в отличие от агрессивного направлено на причинения вреда самому человеку, а не его окружению (хотя существует инфантильная разновидность аутоагрессии, сочетающейся с желанием подобным нетрадиционным образом оказать вредонос­ного воздействие на близкое окружение). Доминирующим видом аутоагрессии является физическая агрессия, хотя можно условно говорить и об аутоагрессии, к примеру, в виде вербального самоуничижающего и самообвиняющего поведения, проявляющегося в преподнесении себя окружающим в невыгодном свете, самооскорб­лении и обзывании себя бранными словами, сравнении себя с «низ­менным, ничтожным, никчемным» существом.

Аутоагрессивное поведение проявляется в двух формах: само­убийстве (суицидальном поведении) и самовреждении (парасуицидаль-ном поведении). Их различия заключены в конечной цели (смерти или членовредительстве) и вероятности ее достижения. Под суицидальным поведением понимается намеренное стремление человека к смерти. Оно может быть обусловлено формированием внутрилично-стного конфликта под воздействием внешних ситуационных факто­ров или в связи с появлением психопатологических расстройств, вызывающих стремление к лишению себя жизни без реального воз­действия внешних ситуационных факторов. Если при первом вари­анте побуждение к суициду чаще всего осознано, осмыслено и про­извольно, то при втором возможно нарушение осознания и пони­мания смысла собственных намерений и действий, а также утрата произвольности. Так, при синдроме психического автоматизма в рамках шизофрении суицидальное поведение может быть обуслов­лено ощущением воздействия неконтролируемой силы, толкающей человека на то или иное насильственное действие в отношении себя.

Различают (Durkheim) три типа суицидального поведения: 1) «ане­мическое», связанное с кризисными ситуациями в жизни, личны­ми трагедиями; 2) «альтруистическое», совершаемое ради блага других людей и 3) «эгоистическое», обусловленное конфликтом, форми­рующимся в связи с неприемлемостью для конкретного индивида социальных требований, норм поведения, навязываемых обществом человеку.

Анемическое суицидальное поведение наиболее часто встречает­ся у психически здоровых людей как реакция личности на непрео­долимые жизненные трудности и фрустрирующие события. Следует иметь ввиду, что сам по себе суицидальный акт не может указывать на наличие или отсутствие у человека психических расстройств. Дан­ный вид поведения следует рассматривать как способ психологичес­кого реагирования, избранный человеком в зависимости от ценно­сти и значимости происшедшего события. Возможно адекватное ре­агирование в условиях тяжелого и сверхзначимого раздражителя — события, преодоление которого затрудненно или невозможно для личности в силу нравственных установок, некоторых физических проявлений и неадекватное реагирование, при котором выбранная суицидальная реакция явно не соответствует стимулу.

В клинической психологии наиболее часты анемические суици­дальные попытки лиц с хроническими соматическими заболевани­ями, сопровождающимися выраженным болевым синдромом. Так, суициды преимущественно встречаются в онкологической клинике при диагностике рака. Они могут быть расценены и как адекват­ные, и как неадекватные в зависимости от ряда причин, несмотря на то, что диагностирование злокачественного новообразования яв­ляется тяжелой объективно значимой психической травмой. Разграничение проводится на основании критериев для распознавания гар­моничного типа психического реагирования — трезвой оценки соб­ственного состояния без склонности преувеличивать его тяжесть, но и без недооценки собственного состояния, а также проявления активности при проведении терапевтических мероприятий, направ­ленных на купирование симптоматики и восстановление соматичес­кого здоровья. Наиболее важным является реалистичность оценки состояния собственного здоровья на основании медицинских кри­териев. Так, если две женщины совершают суицидальные попытки вслед за сообщением им в одном случае о выявленном раке молоч­ной железы 1-11 стадии, в другом — прямой кишки III-IV стадии, то можно утверждать, что их психические реакции носит различ­ный характер адекватности. Разная оценка адекватности суицидаль­ного поведения в приведенных случаях базируется на реалистичнос­ти прогноза: при раке молочной железы 1-11 стадии вероятность летального исхода значительно и существенно мала по сравнению с раком прямой кишки III-IV стадии. Следовательно, в первом случае «уровень адекватности» ниже, чем во втором. Немаловажным ока­зывается и отношение к необходимости терапии и активность учас­тия в реабилитационных мероприятиях пациента. Как было продемонстрировано выше, на вероятность излечения при онкологичес­ких заболеваниях сказывается психологический настрой и актив­ность влечении, тогда как депрессия, пессимизм и отказ от необ­ходимых медицинских мероприятий способны ускорить ухудшение состояния.

