2.5. Клинико-психологические характеристики детей с зпр церебрально-органического генеза

Задержка психического развития церебрально-органического генеза наиболее часто встречается в детском возрасте и отличается большей вы­раженностью нарушений высших корковых функций в сравнении с другими формами ЗПР и частой необходимостью специальных мер психолого-педагогической коррекции. Причиной данной формы ЗПР является органическое поражение центральной нервной системы на ранних этапах онтогенеза. Степень задержки может варьировать в зависимости от времени и массивности поражения. Задержка психического развития це­ребрально-органического генеза значительно чаще связана с более по­здними, экзогенными повреждениями мозга, воздействующими в пери­од, когда дифференциация основных мозговых систем уже в значительной мере продвинута и нет опасности их грубого недоразвития. Преобла­дание более поздних сроков поражения обусловливает наряду с явле­ниями незрелости почти постоянное наличие и признаков поврежде­ния нервной системы. Поэтому в структуре задержки психического развития церебрально-органического генеза почти всегда имеется на­бор энцефалопатических расстройств (церебрастенических, неврозоподобных, психопатоподобных, эпилептиформных, апатико-адинамических), свидетельствующих о повреждении нервной системы. В западной литературе эта форма ЗПР описывается как «ранний детс­кий органический синдром», «минимальная мозговая дисфункция».

Интеллектуальная недостаточность в данной группе связана главным образом с нарушениями интеллектуальной деятельности и ее предпосылок, что обусловлено остаточными явлениями органическо­го поражения головного мозга вследствие мозговых инфекций и травм. Возрастная динамика психического развития детей с ЗПР цереб­рально-органического генеза определяется как тяжестью поражения центральной нервной системы, так и временем возникновения дефекта. У большинства детей уже на первом году жизни наблюдается замедленный темп созревания психических функций, однако он менее выражен, чем у детей с психическим недоразвитием. Церебрально-органическая недостаточность определяет структуру психического дефекта и становится очевидной как в нарушении эмоционально-волевой сферы, так и в развитии познавательных процессов.

Эмоционально-волевая незрелость представлена в виде так называемого органического инфантилизма. В отличие от психики ребенка более младшего возраста или проявлений конституционального инфантилизма при органическом инфантилизме эмоции характеризуются отсутствием живости и яркости, определенной примитивностью. Грубая внушаемость отражает органический дефект нарушения критики. При явном преобладании игровых интересов над учебными и в игре выступают однообразие, отсутствие творчества и слабость воображения (И. Ф. Марковская, 1982). Как показали исследований Н. Л. Белопольской, игра по правилам у таких детей состоит из отдельных, мало связанных между собой фрагментов. Усложнение правил игры, их интеллектуализации часто приводят к ее фактическому распаду.

Особенности клинико-психологической картины органического инфантилизма в значительной мере связаны с преобладающим фоном настроения. У детей с повышенным эйфорическим настроением пре­обладают импульсивность и психомоторная расторможенность, внешне имитирующие детскую жизнерадостность и непосредствен­ность. Характерна неспособность к волевому усилию и систематиче­ской деятельности. На уроках эти дети непоседливы, не подчиняются требованиям дисциплины, в ответ на замечания дают обещание ис­правиться, но тут же об этом забывают. В беседе открыто и легко вы­сказывают отрицательное отношение к учебе, не смущаясь, говорят, что учиться неинтересно и трудно, что они хотят гулять или играть.

Для детей с преобладанием пониженного настроения характерна склонность к робости, боязливости, страхам. Этот эмоциональный фон, а также всегда сопутствующие церебрастенические расстройства препятствуют формированию активности, инициативы, самостоятель­ности. И у этих детей преобладают игровые интересы. Они с трудом привыкают к школе и детскому коллективу, однако на уроках ведут себя более правильно. Поэтому к врачу они попадают не в связи с на­рушениями дисциплины, а из-за трудностей обучения. Нередко они тяжело переживают школьную несостоятельность. Возникающие нев­ротические образования еще более тормозят развитие их самостоятель­ности, активности и личности в целом (В. В. Лебединский, 1985; Н.Л. Белопольская, 1999).

