Карта учета и анализа суицидального происшествия

1.

Общие сведения

1.1.

Вид суицидального происшествия:

 завершенное самоубийство

 попытка самоубийства

1.2.

Полное наименование органа внутренних дел, в котором произошло суицидальное происшествие (ЦА МВД России, подразделение, непосредственно подчиненное МВД России, ГУ МВД России по ФО, МВД, ГУВД, УВД по субъектам Российской Федерации, УВДТ, ОВДРО, УМТС, образовательное учреждение МВД России) ______________________________________________

2.

Сведения о сотруднике, совершившем суицидальное происшествие

2.1.

Фамилия__________________________________________________________

2.2.

Имя______________________________________________________________

2.3.

Отчество__________________________________________________________

2.4.

Дата рождения __________________________ Полных лет _______________

2.5.

Пол:

 мужской

 женский

2.6.

Должность:_______________________________________________________

2.7.

Подразделение:

Аппараты управления:

 штабы

 подразделения правового обеспечения

 подразделения по боевой и мобилизационной готовности

 подразделения по работе с личным составом

 финансово-экономические подразделения

 контрольно-ревизионные подразделения

 подразделения тылового обеспечения

 подразделения информации и общественных связей

 подразделения делопроизводства и режима

Криминальная милиция:

 подразделения уголовного розыска

 подразделения по борьбе с экономическими и налоговыми преступлениями

 подразделения по противодействию экстремизму

 подразделения собственной безопасности

 ОМСН

 подразделения НЦБ Интерпола

Милиция общественной безопасности:

 дежурные части

 участковые уполномоченные милиции

 ГИБДД

 изоляторы временного содержания подозреваемых и обвиняемых

 специальные приемники для содержания лиц, арестованных в административном порядке

 приемники-распределители для лиц, задержанных за бродяжничество и попрошайничество

 медицинские вытрезвители при органах внутренних дел

 центры временной изоляции для несовершеннолетних правонарушителей

 ОМОН

 подразделения милиции вневедомственной охраны при органах внутренних дел

 подразделения дознания

 подразделения ППСМ

 подразделения лицензионно-разрешительной работы и контроля за частной детективной и охранной деятельностью

 подразделения охраны и конвоирования подозреваемых и обвиняемых

 подразделения по делам несовершеннолетних

 подразделения по борьбе с правонарушениями в сфере потребительского рынка и исполнению административного законодательства

 подразделения по охране дипломатических представительств и консульств иностранных государств

 подразделения органов внутренних дел на воздушном транспорте по досмотру

Другие подразделения и учреждения:

 экспертно-криминалистические подразделения

 следственные подразделения

 подразделения медицинского обеспечения

 образовательные учреждения

 иные __________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________

2.8.

Состав:

 рядовой

 младший начальствующий

 средний начальствующий

 старший начальствующий

 высший начальствующий

2.9.

Образование:

 среднее (полное) общее

 среднее специальное

 незаконченное высшее

 высшее

 другое _______ ________________

2.10.

Образование

 получено в образовательном учреждении МВД России

 получено в военном образовательном учреждении

 получено в гражданском образовательном учреждении

2.11.

Национальность: __________________________________________________

2.12.

Вероисповедание:

 православие

 католицизм

 ислам

 буддизм

 иудаизм

 атеист

 сведений нет

 иное ________________

2.13.

Семейное положение:

 холост

 женат

 разведен

 иное ________________________

2.14.

Наличие детей:

 не имел

 один

 двое

 трое и более

2.15.

Жилищные условия:

 отдельная квартира (дом)

 коммунальная квартира

 общежитие

 не имел жилья

2.16.

Материальная обеспеченность: (в рублях на 1 человека в месяц – сумма заработка всех членов семьи делится на количество членов семьи):

_________________________________________________________________

2.17.

Стаж службы в ОВД:

 до 1 года

 от 1 до 3 лет

 от 3 до 10 лет

 от 10 до 15 лет

 от 15 до 20 лет

 от 20 до 25 лет

 от 25 до 30 лет

 свыше 30 лет

2.18.

Наличие взысканий:

 не имел

 одно взыскание

 неоднократные взыскания

2.19.

Дата наложения последнего взыскания: _______________________________

2.20.

Наличие поощрений:

 не имел

 одно поощрение

 неоднократно поощрялся

2.21.

Дата применения последнего поощрения: _____________________________

2.22.

Выполнение оперативно-служебных задач в экстремальных условиях:

 не участвовал

 участвовал один раз

 участвовал 2 раза

 участвовал 3 раза

 участвовал более 3-х раз

2.23.

Дата возвращения из последней командировки, в которой выполнял обязанности в особых условиях: _____________________________________

2.24.

Применение огнестрельного оружия:

 не применял

 применял один раз

 применял 2 раза

 применял 3 раза

 применял более 3-х раз

2.25.

Результат применения сотрудником огнестрельного оружия:

 были раненые

 были убитые

 были убитые и раненые

2.26.

Дата последнего применения оружия: ________________________________

2.27.