Анемический тип суицидального поведения возможен и в случа­ях, когда жизнь ставит перед человеком мировоззренческую или нравственную проблему выбора того или иного поступка, которую он не в силах разрешить, выбирая уход из жизни. Человек может быть поставлен в условия выбора совершения аморального поступ­ка или действия, которое ему претит в силу эстетических приорите­тов, и лишения себя жизни. Решение данной проблемы зависит от личностных качеств индивида, ситуации, а также его психического состояния в конкретный период времени.

Альтруистический тип суицидального поведения также вытекает из личностной структуры индивида, когда благо людей, общества и государства ставится им выше собственного блага и даже жизни. Данный тип встречается у людей, ориентированных на высокие идеи, живущих общественными интересами и не рассматривающих собственную жизнь в отрыве от окружающих людей и общества. Альтруистические суициды совершаются как психически здоровы­ми, осознающими реальный смысл происходящего, так и психи­чески больными лицами, находящимися, к примеру, в состоянии религиозного иступления или уходящими из жизни по бредовым мотивам «всеобщего блага».

Эгоистический тип суицидального поведения возникает как от­вет на завышенные требования со стороны окружающих, предъяв­ляемые к поведению индивида. Таким человеком, реалистичные нормативы и принуждение выбора соответствующего типа поведе­ния начинает восприниматься как о угроза самостоятельности и экзистенциальности. Он принимает решение о расставании с жиз­нью по причине неуместности его существования в условиях давле­ния и контроля со стороны как близких, так и общества в целом. Суицидальное поведение является в данном случае не реакцией на критическое положение, а позицией по отношению к окружающе­му миру. Нередко оно встречается у лиц с патологией характера (акцентуациями и расстройствами личности), чувствующих одино­чество, отчужденность, непонимание и свою невостребованность.

Возможны индивидуальная, групповая и массовая формы само­убийств. При индивидуальной существенная роль отводится инди­видуально-психологическим особенностям человека и параметрам ситуации. В рамках групповых и массовых самоубийств доминирую­щим становится прессинг окружения и ситуации, в то время как индивидуальные свойства и качества человека отходят на второй план. Целенаправленное или нецеленаправленное давление со сторо­ны окружающих на индивида способствует тому, что он выбирает суицидальное поведение по принципу подражания, соответствия требованиям референтной группы.

Выделяется достаточно большое количество способов самоубийств:

• самоповешение

• самоудавление

• самоутопление

• самоотравление

• самосожжение

• самоубийство с помощью колющих и режущих предметов

• самоубийство с помощью огнестрельного оружия

• самоубийство с помощью электрического тока

• самоубийство с помощью использования движущегося транс­порта или движущихся частей механизмов

• самоубийство при падении с высоты

• самоубийство с помощью прекращения приема пищи

• самоубийство переохлаждением или перегревом

Выбор способа самоубийства зависит от социальных, культурно-исторических, религиозных, эстетических, ситуационных момен­тов и индивидуально-психологических особенностей человека. Не­редко традиции могут подвигать индивида к тем или иным приори­тетам при выборе способа ухода из жизни, например, японский самурай мужественно делал себе харакири, влюбленные романтич­но бросались с моста, офицер с честью стрелял в себя, ревнивец вешался. Культурологический и этнопсихологический аспект находит отражение в факте не одинаковой распространенности аутоагрессивного суицидального поведения в различных регионах мира. Известно, что на протяжении более сотни лет первое место в мире по распространенности суицидов удерживает население Венгрии, в России — Удмуртии и Марий Эл. Роднит представителей данных регионов их фино-угорские корни. Именно данный факт позволяет трактовать выбор суицидального поведения как признак влияния этнокультуральных особенностей.