В исследованиях клиницистов и психологов подчеркивается слож­или иерархия структуры нарушений познавательной деятельности при ЗПР церебрально-органического генеза. Она проявляется в дефицитарности «предпосылок» интеллекта, а именно: памяти, внимания, пространственного гнозиса, праксиса и речи.

Ряд авторов отвечает выраженные нарушения темпа восприятия у детей с ЗПР церебрально-органического генеза, замедленность процессов приема и переработки сенсорной информации (П. Б. Шошин и Л.И. Переслени, 1981; и др.). Кроме того, у подавляющего большинства детей с задержкой церебрально-органического генеза наблюдаются трудности синтеза воспринимаемых объектов, обусловленного нарушениями интерсенсорной и сенсомоторной интеграции и координации (Campbell) 1974; Sturma, 1982; И. И. Мамайчук, X. Мендоса, 1989; и др.). Церебральная астения, которая присутствует при ЗПР церебраль­но-органического генеза, проявляется в повышенной утомляемости, в недоразвитии свойств внимания и памяти. В сравнении с другими формами ЗПР у детей с церебрастеническим синдромом наблюдается выраженное недоразвитие устойчивости, точности и распределения внимания (Сафади Хасан, 1997). Качественный анализ показал раз­нообразные нарушения памяти у детей с ЗПР церебрально-органиче­ского генеза: повышенная тормозимость следов памяти в условиях гомогенной интерференции, уменьшение объема и скорости запоми­нания (там же).

Изучение многоуровневой иерархической организации психиче­ских процессов и функций при задержке психического развития тре­бует не только возрастного, но и тщательного структурного нейропсихологического анализа. Исследования детских нейропсихологов проводилось в двух основных направлениях:

• изучение очаговых поражений мозга у детей на различных этапах онтогенеза (Э. Г. Симерницкая, 1985);

• изучение комплекса нарушений высших психических функ­ций, складывающегося из дизонтогенетических симптомов (И. Ф. Марковская, 1982; А. Н. Корнев, 1991; И. И. Мамайчук, 1992; Ю. В. Микадзе, Н. К. Корсакова, 1994; Н. М. Пылаева, Т. В. Ахутина, 1997; А. В. Семенович, 1999; и др.).

В нейропсихологии накоплен обширный материала о различиях в проявлениях нарушений психических функций у взрослых и детей при сходных очаговых органических мозговых поражениях. Этот факт согласуется с концепцией Л. С. Выготского об изменении психологической структуры и внутренней природы психологических процессов в онтогенезе (Л. С. Выготский, 1956). В исследовании Э. Г. Симерницкой (1985) на основе обобщения результатов нейропсихологического иссле­дования психических процессов при повреждениях головного мозга в детском возрасте были подтверждены положения Л. С. Выготского о том, что мозговые механизмы, обеспечивающие осуществление психических функций у детей являются иными, чем у взрослых, и в процесса онтогенетического развития изменяется не только структура психической функции, но и ее мозговая организация. Автор убедительно дока­зала, что функциональная неравнозначность различных отделов головного мозга в детском возрасте отчетливо выступает как на межполушарном, так и на внутриполушарном уровне. Мозговая организация психических процессов не остается неизменной в онтогенезе и претерпевает ряд существенных перестроек. С наибольшей отчетливостью возрастная динамика функциональной организации мозга проявляется при анализе механизмов межполушарного взаимодействия. Автор отмеча­ет, что при поражении левого полушария у детей правое полушарие не испытывает тормозящего влияния со стороны патологического очага, оно имеет у детей больше возможностей для смягчения и компенсации речевых расстройств, чем у взрослых.

В процессе онтогенеза изменяются механизмы и внутриполушарного взаимодействия. Проводя нейропсихологический анализ памяти у детей с очаговыми поражениями мозга, Симерницкая выявила вы­сокую корреляцию снижения объема слухоречевой памяти с пораже­нием левой височной доли. В перцептивной сфере были отмечены связи нарушения зрительного восприятия с поражением затылочной доли и нарушения зрительно-конструктивной деятельности с поражением теменной доли.

