5. Взаимодействие психотерапевта и клиента. Позиция психотерапевта в ходе лечебного процесса. Управление эмпатическим реагированием.
Требования к специалисту, работающему в сфере психотерапии Психолог с базовым гуманитарным образованием по существующему законодательству не может считаться психотерапевтом.
Согласно современному законодательству (приказ № 294 Минздрав- прома России от 30.10.95, приказ № 337 от 27.08.99 и приказ № 553 от 20.08.07) психотерапевтическая помощь может оказываться только специа¬листами, получившими соответствующую подготовку по психотерапии в объеме не менее 576 часов:
«Врач-психотерапевт- специалист с высшим медицинским образова¬нием по специальности “Лечебное дело”, имеющий стаж работы врача-пси- хиатра не менее 3 лет и дополнительную подготовку по психотерапии на фа¬культете последипломного образования, владеющий различными методами диагностики и терапии психических расстройств, теоретическими и практи¬ческими знаниями в области психиатрии и психотерапии, предусмотренны¬ми программой подготовки в соответствии с требованиями квалификацион¬ной характеристики и получивший сертификаты по психиатрии и психоте¬рапии» (Приложение 6 к приказу Минздравпрома России от 30.10.95 № 294).
Психолог-консультант, прошедший соответствующую подготовку, имеет право использовать в ходе своей практической деятельности отдель¬ные психотерапевтические приемы в рамках оказания психологической по¬мощи лицам, психологические затруднения у которых не достигли уровня патологии.
Психотерапевтический процесс
Это заведомо планируемое и отличающееся заранее заданной структу¬рой действие, при котором благодаря целенаправленным усилиям психоте¬рапевта у пациента должны наступать конструктивные изменения в процес¬сах переживания событий, в поведении и социальных контактах пациента.
При таком рассмотрении психотерапия отличается от других методов лечения следующими особенностями:
1) при ее проведении применяются психологические средства измене¬ния личности, связанные с использованием основ психологии (в отличие от используемых в медицине, фармакологии, педагогике, социологии);
2) применяются эти методы и средства профессионально, т. е. подго¬товленными специалистами, действующими осознанно и целенаправленно, умеющими научно обосновывать свои действия, воспроизводить их в ходе психотерапии и оценивать их;
3) с помощью методов психотерапии работают с лицами, страдающи¬ми проблемами психологического плана, расстройствами психики и др.
Психологические методы воздействия в психотерапии включают в первую очередь языковое общение, а также невербальную коммуникацию, что, как правило, реализуется во время специально организованной встречи психотерапевта с пациентом или группой пациентов. В психологический ин¬струментарий входят такие средства и формы воздействия, которые могут влиять на интеллектуальную деятельность клиента, на его эмоциональное состояние и поведение.
Учитывая все многообразие концепций, подходов, методов, организа¬ционных моделей, социокультурных феноменов, можно говорить о сущест¬вовании психотерапии в трех основных сферах общественного сознания (Б. Д. Корвасарский):
1) академической, которая предполагает разработку научно обоснован¬ных подходов на базе научного мировоззрения;
2) альтернативной, которая основывается на различных исторически обусловленных эзотерических учениях и религиозных системах (активно развивающаяся в последнее время христианская психотерапия; психотера¬пия, основанная на практике дзен и др.);
3) интуитивной, которая является результатом влияния первых двух на обыденное сознание и выражается в явлениях психологической культуры, в
отношении к существующей практике оказания психотерапевтической по¬мощи, в общественном мнении, а также в практике психологической помо¬щи в бытовых ситуациях при различных затруднениях.
Развиваясь, основные модели психотерапии влияют на создание новых и совершенствование существующих психотерапевтических методов, форм организации психотерапевтического процесса. Особое значение приобрета¬ют вопросы профессиональной ответственности психотерапевта, осуществ¬ляющего комплекс диагностических, психотерапевтических, психопрофи¬лактических и психогигиенических мероприятий.
