13. Задачи и механизмы лечебного воздействия личностно-ориентированной психотерапии.

Личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия Б. Д. Карвасарского, Г. Л. Исуриной, В. А. Ташлыкова

Это психотерапевтический метод, представляющий собой дальнейшее развитие учения В. Н. Мясищева о неврозах и их психотерапии. По основ¬ным своим теоретическим положениям личностно-ориентированная (рекон- . структивная) психотерапия может быть отнесена к психодинамическому на¬правлению в психотерапии, разрабатывается в отделении неврозов и психо¬терапии Психоневрологического института им. В. М. Бехтерева. Становле¬ние личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии как са¬

мостоятельного направления в психотерапии может быть отнесено к началу 70-х гг. и включает в себя: 1) концепцию личности как систему отношений индивида с окружающей средой; 2) биопсихосоциальную концепцию невро¬тических расстройств, в рамках которой невроз понимается прежде всего как психогенное заболевание, обусловленное нарушением значимых для лично¬сти отношений; 3) систему личностно-ориентированной индивидуальной и групповой психотерапии, основной целью которой является достижение по¬зитивных личностных изменений (коррекция нарушенной системы отноше¬ний, неадекватных когнитивных, эмоциональных и поведенческих стереоти¬пов), что ведет как к улучшению субъективного самочувствия клиента и уст¬ранению симптоматики, так и к восстановлению полноценного функциони¬рования личности. Теория личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии содержит представления о ее целях и задачах, механизмах ле¬чебного действия, специфике и этапах психотерапевтического процесса, особенностях взаимодействия пациента, психотерапевта и группы, методи-ческих подходах и технических приемах и пр.

Первоначально цели и задачи личностно-ориентированной (реконст¬руктивной) психотерапии формулировались следующим образом: 1) глубо¬кое и всестороннее изучение личности клиента: специфики формирования, структуры и функционирования его системы отношений, особенностей его эмоционального реагирования, мотивации, потребностей; 2) выявление и изучение этиопатогенетических механизмов, способствующих возникнове¬нию и сохранению невротического состояния и симптоматики; 3) достиже¬ние у больного осознания и понимания причинно-следственных связей меж¬ду особенностями его системы отношений и его заболеванием; 4) изменение и коррекция нарушенной системы отношений больного неврозом; 5) при не¬обходимости помощь клиенту в разумном разрешении его психотравми¬рующей ситуации, изменении его объективного положения и отношения к нему окружающих.

Дальнейшее развитие личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии, которое во многом связано с широким использованием груп¬повой психотерапии, позволило на основе анализа опыта практической рабо¬ты и научных исследований в данной области более четко и конкретно сформулировать основные теоретические положения этой психотерапевти¬ческой системы в целом применительно и к индивидуальной, и к групповой ее формам, и прежде всего ее цели и задачи, а также представления о меха¬низмах лечебного действия.

Сформулированные вначале задачи личностно-ориентированной (ре¬конструктивной) психотерапии, по сути дела, отражают поэтапный характер психотерапевтического процесса - от изучения личности пациента и пациен¬том через осознание к коррекции нарушенных отношений личности — и фо¬кусируют психотерапевтический процесс преимущественно на когнитивных аспектах. Однако личностно-ориентированная (реконструктивная) психоте¬рапия не просто включает в качестве своих задач три плоскости изменений (когнитивную, эмоциональную и поведенческую) - сам процесс психотера¬пии основан на сбалансированном использовании когнитивных, эмоцио¬нальных и поведенческих механизмов.

Цели и задачи любого психотерапевтического направления, ориенти¬рованного на личностные изменения, вытекают из представлений о специ¬фике личностных нарушений, что, в свою очередь, определяется личностной концепцией. Именно поэтому в рамках конкретного направления цели и за¬дачи психотерапии формулируются в общем виде как для индивидуальной, так и для групповой психотерапии, но решаются с помощью собственных средств.

Задачи личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии с учетом трех плоскостей ожидаемых изменений более подробно могут быть сформулированы следующим образом.

