6. Формирование психотерапевтического альянса. Личность психолога-консультанта, психотерапевта.

Взаимоотношения врача и больного выступают в качестве одного из наиболее значимых факторов лечения, от которого зависит успех лечения (Мясищев В. Н., 1960; Rogers C., 1951). Установление хороших рабочих отношений имеет первостепенное значение, как в начале лечения, так и на всем его протяжении. Еще в 1912 г. S. Freud осознал, какую важную роль играет межличностное понимание как предпосылка хорошего терапевтического климата и успеха терапии и сформулировал вслед за этим свою идею рабочего альянса и переноса (Freud S., 1912, 1913). Термином «помогающий альянс» (Luborsky L., 1976) обозначаются несколько сходных между собой феноменов, отражающих переживания пациентом своих ощущений с терапевтом как помогающих или потенциально помогающих в достижении терапевтических целей. Есть еще два термина, которые, вероятно, относятся к тому же самому феномену: «терапевтический альянс» (Zetzel E. R, 1958) и «рабочий альянс» (Greenson R., 1976).

Межличностное взаимодействие между пациентом и психотерапевтом по праву стало занимать центральное место в понимании психотерапии. На смену идее воздействия психотерапевта на пациента пришла идея их взаимодействия. Именно взаимодействие и те отношения, которые устанавливаются между психотерапевтом и его пациентом, стали рассматриваться как основное содержание психотерапевтического процесса (Станкевич Г. Л., 1999). Независимо от формы лечения создание поддерживающих отношений является характерным для психотерапии в целом (Котлер Д., 2002; Люборски Л., 2003). J. M. Lewis (1998) сообщает, что «отношения» могут служить «корригирующим эмоциональным опытом», который уже содержит факторы исцеления. В то же время механизмы этого пока не известны. Показана важная роль интимных доверительных отношений для психического и физического здоровья (Холмогорова А. Б., Гаранян Н., 1999). Результаты исследований, проведенных У. Хенштель (1996), показали, что терапевтический альянс играет позитивную роль даже в условиях лечебной программы с ограниченным репертуаром взаимодействий между пациентом и психотерапевтом. В своем обзоре, посвященном взаимному соответствию психотерапевта и пациента, он пришел к выводу, что имеющиеся в наличии результаты, относятся к успешной терапии, не объясняют дополнительных усилий по установлению этого соответствия. Общие выводы работы касаются дальнейшей необходимости более точного формулирования и операционализации понятия терапевтического альянса, что позволит изучать его динамику и разнообразие проявлений по ходу психотерапевтического процесса (Хентшель У., 1996). Помогающий альянс представляет собой такие взаимоотношения пациента и терапевта, которые способствуют продвижению пациента в направлении целей терапии (Люборски Л., 2003). Теоретически можно было бы считать его общим для всех видов терапии (Bordin E. S., 1994).

При психотерапевтической работе независимо от школы и традиции этап построения партнерских отношений с пациентом, когда последний также вносит свой немалый душевный труд в психотерапевтический эффект, становится отдельной задачей (Варга А. Я., Кадыров И .М., Холмогорова А. Н., 2000). Все психотерапевтические направления подчеркивают значения психотерапевтического контакта между врачом и больным не только для создания оптимальных условий для лечения, но и как инструмента психологического влияния, способного приводить к позитивным переменам в чувствах, отношениях и поведении пациента (Карвасарский Б.Д. и др., 2002). В. Н. Мясищев (1960) в своей книге «Личность и неврозы» указывал на важность взаимоотношений между врачом и пациентом: «Характер регулируемых врачом отношений является специфическим фактором психотерапевтического средства для повышения эффективности лечения». Согласно В. Н. Мясищеву, метод психотерапии определяется как воздействие одного человека (врача) на другого (больного или группу больных) в процессе их общения.

Когда терапевт переживает «помогающий альянс», это состояние легко передается пациенту и способствует усилению альянса (Люборски Л., 2003).

Терапевтические отношения — это эмоционально заряженная встреча между ищущим помощи и дающим помощь, в которой доверие является наиболее важным (Frank D. J., 1973; Gomes de Araujo H. A. 1973). Идеальные психотерапевтические взаимоотношения рассматриваются как частный случай удачных межличностных взаимоотношений в целом (Роджерс К., 2002).

Пациент будет чувствовать себя хорошо при любом методе лечения, проводимого психотерапевтом с мастерством со своим конкретным подходом, способным к установлению и укреплению рабочих отношений с пациентом. Эти результаты вытекают из конструктивного использования психотерапевтических отношений несколькими способами, которые по L. Wolberg (1977), выражаются в следующем:

1) пациент может приобрести от психотерапии достаточную эмоциональную поддержку, симпатию и понимание, которые помогут ему вынести и победить внутреннее напряжение и внешние требования. До тех пор, пока отношения поддерживающие, они спонтанно утилизируются им таким образом, который не подавляет, а в самом деле рождает импульсы к ассертивности и независимости;

2) отношения облегчают катарсическое высвобождение беспокоящих чувств и облегчают чувства вины и страха;

3) происходит усреднение внешнего и внутреннего источников стрессов или приспосабливание к ним;

4) восстановление остаточных вытеснений и привычных защит, изменение тех защит, которые препятствуют приспособлению;

5) переоценка развития «Я» с модификацией определенных нереалистичных точек зрения и стремлений и замещение их на продуктивные паттерны, которые приведут к благоприятным отношениям с людьми.

Там где личность терапевта и техническое мастерство способствовало вышеуказанным эффектам, результаты терапии обычно хорошие. Одной из причин неудачной психотерапии является отсутствие необходимых рабочих отношений между психотерапевтом и пациентом. Подчеркивается важность предоставления пациенту убежденности и в том, что он обладает своими собственными способностями и силами.

Характеристики эффективного консультанта

1) Аутентичность, полное осознание настоящего момента, способность делать выбор и принимать ответственность за него;

2) открытость собственному опыту, принятие чувств, в том числе и «отрицательных»;

3) развитие самопознания;

4) сила личности и идентичность;

5) толерантность к неопределенности;

6) умение принимать на себя личную ответственность;

7) глубина отношений с другими людьми;

8) постановка реальных целей и понимание границ своей компетенции;

9) эмпатия.