20. Основные формы и этапы проведения рациональной психотерапии.

Работа строится с учетом схемы А, В, С.

Первый этап - кларификаиия, прояснение параметров события (А), в том числе параметров, наиболее эмоционально затронувших пациента, вы¬звавших у него неадекватные реакции. Фактически на этом этапе происходит личностная оценка события. Кларификаиия позволяет пациенту дифференци¬ровать события, которые могут и не могут быть изменены. При этом цель психотерапии - не поощрение клиента к уходу от столкновения с событием, не изменение его самого (например, переход на новую работу при наличии неразрешимого конфликта с начальником), а осознание системы оценочных когниций, затрудняющих разрешение этого конфликта, перестройка ее и только после этого - принятие решения об изменении ситуации. В противном случае пациент сохраняет потенциальную уязвимость в сходных ситуациях.

Следующий этап — идентификация следствий (С), прежде всего аф¬фективных воздействий события. Цель этого этапа - выявление всего диапа¬зона эмоциональных реакций на событие. Это необходимо, поскольку не все эмоции легко дифференцируются человеком, некоторые подавляются и по¬этому не осознаются из-за включения рационализации, проекции, отрицания и некоторых других механизмов защиты. У одних клиентов осознание и вер¬бализация испытываемых эмоций затруднены из-за словарного дефицита, у других - из-за поведенческого дефицита (отсутствие в его арсенале поведен¬ческих стереотипов, обычно связанных с умеренным проявлением эмоций; такие клиенты реагируют полярными эмоциями, например или сильной лю¬бовью, или полным отвержением). Вторичный выигрыш от болезни также может исказить осознание испытываемых эмоций. Для достижения цели это¬го этапа используется ряд приемов.

Наблюдение за экспрессивно-моторными проявлениями при рассказе клиента о событии и предоставление обратной связи психотерапевтом, гово¬рящим о своем восприятии характера эмоциональной реакции у клиента; вы¬сказывание предположений о чувствах и мыслях у типичного индивида в подобной ситуации (обычно такое высказывание помогает пациенту осоз-нать неосознаваемые эмоции). В некоторых случаях можно использовать

приемы усиления из арсенала гештальт-терапии (усиление отдельных экс¬прессивно-моторных проявлений с осознанием языка тела и др.). Выявление системы оценочных когниций (как иррациональных, так и рациональных ус¬тановок) облегчается, если два предшествующих этапа реализованы полно¬ценно; вербализации же их помогает ряд технических приемов: фокусировка на тех мыслях, которые приходили пациенту на ум в момент столкновения с событием; высказывание психотерапевтом гипотетических предположений типа «У меня в такой ситуации возникли бы следующие мысли»; вопросы с проекцией в будущее время, например: «Предположим, что произойдет са¬мое худшее, что же это будет?» и др.

Выявлению иррациональных установок помогает анализ используемых клиентом слов. Обычно с иррациональными установками связаны слова, от¬ражающие крайнюю степень эмоциональной вовлеченности пациента (ужас¬но, потрясающе, невыносимо и др.), имеющие характер обязательного пред¬писания (необходимо, надо, должен, обязан и др.), а также глобальных оце¬нок лица, объекта или события. А. Эллис выделил четыре наиболее распро-страненные группы иррациональных установок, создающих проблемы: 1) катастрофические установки, 2) установки обязательного долженствова¬ния, 3) установки обязательной реализации своих потребностей, 4) глобаль¬ные оценочные установки. Цель этапа реализована, когда в проблемной об¬ласти выявлены иррациональные (а их может быть несколько) установки, показан характер связи между ними (параллельные, артикуляционные, ие¬рархической зависимости), делающей понятной многокомпонентную реак¬цию индивида в проблемной ситуации. Выявление рациональных установок также необходимо, поскольку они составляют ту позитивную часть отноше¬ния, которая в последующем может быть расширена.

Следующий этап - реконструкция иррациональных установок. К нему следует приступать, если клиент легко идентифицирует иррациональные установки в проблемной ситуации. Реконструкция установок может протекать на когнитивном уровне, на уровне воображения, а также на уровне поведе¬ния- прямого действия. Реконструкция на когнитивном уровне включает до¬казательство клиентом истинности установки, необходимости сохранения ее в данной ситуации. Обычно в процессе такого рода доказательств пациент еще более отчетливо видит негативные последствия сохранения данной установки. Использование приемов вспомогательного моделирования (как бы другие ре¬шали эту проблему, какие установки они имели бы при этом) позволяет сформировать на когнитивном уровне новые рациональные установки. При работе на уровне воображения клиент вновь мысленно погружается в психо-травмирующую ситуацию. При негативном воображении он должен макси¬мально полно испытать прежнюю эмоцию, а затем попытаться уменьшить ее уровень, осознать, за счет каких новых установок ему удалось достигнуть это¬го. Погружение в психотравмирующую ситуацию повторяется неоднократно. Тренировка может считаться эффективно проведенной, если пациент умень¬шил интенсивность испытываемых эмоций с помощью нескольких вариантов установок. При позитивном воображении клиент сразу представляет про¬блемную ситуацию с позитивно окрашенной эмоцией. Реконструкция с по¬мощью прямого действия является подтверждением успешности модифика¬ций установок, проведенных на когнитивном уровне и в воображении. Иногда можно начинать реконструкцию сразу на уровне поведения, при этом работа с пациентом напоминает систематическую десенсибилизацию (постепенное приближение к реальной ситуации опасности с осознанием включения ирра¬циональной установки, торможение ее реализации в поведении, использова¬ние для описания ситуации других рациональных установок).

Важным элементом данного варианта психотерапии являются домаш¬ние задания, способствующие закреплению адаптивного поведения.