Цели психотерапии
Цели психотерапии в каждом конкретном случае определяются сооб¬разно особенностям терапевтической ситуации, но можно отметить общие тенденции:
• помочь клиенту понять свои проблемы;
• устранить эмоциональный дискомфорт;
• поощрить свободное выражение чувств;
• обеспечить информацией;
• помочь осознать причины проблемной ситуации и возможности ее разрешения;
• помочь клиенту в проверке новых способов мышления и поведения.
Задачи психотерапевта
• Обеспечить психологическую поддержку;
• помочь осознать и использовать свои ресурсы в решении проблемной ситуации;
• способствовать инсайту и самораскрытию; лучшему пониманию кли¬ентом своих мотивов, чувств, целей, конфликтов, ценностей;
• помочь устранить дезадаптацию и сформировать новые, адаптивные формы поведения.
Факторы лечебного воздействия психотерапии:
• Инсайт — осознание:
- инсайт 1 -го уровня - осознание связи между эмоциональным рас¬стройством и внутриличностными проблемами;
- инсайт 2-го уровня - осознание собственного вклада в развитие про¬блемной ситуации;
- инсайт 3-го уровня - осознание глубинных причин настоящих отно¬шений, чувств, особенностей поведения, коренящихся в прошлом;
• акцептация - принятие;
• катарсис - отреагирование;
• конфронтация - обратная связь, столкновение с причинами проблем¬ной ситуации;
• получение информации;
• коррегирующий эмоциональный опыт - интенсивное переживание актуальных отношений и ситуаций, благодаря которому происходит осозна¬ние и коррекция неадаптивных реакций;
• самоэксплорация — самораскрытие;
• получение эмоциональной поддержки, эмпатии (от терапевта или группы);
• расширение ролевого потенциала;
• развитие творческой активности клиента, повышение его самостоя¬тельности и ответственности.
Характеристики эффективного консультанта
1) Аутентичность, полное осознание настоящего момента, способность делать выбор и принимать ответственность за него;
2) открытость собственному опыту, принятие чувств, в том числе и «отрицательных»;
3) развитие самопознания;
4) сила личности и идентичность;
5) толерантность к неопределенности;
6) умение принимать на себя личную ответственность;
7) глубина отношений с другими людьми;
8) постановка реальных целей и понимание границ своей компетенции;
9) эмпатия.
Определяющие моменты в проведении эффективной психотерапии, согласно J. Мarmor (1978)
1) Сотрудничество между психотерапевтом и клиентом— исходная предпосылка, на которой строится психотерапия;
2) ослабление напряжения на начальной стадии, основанное на спо: 1 собности клиента обсуждать свою проблему с лицом, от которого он надеет¬ся получить помощь;
3) познавательное обучение за счет информации, получаемой от психо¬терапевта;
4) оперативная модификация поведения клиента за счет одобрения или } неодобрения со стороны психотерапевта и повторяющегося коррективного I эмоционального опыта в отношениях с врачом;
5) приобретение социальных навыков на модели психотерапевта;
6) убеждение и внушение явное или скрытое;
7) усвоение или тренировка более адаптивных способов поведения при | условии эмоциональной поддержки со стороны психотерапевта.
1.6. Терапевтические отношения
В ходе формирования терапевтических отношений и заключения пси-1 хотерапевтического контракта нужно помнить о следующих моментах:
• Продолжительность сеанса обсуждается перед началом психотера-1 пии. Время сеанса контролирует консультант. Продолжительность сеанса-!
45-60 минут, в любом случае не более 80 минут (иначе клиент «забывает» те вещи, которые были осознаны).
• Интервал между встречами не должен быть слишком большим (все происходившее на предыдущем сеансе может быть забьгго) и слишком малень¬ким (у клиента не будет времени, чтобы осознать то, что было наработано).
• Оговаривается место проведения психотерапии (нежелательно кон¬сультировать дома у психотерапевта, а дома у клиента вообще недопустимо).
