logo
Кикоть ОВД 364с

Анкета для проведения социологического обследования члена семьи (отца, матери, вдовы, вдовца, опекуна) сотрудника, погибшего при исполнении служебных обязанностей

Фамилия, имя, отчество: ______________________________________________________

День, месяц, год рождения: ___________________________________________________

Место работы: ______________________________________________________________

Образование: _______________________________________________________________

Место жительства, почтовый адрес, телефон: ___________________________________________________________________________

Степень родства (отец, мать, вдова, вдовец, опекун) ______________________________

В целях изучения социально-экономического уровня Вам предлагается ответить на ряд поставленных в анкете вопросов.

Пожалуйста, пометьте соответствующий Вашему мнению вариант (галочкой или крестиком) в одной из выбранной графе (да/нет).

В некоторых графах анкеты встретятся несколько вопросов, на которые необходимо ответить, поставив числовое значение.

Полученная в результате опроса информация поможет сотрудникам занимающимися социальной работой узнать Ваши реальные потребности.

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

1.

Имеется ли у Вас группа инвалидности в настоящее время?

да

нет

1.1

в том

числе

1-я группа инвалидности

1.2

2-я группа инвалидности

1.3

3-я группа инвалидности

2.

Имеются ли в Вашей семье родственники, имеющие группу инвалидности?

да

нет

2.1

в том числе

инвалид-взрослый

2.2

ребенок-инвалид

какая группа инвалидности им установлена

3.

Укажите общее количество несовершеннолетних детей в Вашей семье

4.

Укажите совокупный доход Вашей семьи (в рублях в месяц)

ДЕНЕЖНЫЕ ВЫПЛАТЫ

5.

Выплачены ли Вам все установленные действующим законодательством пособия?

да

нет

5.1

в том

числе

единовременное пособие

5.2

страховая сумма

6.

Оказывалась ли Вам дополнительная материальная поддержка?

да

нет

6.1

в том числе

органами власти субъектов РФ и органами местного самоуправления

6.2

общественными объединениями и благотворительными фондами

ПЕНСИОННОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ

7.

Получаете ли вы пенсию по случаю потери кормильца?

да

нет

8.

Получаете ли вы пенсию в территориальном органе социального обеспечения?

да

нет

МЕДИЦИНСКОЕ И ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ

9.

Прикреплены ли вы к ведомственной поликлинике?

да

нет

10.

Нуждаетесь ли вы в прикреплении к медицинским учреждениям?

да

нет

11.

Нуждаетесь ли вы в протезировании?

да

нет

12.

Нуждаетесь ли вы в средствах передвижения предназначенных для инвалидов?

да

нет

12.1

в том числе

инвалидном кресле

12.2

автомобиле

13.

Закреплены ли за Вами специалисты для оказания психологической помощи?

да

нет

14.

Нуждаетесь ли вы в закреплении специалистов для оказания психологической помощи?

да

нет

15.

Нуждаетесь ли вы в предоставлении санаторно-курортного лечения в текущем году?

да

нет

16.

Нуждаетесь ли вы в направлении на оздоровительный отдых в текущем году?

да

нет

17.

Нуждаются ли Ваши несовершеннолетние дети в предоставлении санаторно-курортного лечения в текущем году?

да

нет

ЖИЛИЩНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ

18.

Нуждаетесь ли вы в улучшении жилищных условий?

да

нет

18.1

в том числе

состоите в очереди на получение жилья

18.2

проживаете в общежитии

18.3

проживаете в квартире

18.4

проживаете в квартире по найму

18.5

в частном доме

18.6

состоите в очереди на улучшение жилищных условий более 10 лет

СОЦИАЛЬНЫЙ ПАТРОНАЖ

19.

Нуждаетесь ли вы в общественном социальном патронаже (т.е. в повседневной помощи и постороннем уходе (для инвалидов 1-й и 2-й группы)?

да

нет

20.

Участвуете ли вы в проводимых благотворительных акциях?

да

нет

20.1

в том числе

руководством МВД России

20.2

руководством МВД, ГУВД, УВД по субъекту Российской Федерации, УВДТ

ТРУДОУСТРОЙСТВО

21.

Занимаетесь ли вы трудовой деятельностью в настоящее время?

да

нет

21.1

в том числе

в системе МВД России

21.2

в гражданских организациях, учреждениях, на предприятиях

22.

Нуждаетесь ли вы в трудоустройстве?

да

нет

ОБРАЗОВАНИЕ

23.

Требуется ли Вам помощь в переобучении по другой специальности или получении дополнительного образования?

да

нет

24.

Нуждаются ли ваши несовершеннолетние дети в получении образования?

да

нет

24.1

в том числе

нуждаются в устройстве в дошкольные учреждения

24.2

нуждаются в поступлении в учебные заведения МВД России

25.

Обучаются ли Ваши несовершеннолетние дети в образовательных учреждениях МВД России?

да

нет

Приложение № 2

к методическим рекомендациям по организации мониторинга социально-экономического и правового положения членов семей сотрудников органов внутренних дел, погибших при исполнении служебных обязанностей, и сотрудников, ставших инвалидами вследствие увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний, полученных при исполнении служебных обязанностей