, 1. Познавательная сфера (когнитивный аспект, интеллектуальное осознание). Процесс психотерапии должен помочь клиенту осознать:

- связь между психогенными факторами и возникновением, развитием и сохранением невротических расстройств;

- какие ситуации вызывают напряжение, тревогу, страх и другие нега* тивные эмоции, провоцирующие появление, фиксацию и усиление симпто¬матики;

- связь между негативными эмоциями и появлением, фиксацией и уси¬лением симптоматики;

- особенности своего поведения и эмоционального реагирования в различных ситуациях, их повторяемость, степень адекватности и конструк¬тивности;

- как воспринимается его поведение другими, как реагируют окру¬жающие на те или иные особенности поведения и эмоционального реагиро¬вания и как оценивают их, какие последствия имеет такое поведение;

- существующее рассогласование между собственным образом Я и восприятием себя другими;

- собственные потребности, стремления, мотивы, отношения, установ¬ки, а также степень их адекватности, реалистичности и конструктивности;

- характерные защитные психологические механизмы;

- внутренние психологические проблемы и конфликты;

- более глубокие причины переживаний, способов поведения и эмо¬ционального реагирования начиная с детства, а также условия и особенности формирования своей системы отношений;

- собственную роль, меру своего участия в возникновении, развитии и сохранении конфликтных и психотравмирующих ситуаций, а также того, ка¬ким путем можно было бы избежать их повторения в будущем.

В целом задачи интеллектуального осознания в личностно-ориентиро- анной (реконструктивной) психотерапии сводятся к трем аспектам: осозна¬ние связей «личность - ситуация - болезнь», осознание интерперсонального плана собственной личности и осознание генетического (исторического) плана. Следует подчеркнуть, что первая стадия осознания, которая условно

обозначается как «ситуация - личность - болезнь», не имеет определяющего значения для собственного психотерапевтического эффекта. Она скорее соз¬дает более устойчивую мотивацию для активного и осознанного участия па¬циента в психотерапевтическом процессе.

2. Эмоциональная сфера. Процесс психотерапии должен помочь кли¬енту:

- получить эмоциональную поддержку со стороны психотерапевта или группы, пережить положительные эмоции, связанные с принятием, под¬держкой и взаимопомощью;

- пережить в рамках психотерапевтического процесса те чувства, ко¬торые он часто испытывает в реальной жизни, воспроизвести те эмоцио¬нальные ситуации, которые были у него в реальной жизни и с которыми он не мог справиться;

- пережить неадекватность некоторых своих эмоциональных реакций;

- научиться искренности в чувствах к себе и другим людям;

- стать более свободным в выражении собственных позитивных и не¬гативных эмоций;

- научиться более точно понимать и принимать, а также вербализовать собственные чувства;

- раскрыть свои проблемы с сопутствующими им переживаниями (за¬частую ранее скрытыми от самого себя или искаженными);

- модифицировать способ переживаний, эмоционального реагирова¬ния, восприятия себя самого и своих отношений с другими;

- произвести эмоциональную коррекцию своих отношений.

В целом задачи личностно-ориентированной (реконструктивной) пси¬хотерапии в эмоциональной сфере охватывают четыре основных аспекта: точное распознавание и вербализацию собственных эмоций, а также их при¬нятие; переживание заново и осознание прошлого эмоционального опыта; непосредственное переживание и осознание опыта психотерапевтического

процесса и своего собственного; формирование более эмоционально благо¬приятного отношения к себе.

3. Поведенческая сфера. Процесс психотерапии должен помочь кли¬енту:

- увидеть собственные неадекватные поведенческие стереотипы;

- приобрести навыки более искреннего, глубокого и свободного общения;

- преодолеть неадекватные формы поведения, проявляющиеся в про- цессе психотерапии, в том числе связанные с боязнью субъективно сложны* ситуаций;

- развить формы поведения, связанные с сотрудничеством, ответст¬венностью и самостоятельностью;

- закрепить новые формы поведения, в частности те, которые будут спо¬собствовать адекватной адаптации и функционированию в реальной жизни;

- выработать и закрепить адекватные формы поведения и реагирова¬ния на основе достижений в познавательной и эмоциональной сферах.