• Время сеанса устанавливается заранее. Ответственность сторон: ес¬ли клиент опаздывает без предварительного предупреждения - сеанс не уд¬линяется, а клиент оплачивает все время сеанса; если клиент пропускает се¬анс без предупреждения - сеанс оплачивается клиентом полностью. Если те¬рапевт пропускает сеанс без предупреждения, то следующий сеанс он про-водит бесплатно, если опаздывает — теряет в оплате.
• Гонорар - вопрос оплаты определяет степень ответственности кли¬ента за результат психотерапии, мотивирует к изменениям. Желательно под¬ходить к этому вопросу индивидуально: вознаграждение должно соответст¬вовать финансовым возможностям клиента.
• Определение границ привязанности. Проговаривают такие правила: клиенту запрещается звонить домой (без предварительной договоренности), провожать до дома, приходить домой к психотерапевту. Терапевту запреща¬ется вступать с клиентом в какие-либо отношения, кроме терапевтических (дружеские, интимные), ранее чем через 6 месяцев после окончания психо-терапии.
• Нежелательно консультировать родных, друзей, членов семьи (идет смешение контекстов).
Позиция психотерапевта - ролевые стратегии, принимаемые психо¬терапевтом во взаимоотношениях с клиентом.
Ведущие параметры:
- авторитарность либо партнерство в выборе целей и задач психотерапии;
- директивность либо недирективность в их технической реализации, являющейся одновременно мерой ответственности за результаты психотера¬пии и активности психотерапевта.
Обычно разграничиваются метафорически описываемые «родитель¬ские» и «партнерские» позиции. Выбор позиции зависит, во-первых, от ин¬дивидуальных особенностей психотерапевта и установок клиента (высокая экстернальность коррелирует с предпочтением авторитарных и директивных психотерапевтов), а во-вторых, определяется концептуальной позицией («школой») психотерапевта и техническими особенностями психотерапии. Авторитарная позиция «отца» характерна для реализации поведенческих и суггестивных методов, а «матери» - для медитативных техник, «директивно¬го брата» - позитивной психотерапии, «зеркала» - психодинамических ме¬тодов.
Авторитарная позиция подразумевает отношение к клиенту как к объекту манипуляций психотерапевта, сопровождается пространственным дистанцированием и подкрепляется имиджем «всезнающего мудреца». Более современный партнерский подход базируется на видении клиента в качест¬ве равного «субъекта», на демократичном образе психотерапевта.
В групповой психотерапии вслед за Р. Шиндлером (R. Schindler) выде¬ляют альфа-позицию эмоционального лидера, бета-позицию лиде- ра-эксперта, гамма-позицию пассивного конформиста и дельта-позицию от¬вергаемого «козла отпущения», объекта групповой агрессии. Эти позиции могут занимать все члены группы, но психотерапевт занимает их сознатель¬но соответственно фазе развития психотерапевтической группы
Эмпатия в терапевтической коммуникации
Рассмотрение роли эмпатии в процессе терапевтического взаимодействия стоит начать с описания Барретт-Леннардом (1981) цикла эмпатического реагирования, включающего следующие фазы:
Фаза предварительных условий. Терапевт имеет эмпатическую установку по отношению к клиенту, который тем или иным образом выражает свой опыт. Эта стадия включает в себя активную открытость со стороны терапевта к познанию переживания клиентом собственного Я и внешнего мира.
Фаза эмпатического резонанса. Условия предварительной фазы делают потенциально возможным следующий шаг, в котором слушатель входит в эмоциональный резонанс (настраивается на одну волну) с переживанием и личностными смыслами клиента, которые активизируются в его сознании. Резонирование можно определить как обращение терапевта внутрь себя, то есть к чувствам, образам, воспоминаниям, смыслам, которые возникают в ответ на то, что он видит, слышит, чувствует вместе с клиентом.
Фаза выражения эмпатии. Эта фаза включает в себя выражение терапевтом эмпатического отклика. Эмпатия включает не только способность понять актуальные чувства, но и вербальное умение передать свое понимание ясным для клиента языком. Эмпатическая реакция может быть выражена намеренно и непроизвольно, словесно и через невербальные сигналы.