Считается, что выбор способа суицида обусловливается в большей степени эстетическими понятиями человека. По мнению Л.З.Трегубова и Ю.Р.Вагина, имеется три основных эстетических парамет­ра выбора способа суицидальных действий:

1. При прочих равных условиях человек стремится выбрать тот способ самоубийства, который наиболее соответствует его по­нятиям о чести и красоте; приемлемости и допустимости того или иного способа самоубийства в данной социальной среде.

2. При прочих равных условиях человек стремится выбрать тот способ, который, по его мнению, ведет к наименьшему обе­зображиванию тела.

3. При прочих равных условиях человек всегда считается с тем, какие эстетические переживания вызовет вид его тела у ок­ружающих.

Наряду с эстетическими критериями при выборе способа аутоагрессии, нередко значимым является болезненность или безболезненность предполагаемого действия. Человек с парасуицидальными намерениями может стремиться избежать интенсивного болевого раз­дражителя, тогда как для индивида с истинным намерением покончить жизнь самоубийством характер боли может не быть суще­ственным.

Часть лиц с аутоагрессивным поведением (чаще с психическими аномалиями) имеет тенденцию с испытания боли и сопряженных с ней сильных эмоциональных переживаний, в то время как исход аутоагрессии для них не является значимым. Подобная специфика отмечается при аутоагрессивном поведении в рамках аддиктивного типа девиантного поведения. Парасуицидальные попытки соверша­ются, как правило, с целью вывода себя из состояния бесчувствия, безрадостности, безэмоциональности путем испытания острых аффективно-шоковых переживаний. Для этого используются какие-либо рискованные и опасные для жизни действия: удушение до степени появления первых признаков измененного состояния со­знания; хождение над обрывом или по краю пропасти, балкона, подоконника, периллам моста; игра с заряженным боевыми и хо­лостыми патронами пистолетом на «испытание судьбы»; прижига­ние или надрезание кожи и иные болевые воздействия; демонстра­ция окружающим решимости совершить суицидальный поступок с садомазохистическими стремлениями и получением удовлетворения при доведении окружающих до состояния иступления.

Сходное поведение обнаруживается и при патохарактерологичес-ком типе девиантного поведения. Однако, мотивы поведения прин­ципиально разнятся: в рамках аддиктивного поведения мотивом является феномен «жажды острых ощущений», при патохарактеро-логическом — эпатаж, конфронтация с окружающими. Лица с ис­терическими расстройствами личности чаще выбирают парасуици-дальное демонстративное поведение, при котором с помощью шан­тажа и провокаций пытаются достичь желаемого результата. Если же они склоняются к истинному суициду, то совершают выбор, как правило, основываясь на эстетических критериях («как я буду выг­лядеть в гробу»), отдавая предпочтение следующим способам: само­отравлению, самоповешению, самоутоплению, самоубийству с по­мощью огнестрельного оружия или путем причинения себе тяже­лых механических повреждений. Лица с возбудимыми чертами ха­рактера склонны совершать аутоагрессию под влиянием аффекто-генной ситуации, не раздумывая над способом.

Особую группу аутоагрессивного поведения составляют психи­чески больные, выбор поведения которых обусловлен психопатоло­гическими особенностями имеющихся нарушений. Наиболее опас­ными с точки зрения суицидального и парасуицидального поведе­ния считаются следующие психопатологические синдромы: депрес­сивный, ипохондрический, дисморфоманический, вербального галлюци-ноза, паранойяльный и параноидный. Суицидальное мысли, намере­ния и действия являются типичными для депрессивного синдрома как психотического, так и непсихотического уровня. Снижение настроения сопровождается занижением самооценки, появлением идей о нежелании жить, невозможности справиться с «душевной болью» и проблемами. Пациент склонен к интрапунитивному реагирова­нию, обвинению себя во всех бедах, самоуничижению и оскорбле­нию себя. При тоскливом варианте депрессивного синдрома реше­ние лишить себя жизни хорошо спланировано и выстрадано паци­ентом. При тревожно-депрессивном больной принимает решение на высоте тревоги, беспокойства и ажитации. Наиболее тяжелым вари­антом депрессии считается депрессивно-ипохондрический (нигилистический) синдром Котара, при котором подавленное настроение сочетается с бредовыми идеями отрицания собственного тела или отдельных его органов и частей, с убеждением, что окружающий мир по вине больного погиб и исчез. Ипохондрический синдром с доминированием бредовых или сверхценных идей о наличии у че­ловека неизлечимого заболевания часто приводит к формирования стремления уйти самостоятельно из жизни. При дисморфоманичес-ком синдроме источником подобного решения становится ложная убежденность в наличии у человека уродств, заметных окружаю­щим и осуждаемых ими. Пациент пытается покончить жизнь само­убийством вследствие того, что испытывает глубокие переживания из-за того, что окружающие люди якобы обращают на него внимание, подсмеиваются, «не дают проходу», распускают сплетни, и он не может показываться в обществе. Галлюцинаторные (чаще вер­бальные) образы могут провоцировать аутоагрессивное поведение в силу двух причин: во-первых, вследствие того, что становятся «не­выносимыми» поскольку не прекращаются ни на минуты в течение суток, недель, месяцев; во-вторых, из-за того, что «голоса» могут открыто и прямо приказать пациенту совершить самоубийство, об­винив его в каких-либо проступках.