В самом общем виде направленность личностно-ориентированной (ре¬конструктивной) психотерапии применительно к поведенческой сфере мо¬жет быть сформулирована как задача формирования эффективной саморегу¬ляции на основе адекватного, точного самопонимания и более эмоционально благоприятного отношения к себе.

Таким образом, задачи личностно-ориентированной (реконструктив¬ной) психотерапии фокусируются на трех составляющих самосознания: на самопонимании, отношении к себе и саморегуляции, - а общая цель может быть определена как формирование адекватного самосознания и расширение его сферы.

Механизмы лечебного действия личностно-ориентированной (рекон¬структивной) психотерапии лежат в трех основных плоскостях: когнитив¬ной, эмоциональной и поведенческой - и могут быть обозначены как кон¬фронтация, корригирующий эмоциональный опыт и научение.

Конфронтация, по мнению большинства авторов, является ведущим механизмом лечебного действия психотерапии, ориентированной на лично¬стные изменения. Конфронтация, понимаемая как столкновение пациента с самим собой, со своими проблемами, конфликтами, отношениями и установ-ками, с характерными эмоциональными и поведенческими стереотипами, осуществляется в основном за счет обратной связи между участниками пси¬хотерапевтического процесса. В ходе индивидуальной психотерапии «инст¬рументом» обратной связи выступает психотерапевт, который не столько привносит в нее содержание, сколько отражает различные аспекты психоло¬гической реальности клиента, концентрируя внимание на сложностях и про¬тиворечиях. Обратная связь в групповой психотерапии является более мно¬гоплановой, так как осуществляется между каждым из членов группы и группой как целым. Каждый участник за счет обратной связи получает раз¬нообразную информацию о самом себе: как он воспринимается другими, ка¬кие эмоциональные реакции вызывает его поведение у окружающих, на¬сколько адекватно его понимание различных межличностных ситуаций, ка¬ковы цели и мотивы его поведения, насколько его аюуальное поведение способствует или препятствует достижению этих целей и насколько они реа¬листичны, какие эмоциональные и поведенческие стереотипы для него ха¬рактерны, какую связь между его прошлым опытом и актуальным поведени¬ем видят другие и пр. Обратная связь дает участнику группы возможность осмыслить и оценить значение собственного Я в типичных для него меж¬личностных ситуациях и, соотнося прошлое и настоящее, понять собствен¬ные проблемы и особенности своих отношений. Клиент видит себя как бы в различных зеркалах, которыми являются участники психотерапевтической группы. Конфронтация клиента с отраженным образом Я, во многом не со-гласующимся с существующим представлением о себе, способствует осоз¬нанию новых аспектов собственной личности и интеграции полученной ин¬формации, что приводит к расширению образа Я и его большей адекватно¬сти. Однако материал осознания, хотя и относится прежде всего к личности пациента, включает и иные аспекты, связанные с более адекватным понима¬нием других людей, особенностей их переживаний и поведения, а также оп¬ределенных общих аспектов функционирования человеческой психики, взаимоотношений и взаимосвязи психических и соматических процессов, межличностного взаимодействия, иными словами, всего того, что можно обозначить как развитие психологической культуры в широком смысле. Очевидно, что групповая психотерапия создает более благоприятные усло¬вия для такого осознания, поскольку являет собой реальное эмоциональное взаимодействие, в котором во всей полноте раскрываются психологические особенности каждого участника группы, и представляет более широкие воз¬можности для сопоставления собственных отношений, установок и позиций с отношениями, установками и позициями других людей. Такое сопоставле¬ние способствует не только более глубокому пониманию самого себя, но и повышению чувствительности к другим, принятию и уважению ценности и значимости других людей, несмотря на существующие личностные разли¬чия, а это, в свою очередь, ведет к улучшению межличностного взаимодей¬ствия, снижает напряжение и уменьшает сложности во взаимоотношениях.