Фаза получения эмпатии. Передача эмпатии делает возможным заключительный этап процесса эмпатического реагирования. Адекватная эмпатия вызывает у клиента чувство, что его услышали, поняли ту или иную личностно значимую для него область внутреннего опыта, что как правило приводит к эмоциональному облегчению и обретению смысла.
Фаза обратной связи. На этом этапе клиент вербально или невербально демонстрирует результат воздействия эмпатии терапевта. Если эмпатический отклик терапевта адекватен, это приводит к позитивным следствиям, например, терапевтическому молчанию или углублению процесса. Неверная эмпатическая реакция терапевта может привести к стремлению клиента более ясно донести свои переживания, а совершенно неадекватный отклик терапевта может привести даже к негативным последствиям, например чувствам безнадёжности, одиночества или агрессии.
Эмпатическая реакция терапевта должна быть согласована на вербальном и невербальном уровне. Конгруэнтность словесного сообщения и невербальной реакции терапевта подтверждает и усиливает сказанное им. Однако, невербальное поведение терапевта может также отрицать его вербальное сообщение и, как следствие, запутывать пациента. Не стоит забывать о том, что когда слова и невербальные сигналы противоречат друг другу, люди больше верят языку тела.
Сопоставление терапевтом своего намерения и формы вмешательства - еще один важный элемент эмпатической коммуникации. Выбор содержания и формы эмпатического отклика предъявляет терапевту требование осознавать свои намерения, то есть понимать, чего он хочет добиться и формулировать свои вмешательства в соответствии с этими задачами.
Передача терапевтом эмпатического сообщения знаменует переход к заключительной стадии эмпатического цикла. Готовность пациента принимать точную эмпатию терапевта и использовать ее для терапевтического продвижения, а также способность переносить неудачные попытки эмпатической коммуникации со стороны терапевта и адаптивно реагировать них - на мой взгляд, ключевой вклад со стороны пациента в эффективность терапевтического взаимодействия.
Проявление эмпатии терапевтом далеко не всегда приводит к желаемой цели. Роджерс указывал на важное условие терапевтической коммуникации - способность пациента воспринять эмпатию терапевта, которую он назвал открытостью новому опыту. Поскольку эмпатия - это двусторонние отношения, способность терапевта к проявлению эмпатии в существенной степени зависит от готовности пациента впустить другого в свой внутренний мир.
- 1. Общая характеристика психотерапии как науки. Ее основные направления и классификация методов.
- 2. Психотерапия, ее место в системе научных знаний. Роль психотерапии в современной жизни.
- 3. Психотерапия как наука. История возникновения и развития психотерапии.
- 4. Интердисциплинарный характер психотерапии. Многоосевая классификация психотерапевтических подходов в.В. Макарова
- 5. Взаимодействие психотерапевта и клиента. Позиция психотерапевта в ходе лечебного процесса. Управление эмпатическим реагированием.
- 6. Формирование психотерапевтического альянса. Личность психолога-консультанта, психотерапевта.
- 7. Общие правила ведения психотерапевтической беседы, основные ее этапы.
- 8. Групповая психотерапия. Основные типы психотерапевтических групп. Фазы группового процесса; стили руководства психотерапевтической группой. Проблемные ситуации в группе.
- 9. Групповая психотерапия. Основные задачи групповой психотерапии. Показания и противопоказания групповой психотерапии.
- 10. Групповая психотерапия. Ролевое взаимодействие в группе и групповая динамика.
- 11. Теоретические основы главных направлений психотерапии и составляющих их форм и методов.
- 12. Психоаналитическое направление в психотерапии. Основные принципы проведения психоаналитической психотерапии.
- 13. Задачи и механизмы лечебного воздействия личностно-ориентированной психотерапии.
- 14. Экзистенциальный анализ в. Франкла. Понятие об «универсальных ценностях». Причины возникновения «ноогенных неврозов»
- 15. Экзистенциальный анализ в. Франкла. Основные психотерапевтические техники
- 16. Поведенческая психотерапия. Теоретические основы и технические приемы.
