35. Клиент-центрированная терапия к. Роджерса. Основные аспекты терапевтических взаимоотношений. Проблема ограничений (ограничение собственности, времени, допустимые пределы привязанности).

Термин «клиент» в большей мере, чем термин «пациент», адекватен неманипулятивной, немедицинской модели психотерапии, отражает важ¬ность уважения к человеку, который приходит за помощью. Такой человек сам ответствен за свое изменение и не рассматривается как объект диагно¬стики и лечения.

Психотерапия, ориентированная на человека, входит в научное тече¬ние, которое называется гуманистической психологией. Ханс Ансбахер, из¬вестный представитель адлерианской терапии, выделил шесть характерных черт гуманистической психологии:

1) решающая роль творческой силы человека;

2) антропоморфная модель человека;

3) развитие человека определяют скорее цели, чем причины;

4) холистический, а не «элементный» подход к человеку;

5) необходимость принятия в расчет человеческой субъективности мнений, точек зрения, сознательных и бессознательных импульсов человека;

6) психотерапия основана главным образом на хороших человеческих отношениях.

К. Роджерс и Р. Санфорд (1985) указали на следующие основные чер¬ты человеко-центрированной терапии: 1) гипотеза о том, что определенные установки психотерапевта образуют необходимые и достаточные условия терапевтической эффективности; 2) основной акцент - на феноменологиче¬ском мире клиента (отсюда определение психотерапии как «клиент-центри- рованной»); 3) терапевтический процесс ориентирован на изменения в пере¬живаниях, на достижение способности более полно жить в данный момент;

1) внимание в большей степени к процессам изменения личности, а не к ста¬тической структуре; 5) гипотеза о том, что одни и те же принципы психоте¬рапии применимы ко всем людям, независимо от того, к какой клинической категории они отнесены - к лицам, страдающим психозами, невротикам или к психически здоровым людям; 6) интерес к философским проблемам, выте¬кающим из практики психотерапии.

Взгляды К. Роджерса в течение его жизни подвергались известной трансформации. Однако основная идея этой школы не менялась. К. Роджерс стал лишь сильнее подчеркивать значение личностного контакта пациента и терапевта. Поэтому в дальнейшем анализе специфических черт клиент-цент- рированной терапии нет разделения на идеи раннего и позднего Роджерса.

В подходе К. Роджерса ресурс задается специ¬фическими отношениями психотерапевта с клиентом. То, что клиент пере-живает в терапии, - это опыт быть любимым (К. Rogers, 1955). Очевидно, что этот важный ресурс может возникнуть только в условиях особых, «высо¬кокачественных» терапевтических отношений. Такие отношения не могут быть результатом контакта профессионала, знающего технику воздействия, с пациентом. Терапевт представлен в такой терапии как человек, а контакт осуществляется как контакт человека с человеком. Акцент переносится на обеспечение психотерапевтом необходимых и достаточных условий контак¬та с клиентом, а следовательно, и его терапевтических изменений. Обеспе¬чить эти условия может далеко не каждый психотерапевт, так как они не яв¬ляются результатом некоторой терапевтической техники. Скорее они пред¬ставляют собой личностные установки самого психотерапевта. Для измене¬ний клиента необходимы следующие условия. Прежде всего это эмпатиче- ское понимание клиента терапевтом. Терапевт должен воспринимать мир клиента таким, каким видит его сам клиент. При этом терапевт должен не только воспринять слова клиента, но и прочувствовать его переживания.

Опыт клиента, связанный с переживанием того, что психотерапевт по¬нимает его, дает клиенту силу расширить свою Я-концепцию. Таким обра¬зом, эмпатическое понимание означает не просто «настройку» терапевта на мир клиента, но и поощрение клиента к дальнейшему «исследованию» сво¬его внутреннего мира. Эмпатический терапевтический ответ является доста¬точно определенным в техническом отношении. Безусловно, существуют роджерианские клише, наличие которых служит внешним критерием обу-ченности психотерапевта. Эмпатически отреагировать - это дать клиенту яс¬ное понимание того, что психотерапевт его действительно понимает.

Даже при не очень точных эмпатических реакциях психотерапевта клиент может пережить удивительное чувство соприсутствия. Важна не столько точность понимания клиента сама но себе, сколько интерес к миру клиента со стороны терапевта. Эмпатия - это процесс, в котором терапевт становится все ближе и ближе к мыслям и чувствам клиента. Точная эмпа¬тия - идеальный случай.