Корригирующий эмоциональный опыт (или корригирующее эмоцио¬нальное переживание) включает: переживание и анализ своего эмоциональ¬ного опыта (прошлого, в том числе относящегося к родительской семье, и актуального, связанного собственно с процессом психотерапии) и эмоцио-нальную поддержку. Эмоциональная поддержка означает для клиента при¬нятое его психотерапевтом (или группой), признание его человеческой цен¬ности и значимости, уникальности его внутреннего мира, готовность пони¬мать его исходя из его отношений, установок и ценностей. Конструктивная переработка содержания обратной связи, становление адекватного самопо¬нимания предполагает принятие клиентом новой информации о себе, кото¬рая часто не согласуется с собственными представлениями. Низкая само¬оценка, эмоционально неблагоприятное отношение к себе препятствуют восприятию пациентом новой информации, обостряя действие защитных ме¬ханизмов; более позитивная самооценка, напротив, снижает уровень психо¬логической угрозы, уменьшает сопротивление, делает пациента более от¬крытым для новой информации и нового опыта. Это означает, что самооцен¬ка и отношение к себе играют чрезвычайно важную роль в становлении аде-кватного самопонимания и могут как способствовать, так и препятствовать этому процессу. Эмоциональная поддержка оказывает стабилизирующее по¬ложительное воздействие на самооценку, повышает степень самоуважения и производит корригирующее эмоциональное воздействие на такой важней¬ший элемент системы отношений, каким является отношение к себе, практи¬чески всегда неадекватное в структуре отношений невротической личности. Изменение отношения к себе происходит, с одной стороны, под влиянием нового знания о себе, а с другой - в связи с изменением эмоционального компонента этого отношения, которое и обеспечивается в основном за счет эмоциональной поддержки. Принятие клиента психотерапевтом (или груп¬пой) способствует развитию сотрудничества, облегчает усвоение клиентом психотерапевтических норм, повышает его активность и ответственность в психотерапевтическом процессе, создает условия для самораскрытия. Ана¬логом принятия в индивидуальной психотерапии является групповая спло¬ченность в групповом психотерапевтическом процессе, которая обеспечива¬ет еще более высокий и многоплановый уровень эмоциональной поддержки. Корригирующее эмоциональное переживание связано также с переживанием клиентом своего прошлого и текущего (актуального) опыта. Возникновение в ходе психотерапии различных эмоциональных ситуаций, с которыми кли¬ент не мог справиться в реальной жизни, позволяет в особых психотерапев¬тических условиях вычленить эти переживания, проанализировать их, пере¬жить заново, переосмыслить и выработать более адекватные формы эмоцио¬нального реагирования. Еще один аспект корригирующего эмоционального переживания связан с проекцией эмоционального опыта, полученного в ро¬дительской семье, на психотерапевтическую ситуацию. Анализ этих пере¬живаний на основе эмоционального взаимодействия в психотерапевтической

ситуации позволяет клиенту в значительной степени переработать эмоцио¬нальные проблемы, уходящие корнями в родительскую семью.

Научение в рамках личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии осуществляется как прямо, так и косвенно. Групповая психо¬терапия более благоприятствует реализации поведенческих механизмов в сравнении с индивидуальной. Группа выступает как модель реального пове¬дения клиента, в которой он проявляет типичные для него поведенческие стереотипы, и создает условия для исследования пациентом собственного межличностного взаимодействия, выявляя в нем конструктивные и неконст¬руктивные элементы, приносящие удовлетворение или вызывающие нега-тивные переживания, и для выработки навыков полноценного общения. Клиент начинает ощущать свою способность к изменениям, которые прино¬сят ему удовлетворение и позитивно воспринимаются другими. Все это соз¬дает благоприятные предпосылки для генерализации достигнутых поведен-ческих изменений и на другие ситуации, в реальной жизни.