Отличия аутоагрессии при разных типах девиантного поведения обнаруживается часто при мотивировке как выбора данного способа поведения, так и отказа от него. Известно, что у больных шизофренией, мышление которых характеризуется амбивалентностью, разорванностью и алогичностью, мотивы принятия решения оказы­ваются специфичными. Так, одна пациентка собиралась покончить собой утопившись, но непременно в Мертвом море. Другая предпо­лагала уйти из жизни следующим образом: «Проглотить нитроглицерин, предварительно завернутый в полиэтиленовый пакет, а за­тем спрыгнуть с высотного здания, чтобы произошел взрыв и ни­чего не осталось». Третий больной, намереваясь умереть под колеса­ми мчащегося поезда, передумал ожидая его на железнодорожном полотне совершать самоубийство по причине того, что на нем ока­зался в этот момент «только что купленный», новый костюм.

Специфичную группу составляют лица, совершающие аутоаг-рессивные групповые и массовые акты по религиозным соображе­ниям. Их мотив растворяется в общегрупповом мотиве — принести себя в жертву, совершить самоубийство ради какой-то общей цели и высокой идеи. Подобное поведение наблюдается, как правило, при аддиктивном поведении в виде религиозного фанатизма и со­вершается под влиянием повышенной внушаемости людей, вклю­ченных в эмоционально значимые групповые и коллективные взаимодействия.

Злоупотребление веществами, вызывающими состояния измененной психической деятельности

Девиантное поведение в виде употребления и злоупотребления веществами, вызывающими состояния измененной психической деятельности, психическую и физическую зависимость от них яв­ляется одним из самых распространенных видов отклоняющегося поведения. Сутью такого поведения становится значительное изме­нение иерархии ценностей человека, уход в иллюзорно-компенса-торную деятельность и существенная личностная деформация.

При применении опьяняющих веществ, которые изменяют вос­приятие мира и самооценку человека, происходит постепенное от­клонение поведения в сторону формирования патологической зави­симости от вещества, фетишизации его самого и процесса употреб­ления, а также искажение связей человека с обществом.

По мнению Б.С.Братуся, опьяняющее вещество (алкоголь, нар­котик, токсическое средство) отражает проекцию психологическо­го ожидания, актуальных потребностей и мотивов на психофизио­логический фон опьянения, создавая внутреннюю картину, которую человек приписывает действию напитка, делая его психологически привлекательным. Мотивация употребления алкоголя и нар­котических веществ имеет несколько форм (Ц.П.Короленко, Т.А.-Донских):

Атарактическая мотивация заключается в стремлении примене­ния веществ с целью смягчения или устранения явлений эмоцио­нального дискомфорта. В данном случае вещество, вызывающее опь­янение, используется как лекарственный препарат, снимающий не­гативные феномены и симптомы душевного неблагополучия. Среди симптомов, которые, в первую очередь, подталкивают человека к употреблению таких веществ оказываются страх, тревога, депрес­сия и их разновидности. Повышенная эмоциональная насыщенность, негативный фон настроения способствуют выбору в пользу наибо­лее легкого решения проблемы. Снятие симптомов происходит хи­мическим путем. Возвращение обычного эмоционального состояния и чувства комфорта блокирует потребность дальнейшего использо­вания веществ. Однако, девиантное поведение может сформироваться при атарактической форме мотивации в силу частоты применения данного способа снятия эмоциональных проблем с переходом пси­хологической зависимости в физическую.