В речи клиента всегда расставлены акценты на определенных значи¬мых переживаниях. Если психотерапевт отреагирует именно на них (адресу¬ется к ним), то терапевтический контакт состоится. К. Роджерс писал, что клиент-центрированная терапия рассматривает перцептуальное поле клиента как основу его понимания, что вхождение во внутренний мир клиента дает значительные преимущества. Поведение клиента может быть лучше понято как вытекающее из его перцептивного мира. Мир, как он воспринимается клиентом, и есть для него истинная реальность. Эмпатия - это вхождение в личный перцептивный мир другого, сензитивность к постоянно изменяю-щимся в другом человеке чувственным смыслам, которые плавно переходят друг в друга: к страху, или гневу, или нежности, или смущению, или к чему бы то ни было еще, что переживает он или она.

Эмпатия в работах К. Роджерса имеет следующие характеристики: во-первых, сохранение в эмпатическом процессе собственной позиции эмпа- тирующего, сохранение психологической дистанции между ним и эмпати- руемым, или, другими словами, отсутствие в эмпатии отождествления между переживаниями эмпатируемого и эмпатирующего (что, собственно, и отли¬чает этот процесс от фенотипически сходного процесса идентификации). Во-вторых, наличие в эмпатии сопереживания (каким бы по знаку ни было переживание эмпатируемого), а не просто эмоционально положительного отношения (симпатии) эмпатирующего к эмпатируемому. В-третьих, это ди¬намический процесс, а не статичное состояние. Эмпатия — это ощущение мира клиента так, как если бы он был собственным миром психотерапевта, но обязательно без утраты этого «как если бы».

Эмпатия к человеку в целом — это условие освобождения от защит (ис¬кажения и отрицания опыта), эмпатия же к здоровым аспектам — механизм поддержки конструктивных начал личности.

Вторым условием, необходимым для изменения клиента, является пози¬тивное, уважительное отношение к нему. Другие обозначения этого условия - сердечность, принятие, забота и поддержка. Далеко не каждый человек встре¬чает в жизни безусловно позитивное отношение к себе. Прежде всего - это материнское отношение, которое очень редко воспроизводится во взрослой жизни. Безусловное уважение — это уважение без и вне всяких условий, для чего необходимо избегать открытой или скрытой оценки, одобрения или не¬одобрения, интерпретаций, доверять ресурсам клиента в понимании себя и позитивном изменении. Уважение основывается на том, что человек имеет врожденную глубокую мотивационную тенденцию к самоактуализации - тен¬денцию к росту, развитию, усовершенствованию потенциальных возможно¬стей. Эта тенденция не является абстрактным теоретическим конструктом. Не следует думать, что психотерапевт лучше знает направление роста клиента, что задача психотерапевта — создать в ходе психотерапевтических интервен¬ций «дорожную карту» для клиента. К. Роджерс рассматривает тенденцию к самоактуализации как вполне конкретное образование, присущее каждому человеку. Такая концептуализация имеет ряд важных следствий. Прежде все¬го следует помнить о том, что направление этой тенденции уникально, а сле¬довательно, каждый человек идет к росту своим путем. Клиент сам ведет себя по избранному им направлению. К. Роджерс сравнивал роль терапевта с ро-лью акушерки, которая не производит ребенка, а помогает ему родиться. Одна из наиболее изящных метафор клиент-центрированной психотерапии - мета¬фора парного танца, в котором ведет клиент, а сопровождает психотерапевт.

Принимая чувства и желания клиента, психотерапевт помогает ему «принять эти чувства в себе».

Третьим условием, необходимым для изменения клиента, служит кон¬груэнтность психотерапевта. Если у психотерапевта отсутствует доверие к клиенту, то он становится осторожным и защищающимся. Он привносит в отношения с клиентом свои страхи и опасения, а порой начинает играть с клиентом, становясь инконгруэнтным. Существует две формы инконгру- энтности: 1) инконгруэнтность между чувствами психотерапевта и его осоз¬нанием этих чувств; 2) инконгруэнтность между осознанием этих чувств и их выражением. При второй форме инконгруэнтности психотерапевт созна¬тельно скрывает свои чувства, пытаясь быть «профессионалом» в отношени¬ях с клиентом. Такой «профессиональный фасад» антитерапевтичен для кли- ент-центрированного терапевта. Результат инконгруэнтности — установление «двойных связей» с клиентом: расхождение вербального и невербального поведения, слов и чувств. Психотерапевт не должен играть роль психотера¬певта: улыбаться, когда совсем не до улыбки, печалиться, когда не печаль¬но, - одним словом, психотерапевт должен быть в терапии самим собой. Та¬кой психотерапевт способен оказать большое влияние на других людей, ус¬тановить «прозрачные», «незамутненные» отношения с клиентом. Средст¬вом психотерапии является личность терапевта, а не технические приемы.