Наследственные факторы (возможно наличие нескольких вариантов):

 наличие психических заболеваний у близких родственников

 наличие родственников, злоупотребляющих алкоголем

 наличие родственников, страдающих наркоманией

 случаи суицидов (попыток) у близких родственников

 иное ___________________________________________________________

2.28.

Социально-средовые факторы (возможно наличие нескольких вариантов):

 отсутствие внимания со стороны руководителей

 отсутствие внимания со стороны семьи

 конфликтная ситуация в коллективе

 конфликтная ситуация в семье

 материальные трудности

 банковская задолженность

 жилищная проблема

 частая смена места службы

 иное ___________________________________________________________

2.29

Отнесение к сотрудникам, требующим повышенного психолого-педагогического внимания:  да  нет

3.

Данные о суицидальном происшествии

3.1.

Дата суицидального происшествия: __________________________________

3.2.

Время года:

 лето

 осень

 весна

 зима

3.3.

Время суток:

 00:00–6:00

 6:00–12:00

 12:00–18:00

 18:00–00:00

3.4.

Период времени, когда были совершены суицидальные действия:

 служебное время

 внеслужебное время

 командировка

 отпуск

 в период освобождения от исполнения служебных обязанностей по болезни

3.5.

День совершения суицидальных действий:

 рабочий

 предвыходной (предпраздничный)

 выходной (праздничный)

3.6.

Место совершения:

 по месту жительства

 по месту службы

 иное ______________

3.7.

Способ совершения:

 самоповешение

 отравление

 утопление

 применение табельного оружия

 применение иных видов огнестрельного оружия

 применение холодного оружия

 причинение вреда иными колюще-режущими предметами

иное ____________________________________________________________

3.8.

Ситуативные условия, стресс-факторы, хронические стрессоры (возможно наличие нескольких вариантов одновременно):

 семейный конфликт

 шантаж (угроза)

 служебный конфликт

 финансовые трудности

 потеря близкого человека

 страх перед ответственностью за совершенное преступление

 тяжелое заболевание (указать какое)

 иное _____________________________ ___________________________________

3.9

Критическая жизненная ситуация:

 стресс

 состояние фрустрации

 внутриличностный конфликт

 кризис

3.10.

Наличие предсмертной записки:

 да

 нет

3.11.

Состояние в момент совершения суицидальных действий (возможно наличие нескольких вариантов):

 в трезвом виде

 в состоянии алкогольного опьянения

 в состоянии наркотического опьянения

 абстиненция

 нервно-психическое истощение (астения)

 нервно-психическое возбуждение

 депрессия

 обострение хронического заболевания

(диагноз) _____________________________ _____________________________________

 иное ___________________________________________________________

3.12.

Нарушения психической адаптации (возможно наличие нескольких вариантов):

 состоял на учете у врача-психиатра

 наличие отдельных психопатологических симптомов

 проявление психического инфантилизма

 проявление эмоциональной неустойчивости

 склонность к невротическому типу реагирования в стрессовых ситуациях

 склонность к психопатическим реакциям в стрессовых ситуациях

 злоупотребление алкоголем

 употребление наркотических веществ

 посттравматическое стрессовое расстройство

 игровая зависимость

 иное ___________________________________________________________

3.13.

Аутоагрессивные формы поведения (возможно наличие нескольких вариантов):

 высказывания суицидального характера

 суицидальная попытка демонстративного характера

 прерванная суицидальная попытка

 наличие рубцов на кожных покровах

 иное ___________________________________________________________

4.

Данные ЦПД

4.1.

Наличие заключения ЦПД о приеме на службу

имеется

не имеется

4.2.

СМИЛ (ММИЛ) (Т-баллы)

L

F

К

1

2

3

4

5

6

7

8

9

0

4.3.

Тест ЛЮШЕРА (код выбора)

1-й

2-й

4.4.

КОТ (баллы)

4.5.

Внимание (в баллах): 1 2 3 4 5 6 7

^{(нужное обвести кружком)}

4.6.

Память (в баллах): 1 2 3 4 5 6 7

^{(нужное обвести кружком)}

4.7.

Эмоциональная устойчивость (в баллах): 1 2 3 4 5 6 7

^{(нужное обвести кружком)}

4.8.

Двигательные реакции (в баллах): 1 2 3 4 5 6 7

^{(нужное обвести кружком)}

4.9.

Кровообращение в покое (в баллах): 1 2 3 4 5 6 7

^{(нужное обвести кружком)}

4.10.

Кровообращение при физической нагрузке (в баллах): 1 2 3 4 5 6 7

^{(нужное обвести кружком)}

4.11.

Коды основных факторов риска:

№ группы

факторов риска

№ подгруппы

факторов риска

Код маркера

Выраженность маркера в баллах

4.12.

Группа риска:

 да

 нет

4.13.

Категория пригодности:

 Р-1

 Р-2

 Р-3

 Р-4

5.

Заключение и выводы

5.1.

Данные последнего психологического обследования: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5.2.

Выводы по заключению служебной проверки: _____________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5.3.

Выводы по психологическому заключению: _____________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________