- 17. Техника проведения занятий в группах тренинга умений.
- 18. Когнитивная психотерапия а. Бека. Теоретические основы и технические приемы.
- 19. Рациональнально-эмотивная психотеапия а. Эллиса. Теоретические основы и технические приемы.
- 20. Основные формы и этапы проведения рациональной психотерапии.
- 21. Позитивная психотерапия н. Пезешкиана.
- 22. Основные этапы позитивной психотерапии. Смысловые блоки психотерапевтической работы.
- 23. Основные положения классического психоанализа. Научная эволюция учения з.Фрейда
- 24. Работа с материалом сновидений.
- 25. Анализ сопротивления, переносов, ошибочных действий.
- 26. Гештальт-терапия: основные положения, принципы и технические приемы.
- 27. Применение гештальт-терапии в индивидуальной и групповой психотерапии.
- 28. Психодрама: характеристика метода, основные процедуры и приемы.
- 29. Основные элементы и фазы классической процедуры психодрамы.
- 30. Трансактный анализ э.Берна. Структурный анализ, анализ трансакций.
- 31. Трансактный анализ. Анализ игр, сценариев и ролей.
- 32. Психосинтез р. Ассаджиоли. Теоретические основы и технические приемы.
- 33. Психосинтез р. Ассаджиоли. Самоотождествление и разотождествление. Работа с субличностями.
- 34. Клиент-центрированная терапия к. Роджерса. Условия психотерапевтического процесса, задачи, технические приемы.
- 35. Клиент-центрированная терапия к. Роджерса. Основные аспекты терапевтических взаимоотношений. Проблема ограничений (ограничение собственности, времени, допустимые пределы привязанности).
- 36. Экзистенциальный анализ в. Франкла. Теоретические основы и технические приемы.
- 37. Нлп: теоретические основы и базисные постулаты
- 38. Нлп: понятие о модальностях, «ключах доступа»
- 39. Нлп: работа с мета-моделью
- 40. Нлп: работа с субмодальностями
- 41. Нлп: метод использования «якорей»
- 42. Нлп: рефрейминг
- 43. Работа с метафорами в психотерапии
- 44. Основные способы присоединения в психотерапевтическом сеансе
- 45. Приемы наведения и использования трансового состояния.
- 46. Арттерапия и ее принципы
- 47. Внушение. Пробы на внушаемость.
- 48. Арттерапия. Основные приемы и техники рисуночной терапии
- 49. Арттерапия. Музыкотерапия.
- 50. Внушение. Основные технические приемы проведения внушения.
- 51. Самовнушение. Технические приемы
- 52 Гипнотерапия. Показания и противопоказания. Характеристики и стадии гипнотического состояния
- 53. Технические приемы и правила проведения гипнотерапии.
- 54. Аутогенная тренировка. Основные этапы и упражнения.
- 55. Трансперсональная психотерапия. Теоретические основы и технические приемы.
- 56. Телесно-ориентированная психотерапия. Теоретические основы и технические приемы.
- 57. Психотерапия ориентированная на тело. Основные положения учения в. Райха
- 58. Семейная психотерапия.
- 59. Психологическая проблематика семьи. Семья как возможный источник психотравматизации. Значимость работы с семьей пациента.
- 60. Регрессивная психотерапия. Теоретические основы и технические приемы.
- 61. Катотимно-имагнитивная психотерапия
- 62. Основные приемы и мотивы в Катотимно-имагнитивной психотерапии
- 63. Психотерапия при кризисных состояниях
- 64. Распространенность и предпосылки суицидального поведения. Психотерапия и психопрофилактика.
- 65. Психотерапия пациентов, предпринявших суицидальные попытки.
- 66. Особенности психотерапии пациентов, страдающих алкоголизмом.
- 67. Психотерапия пациентов с психосоматическими расстройствами.
- 68. Психотерапия невротических состояний.
- 69. Особенности психотерапии детей и подростков.
- 70. Критерии эффективности психотерапии.