К. Роджерс писал, что, хотя психотерапевты становятся более привле¬кательными, когда используют техники, важнее то, какие отношения уста¬навливаются между терапевтом и клиентом. Главное - не делать что-то вме¬сте с клиентом, а просто быть с клиентом. Таким образом, технический ас¬пект клиент-центрированной терапии редуцируется почти до полного отсут¬ствия. Психотерапевты этого направления открыто говорят о том, что боятся обвинения в техницизме. Роджерс указывал, что три вышеприведенных ус¬ловия терапевтического изменения клиента— это не техники, а установки психотерапевта, т. е. характеристики его личности, причем именно конгру-энтность терапевта рассматривается как базовое условие, способствующее

росту клиента. Конгруэнтность связана с готовностью выразить свои устой¬чивые чувства, быть открытым в контакте и уклониться от соблазна спря¬таться под маской профессионализма. Три условия, необходимые для тера¬певтического изменения клиента, одновременно служат и требованиями к идеальному психотерапевту. В реальности можно лишь стремиться к этому идеалу.

В ряде исследований получены экспериментальные подтверждения идеи К. Роджерса об условиях терапевтического изменения. Использование ^-техники позволило выявить ряд изменений, происходящих в результате терапии: повышается уровень согласованности между Я-концепцией и Я-идеалом, Я-концепция становится более реалистичной, клиенты обретают уверенность, лучше понимают себя, имеют более комфортные связи с окру¬жающими, меньше переживают чувства вины, обиды и опасности.

Сравнение психотерапевтической работы К. Роджерса с работой лиде¬ров пяти других психотерапевтических школ показало, что клиент-центриро- ванная терапия отличается уровнем эмпатии и безусловного позитивного от¬ношения к клиенту. Психоаналитически ориентированные и эклектические терапевты соглашаются с клиент-центрированной теорией в том, что жела¬тельны эмпатия, теплота и безусловно позитивное отношение, но приводи¬мые примеры рационально-эмоциональных, психоаналитически ориентиро¬ванных и юнгианских интервью имели низкие показатели этих качеств.

К. Роджерс соглашался с тем, что в рамках клиент-центрированной те¬рапии возможно установление отношений переноса, но утверждал, что они не становятся развитыми, полностью оформленными. Отношения переноса воз¬никают в атмосфере оценки, где клиент чувствует, что терапевт знает о нем больше, чем он сам, и, следовательно, клиент становится зависимым. В кли- ент-центрированной терапии терапевт не является экспертом, не интерпрети¬рует, не критикует, не успокаивает, не хвалит, не направляет клиента. Самое главное- соприсутствие и сопровождение клиента, а сама терапия пред-ставляет собой не «способ действия», а «способ существования» с клиентом.

Недирективность— это не поведенческое измерение, а личностное. Стиль работы терапевта не настолько важен, если есть качество отношений. Нужно стремиться к качеству отношений, причем не важно, каким приемом мы этого добиваемся. Содержательная недирективность в отношении к кли¬енту означает, что терапия ориентирована не на проблему (разговор о про¬блеме, обсуждение проблемы, поощрение погружения клиента в проблему и т. п.), а на клиента.

Существуют серьезные возражения против универсальности принципа безусловно позитивного отношения к клиенту, не учитывающего характеро¬логические и нозологические особенности. Одним из важнейших условий терапевтического изменения клиента является готовность клиента к измене¬нию, его ответственность за это изменение. Ответственный за себя клиент не склонен к формированию с психотерапевтом отношений переноса.

Условия психотерапевтического процесса:

1) доверие - в контакте психотерапевт-клиент играет более значимую роль, чем техники;

2) терапия основана прежде всего на терапевтических отношениях;

3) считается, что развитие человека определяют скорее цели, чем при¬чины;

4) клиент проживает в терапии опыт быть принятым;

5) решающая роль в терапии принадлежит творческим силам клиента;

6) психотерапевт переживает безусловную положительную оценку по отношению к клиенту;

7) психотерапевт переживает эмпатическое понимание внутренней системы координат клиента;

8) холистический подход.

Коммуникации психотерапевта могут иметь как вербальную, так и не¬вербальную природу, важно лишь, чтобы она была эффективной.

Подчеркивается роль выражения чувств самим психотерапевтом, что способствует более быстрому терапевтическому эффекту .