В системе личностно-ориентированной (реконструктивной) психоте¬рапии индивидуальная и групповая ее формы решают общие психотерапев¬тические задачи (раскрытие и переработку внутреннего психологического конфликта и коррекцию нарушенных отношений личности, обусловивших возникновение и субъективную неразрешимость конфликта, а также фикси¬рующих его), используя свою специфику. При этом индивидуальная психо¬терапия в большей степени ориентирована на исторический (генетический) план личности клиента, но учитывает и реальную ситуацию взаимодействия, а групповая - на межличностные аспекты, но обращается и к историческому плану личности клиента.

Условно можно выделить определенную последовательность в пове¬дении психотерапевта в процессе индивидуальной личностно-ориентирован- ной (реконструктивной) психотерапии. При первой встрече с клиентом он минимально активен, недирективен, способствует искреннему раскрытию эмоциональных переживаний клиента, созданию доверительного контакта.

Затем, увеличивая свою активность, приступает к выяснению «внутренней картины болезни», к вербализации клиентом его представлений о болезни, ожиданий от лечения и перспектив выздоровления. Проводя коррекцию кон¬цепции болезни у клиента, врач обсуждает с ним данные обследований, по¬могает понять, что причины невроза кроются не в органических изменениях, и уловить связь эмоциональных факторов с симптоматикой. В этот период психотерапевт предоставляет клиенту соответствующую информацию и вы¬ступает преимущественно в роли эксперта. После уяснения клиентом связи между симптоматикой и провоцирующими патогенными ситуациями содер¬жание бесед существенно меняется. Их предметом становятся уже не сим¬птомы, а психологические проблемы, переживания и отношения больного. Постепенно в процессе обсуждения и переработки этого материала в созна¬нии клиента выстраивается определенная схема из различных звеньев новой концепции болезни (эмоциональные факторы или патогенные ситуацион- но-личностные позиции или отношения - потребности или мотивы — невро¬тический конфликт - симптоматика). Взаимоотношения с клиентом углуб¬ляются, психотерапевт становится помощником в интенсивной работе паци¬ента над его внутренним миром. На заключительном этапе личностно-ориен-тированной (реконструктивной) психотерапии психотерапевт снова увели¬чивает свою активность и даже директивность в испытании и закреплении пациентом новых способов восприятия, эмоционального реагирования и по¬ведения.

В течение лечебного курса при использовании этого метода на всех его этапах постоянно осуществляются два взаимосвязанных психологических процесса: осознание и реконструкция отношений личности. 1-й процесс- осознание, инсайт - заключается в постепенном расширении сферы самосоз¬нания больного, связанном с необходимостью понимания им истинных ис¬точников собственных невротических расстройств; 2-й - реконструкция от¬ношений личности - в соответствии со степенью осознания проявляется в коррекции нарушенных и выработке новых отношений на познавательном,

эмоциональном и поведенческом уровнях. Психотерапевт помогает клиенту осмыслить связи между способами реагирования в определенных жизненных обстоятельствах, нарушенными значимыми для него отношениями и возник¬новением невроза.

В условиях личностно-ориентированной (реконструктивной) психоте¬рапии психотерапевт пытается расширить у клиента область осознаваемого, чтобы помочь ему уяснить причинно-следственные связи, породившие нев¬роз, вербализовать смутные переживания и уточнить те соотношения, кото¬рые сам клиент прежде не соединял в своем сознании. Важно «натолкнуть» клиента на связывающие звенья между различными аспектами его поведения и эмоциональными особенностями, раскрывающими уязвимые точки его личности. Полезным в этом процессе является привлечение внимания клиен¬та к возможным аналогиям его эмоциональных отношений с психотерапев¬том и со значимыми в его жизни лицами.