Учитывая направленность атарактической мотивации на снятие эмоциональных переживаний, она является преобладающей при па-тохарактерологическом и психопатологическом типах девиантного поведения. Как правило, употребление различных опьяняющих и транквилизирующих веществ происходит при таких симптомах и синдромах, как: тревожный, обсессивно-фобический, депрессивный, дисфорический, астенический, психоорганический, ипохондрический и некоторых иных. Нередко употребление веществ направлено на ку­пирование внутриличностного конфликта при т.н. психопатических синдромах (эксплозивном и эмоционально неустойчивом, истери­ческом, ананкастном). При иных типах девиантного поведения ата-рактическая мотивация встречается реже.

Гедонистическая мотивация выступает, как бы, продолжением и развитием атарактической, но разительно отличающейся по каче­ству. Атарактическая приводит эмоциональное состояние в норму из сниженного, а гедонистическая способствует повышению нормаль­ного (не сниженного) настроения. Гедоническая направленность проявляется в получении удовлетворения, испытания чувства радо­сти от приема веществ (алкоголя, наркотиков) на фоне обычного ровного настроения (рисунок 21).Гедоническая направленность мо­жет встречаться при различных типах девиантного поведения: и при делинквентном, и при аддиктивном, и при патохарактерологическом, и при психопатологическом. Однако, типичной она считается для аддиктивного поведения. Человек с аддиктивной направленнос­тью поступков склонен искать в алкоголе или наркотиках способ ухода от реальности в иллюзорный мир, доставляющий ему наслаждение. При этом он выбирает из богатого арсенала наркотичес­ких веществ или алкогольных напитков лишь те, которые обладают эйфоризирующим эффектом, способствующим быстрому и резкому повышению настроения, появлению смешливости, благодушия, радости, любвиобилия, легкого достижения сексуального оргазма. Немаловажным становится поиск необычного (неземного) действия веществ, резко превращающего «серое существование» в интерес­ный, полный неожиданностей «полет в неизведанное». К веществам, используемым при аддиктивном типе девиантного поведения, от­носят такие вещества, как марихуану, опий, морфин, кодеин, кокаин, ЛСД, циклодол, эфир и некоторые другие.

Наибольшие изменения психической деятельности, превышаю­щие чисто эйфоризируюший эффект и сопровождающиеся иными психопатологическими расстройствами, наблюдаются при исполь­зовании ЛСД (лизергина, диэталамида лизергиновой кислоты), ко­деина, марихуаны (гашиша) и кокаина. Отличительной особеннос­тью действия ЛСД является присоединение к эйфоризирующему галлюциногетого эффекта, при котором возникают необычно яркими цветными зрительными галлюцинациями (вспышками света, калейдоскопической сменяемостью образов, принимающих сцени­ческий характер), дезориентировка в месте и времени (время ка­жется остановившимся или стремительно летящим).

При курении или жевании марихуаны (анаши, гашиша) возникает безудержный болтливость, смех, наплыв фантазий, поток слу­чайных ассоциаций. Резко изменяется восприятие внешнего мира. Он становится значительно ярче, красочнее. У человека в таком состоянии появляется грезоподобный синдром, при котором реаль­ность смешивается с вымыслом. Иногда возникает ощущение неве­сомости, полета, парения в воздухе. Типичными и вызывающими веселье являются симптомы нарушения схемы тела: ощущения уд­линения или укорочения конечностей, видоизменения всего тела. Нередко и окружающий мир меняется в размерах, цвете, консис­тенции.