В отличие от психоанализа, при личностно-ориентированной (рекон¬структивной) психотерапии речь идет о расширении сферы осознаваемого не на основе прямого анализа бессознательного и его антагонистического взаи¬модействия с сознанием, а посредством поиска связей между разобщенными прежде в сознании клиента представлениями, точной вербализации неясных переживаний и понятий. Кроме того, в психоанализе смысл нового знания, понимания с помощью интерпретаций в определенной мере «навязывается» пациенту психоаналитиком, который исходит из довольно ограниченного набора жестких схем, прямо или косвенно связанных с сексуальностью че¬ловека в течение всей его жизни, особенно в раннем возрасте. При личност¬но-ориентированной (реконструктивной) психотерапии клиент в сотрудни¬честве с психотерапевтом реконструирует самосознание, оставаясь в мире реальных событий и понятий.

Самое главное и самое трудное при обсуждении заключается в том, чтобы помочь клиенту понять, что его невроз был вызван не только обстоя¬тельствами жизни и внешними конфликтами, но и внутренним конфликтом,

в основе которого лежат его неадекватные отношения и малосовместимые потребности, вследствие чего он не способен разрешить свои проблемы. Конфликт сопровождается эмоциональным напряжением, дезорганизующим сомато-нервно-психическое функционирование пациента и вызывающим со¬ответствующую симптоматику. Именно эти взаимосвязи психотерапевт и помогает осознать больному. Уяснение клиентом психологических механиз¬мов болезни не является чисто рациональным, познавательным процессом; в него обязательно должны быть включены достаточно значимые эмоцио-нальные переживания, которые и делают возможной необходимую пере¬стройку личности на основе положительных внутренних ресурсов. Рацио¬нальное, интеллектуальное понимание клиентом своих невротических про¬блем и их причин само по себе малодейственно и к необходимым переменам в личности больного не приводит; оно должно быть завершающим звеном процесса осознания, эмоционально насыщенного в своей сущности.

Глубина осознания может быть разноуровневой. 1-й уровень может ка¬саться понимания клиентом некоторых новых представлений о своем деза¬даптивно м поведении, в частности в условиях патогенной ситуации. Это осознание может возникнуть в обстановке откровенного общения с другими клиентами, медперсоналом и психотерапевтом, 2-й уровень отражает осмыс¬ление клиентом тех неадекватных отношений (в самооценке, отношении к другим людям и окружающему миру), которые лежат в основе его невроти¬ческого поведения. На этом уровне осознания клиент не только видит некон¬структивность своего поведения в прошлом, но и понимает, почему он вел себя таким образом. 3-й уровень глубины понимания клиентом генеза своего невроза (особенно важно это бывает при невротических развитиях, требую¬щих длительной психотерапии) связан с осознанием им нарушений в сфере мотивов и потребностей, лежащих в основе неправильно сформированных в ходе развития личности отношений. При анализе жизненной истории психо¬терапевту приходится обращать особое внимание клиента на развитее его чувств и форм поведения начиная с детства, когда в силу условий воспита¬

ния могла формироваться неадекватность системы его отношений. В процес¬се психотерапии не всегда удается достичь всех указанных уровней. Что же способствует достижению осознания (инсайта), если такая цель ставится психотерапевтом? Во-первых, прогностически полезными могут быть такие свойства, как способность клиента к самонаблюдению, психологическая на¬строенность на самоанализ, рефлексия, склонность к самораскрытию, доста¬точный уровень интеллекта. Психологическая настроенность и самораскры¬тие клиента могут повышаться в процессе психотерапии. Во-вторых, важны такие условия, как эмпатический подход психотерапевта, доверительность в контакте и катарсис, кроме того, обратная связь (восприятие себя в реакциях других).

Осознание и понимание являются лишь началом психотерапии, вер¬нее- ее условием. Важна реорганизация тех значимых в данной жизненной ситуации отношений личности, дезадаптирующее влияние которых проявля¬ется в целостном функционировании клиента. Задача психотерапии — путем реорганизации системы отношений сделать личность способной к разреше¬нию трудностей. В отличие от рациональной и гипносуггестивной психоте¬рапии, подобная психотерапия может быть названа реконструктивной, так как реконструкция отношений личности - это ее главная и отличительная ее цель. Достижение этой цели ведет не только к устранению невротической симптоматики, но и к развитию новых, зрелых форм восприятия, пережива- й и поведения клиента.

В ходе реконструкции нарушенных отношений больного происходят ва процесса: коррекция неадаптивных позиций и выработка новых, более реалистичных, проверяющихся вначале в условиях терапевтической среды, а затем - во внелечебных ситуациях реальной жизни клиента. Изменение от¬ношений во внутренней структуре личности осуществляется преимущест¬венно с помощью двух основных психологических механизмов: идентифи¬кации и интернализации. Идентификация (отождествление) отражает до¬вольно поверхностный и нестойкий уровень перемен в системе отношений и

поведения клиента. Как правило, она является следствием удовлетворяюще¬го определенные потребности клиента (например, в признании или опеке) контакта с психотерапевтом. Клиент пытается усвоить одобряемые психоте¬рапевтом формы поведения, конкретные суждения или представления. Обычно этот процесс усвоения специфических позиций носит неосознавае¬мый характер. Идентификация в ряде случаев может быть переходом к более глубокому уровню перемен, который осуществляется с помощью механиз¬мов интернализации и интериоризации. Важными условиями этого типа пе¬ремен являются атмосфера положительного принятия больного психотера¬певтом, интенсивность и глубина процесса осознания, конструктивное ис¬пользование конфронтации в системе психотерапевтических воздействий.

Процесс реконструкции отношений и выработки нового поведения кли¬ента протекает обычно с определенными трудностями, противодействием, со¬противлением клиента. Это сопротивление — реальный клинический факт, за¬труднение, возникающее при коррекции неадаптивного поведения клиента. Представляя собой проявление психологической защиты, сопротивление обычно отражает реакцию клиента на болезненное для него прикосновение к зачастую глубоко скрытым или скрываемым тягостным переживаниям, а также на перестройку неадаптивного поведения. Сопротивление клиента проявляется в общении с психотерапевтом в различных формах: в уклонении от обсужде¬ния наиболее важных проблем и переживаний, в молчании, в переводе разго¬вора на другую тему, в неясности формулировок проявления своего заболева¬ния, в неприятии реальных фактов, в отрицательной реакции на те или иные методы лечения, в юморе, иногда даже в излишней податливости и согласии с высказываниями психотерапевта без должной их переработки.

Степень сопротивления, противодействия психотерапевтическому влиянию в процессе лечения может изменяться. Она повышается при несо¬вместимости установок клиента и психотерапевтического стиля психотера¬певта, при явном игнорировании устойчивых лечебных ожиданий клиента, при преждевременной интерпретации, при чрезмерных требованиях от него

откровенности или активности, при неверии психотерапевта в возможности клиента и при внутренней отрицательной позиции (критика без одобрения, ирония) и так далее. Следует отличать сопротивление от резистентности к психотерапии. Последняя может быть обусловлена такими характеристика¬ми клиента, как низкая мотивация к лечению вплоть до рентной установки, низкий интеллект или негибкость мышления, психический инфантилизм. Изменения в системе отношений клиента, и прежде всего в самооценке, тес¬но связаны с перестройкой его поведения. Важными являются направленная коррекция малоадаптивных форм поведения и выработка новых, более адек¬ватных достигнутому уровню интеграции внутреннего мира пациента.

В последние годы, основываясь на известной пластичности и открыто¬сти системы личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии и учитывая преимущественно психодинамическую ее направленность, ее ав¬торы стремились к разумной интеграции в эту систему принципов и методов второго и третьего направлений современной психотерапии - гуманистиче¬ского и бихевиористского. Трехкомпонентный характер отношений, пред-ставляющий собой основной системообразующий фактор в принятой кон¬цепции личности, создает предпосылки для интеграции других психотера¬певтических приемов. Следует лишь подчеркнуть, что в то время как лично- стно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия направлена на дос-4 тижение основной стратегической цели - реконструкции и гармонизации на¬рушенной системы отношений личности, послужившей главной причиной невротической декомпенсации, другие психотерапевтические приемы реша¬ют скорее тактические задачи, в целом повышая эффективность и экономич¬ность психотерапевтических воздействий.