Мотивация с гиперактивацией поведения близка к гедонистичес­кой, но основывается не на эйфоризирующем, а активирующем эффекте вещества. Часто оба эффекта действуют совместно, однако нередко человеком разделяются. При данной форме мотивации базисным становится потребность вывести себя из состояния пассив­ности, безразличия, апатии и бездействия с помощью веществ, провоцирующих необычную, запредельную живость реакции и ак­тивность. Особо важным становится стимуляция сексуальной ак­тивности и достижения «рекордных результатов» в интимной сфере. Таким образом, гиперактивация рассматривается чаще всего чело­веком как гиперсексуальность и возможность получить что-то нео­бычное в сфере волюстических (сопровождающихся оргазмом) ощущений. Попытка достичь высшей степени «сексуального блажен­ства» с помощью гиперсексуальной активации сочетается с актив­ностью к рискованной деятельности. Из наркотических веществ, обладающих активирующими свойствами, выделяются марихуана, эфедрин и его производные, сочетающие гиперактивацию и гиперсексуальность, а также кодеин, никотин и кофеин, вызывающими активность без гиперсексуальности. Мотивация с гиперактивностью и гиперсексуальностью, как правило, встречается при аддиктивном типе девиантного поведения. Пресытившись традиционными спосо­бами достижения оргазма, человек нацеливается на новые, более возбуждающие способы («ловля оргазма»), сопряженные с риском и употреблением наркотических веществ. Такие способы позволяют ему вывести себя (пусть на короткое время и ценой психических расстройств) из состояния скуки и равнодушия. Нередко сексуаль­ная партнерская пара совместно принимает перед коитусом нарко­тические вещества для снятия однообразия в интимной жизни.

Субмиссивная мотивация применения веществ отражает неспособность человека отказаться от предлагаемого окружающими при­ема алкоголя или наркотических веществ. Неспособность противо­стоять давлению вытекает из характерологических или личностных особенностей человека. В одном случае это обусловлено ананкастическими или зависимыми чертами характера (робостью, застенчи­востью, конформностью, тревожностью, осторожностью в обще­нии), при которых индивид старается избегать ситуаций осуждения (в частности, за нежелание «за компанию» употребить спиртные напитки). Страх оказаться вне коллектива, быть изгнанным из него за неконформное поведение, стать «белой вороной» являются базой для субмиссивной мотивации употребления веществ, вызывающих изменение психического состояния.

Псевдокультурная мотивация основывается на мировоззренческих установках и эстетических пристрастиях личности. Человек рассмат­ривает употребление алкоголя или наркотических веществ сквозь призму «изысканности вкуса», причастности к кругу избранных — знатоков. Поведение индивида носит характер причастности к тра­диции, «культуре». В большей степени при псевдокультурной моти­вации важно не само употребление веществ, сколько демонстрация этого процесса окружающим. Встречается она при патохарактероло-гическом типе девиантного поведения, в частности в рамках истерических характерологических расстройств.

В случаях формирования психопатологического типа поведения при таких психических заболеваниях, как алкоголизм, наркомании и токсикомании, девиантное поведение становится полностью за­висимым от феноменологических клинических особенностей и ста­дий болезни. Выделяют три механизма доминирования алкогольной и наркотической потребности и формирования зависимости с ком­плексом клиническим симптомов и синдромов (Э.Е.Бехтель):

1. Эволюционный механизм. По мере повышения интенсивности эйфоризирующего эффекта происходит рост потребности, которая из второстепенной, дополнительной (аддиктивной, патохарактерологической) становится вначале конкурирую­щей, а затем доминирующей.

2. Деструктивный механизм. Разрушение личностной структуры, вызванное какими-то психотравмирующими факторами, кра­хом личности, сопровождается изменением ее ценностной ори­ентации. Значение прежде доминирующих потребностей при этом снижается. Второстепенная потребность в веществах, из­меняющих психическое состояние, может неожиданно стать доминирующей, основным смыслообразующим мотивом дея­тельности.

3. Механизм, связанный с изначальной аномалией личности. Он отличен от деструктивного тем, что аномалия является длительно существовавшей, а не возникшей в силу психотравми-рующего воздействия на личность. Выделяется три варианта аномалий: а) при аморфной личностной структуре со слабо выраженными иерархическими отношениями в системе по­требностей и мотивов любая сколько-нибудь значимая по­требность быстро становится доминирующей; б) при недостаточности внутреннего контроля неполная интернализация груп­повых норм не позволяет выработать внутренние формы кон­троля; в) при аномалии микросреды искаженные групповые нормы формируют аномальные установки на употребление веществ, изменяющих психическое состояние.