Нейропсихологический подход при изучении высших психических функций у детей с очаговыми поражениями головного мозга позволил приблизиться к решению важнейших вопросов, связанных как с общими принципами мозговой организации психических процессов, так и с закономерностями ее формирования в онтогенезе. На основе нейропсихологического анализа автор убедительно показала, что он­тогенетическое развитие высших корковых функций предполагает не столько дифференциацию, сколько интеграцию различных отделов головного мозга, обеспечиваемую развитием межполушарных и внутриполушарных связей.

Нейропсихологические исследования детей с ЗПР церебрально-органического генеза, проведенные отечественными психологами, позволяют более дифференцировано подойти к анализу структуры де­фекта их познавательной деятельности (И. Ф. Марковская, 1982; В. В. Лебединский, 1985; Ю. В. Микадзе, Н. К. Корсакова, 1994; В. И. Мамайчук, Н. М. Симонова, 1997; Л. М. Шипицына, 1997; и др.). И. Ф. Марковская (1982) провела тщательное нейропсихологическое исследование детей с задержкой психического развития церебрально-органического генеза. Ею были выделены две группы детей: в первую группу вошли дети с преобладанием незрелости морфофункциональных структур, во вторую группу — дети с более выраженной симптоматикой органического повреждения мозговых структур. В первой группе наблюдался синдром психического инфантилизма, а во второй — психоорганический синдром с преобладанием нарушения интеллектуальных предпосылок в виде органической дефицитарности высших корковых функций.

Нейродинамические нарушения в первой группе характеризовались истощаемостью и нестойкостью психического тонуса, а во второй — повышенной истощаемостью и инертностью психических процессов. В последующих нейропсихологических исследованиях неуспеваю­щих младших школьников были выделены две причины, обусловли­вающие недостаточную сформированность отдельных функциональ­ных систем психики ребенка (Ю. В. Микадзе, Н. К. Корсакова, 1994). Первая из них обозначается авторами как «иррегулярность психиче­ского развития ребенка», то есть отклонение от нормы, несоответствие определенному порядку, неравномерность, возникающая в силу ин­дивидуальных особенностей онтогенеза ребенка и не связанная с ка­кими-либо органическими нарушениями. Второй причиной неуспе­ваемости считаются «минимальные мозговые дисфункции», при которых происходит изменение функционирования отдельных моз­говых структур или мозга в целом. Основываясь на этих выводах, ав­торы разработали специальные методы нейропсихологической диаг­ностики и коррекции.

Нейропсихологические исследования детей с отклонениями в сен­сорном и интеллектуальном развитии показали, что с увеличением тяжести сенсорного и психического дефекта возрастает функциональ­ная активность правого полушария, гиперфункция которого компенсирует дефицит функциональной активности левого полушария (Л. М. Шипицына, 1997).

Особый интерес представляют исследования Т. Б. Глезерман(1983). Автор изучала минимальные мозговые дисфункции у детей и их род­ственников с целью выявления генетического наследования некоторых форм нарушения высших корковых функций, связи между. нейропсихологическими синдромами и структурно-уровневыми характеристиками интеллекта. Было выявлено, что нейропсихологические особенности оказывают специфическое влияние на структуру интеллектуальных функций и опосредованно воздействуют на общий уровень умственного развития. Прямой связи между показателем ин­теллекта и характером дефекта у взрослых больных не наблюдается: при одинаковом развитии интеллекта могут быть различные по локализации и степени тяжести дефекты. Использование психометриче­ских методов в сочетании с нейропсихологическими, предложенное Т. Б. Глезерман, имеет, на наш взгляд, важное значение при исследовании нейропсихологических синдромов у детей. Такой подход позволяет выявить не только уровневые, но и структурные характеристики интеллекта у каждого обследуемого, определить значимость изучае­мых высших корковых функций в общей структуре интеллекта, выя­вить характер дефекта, его локализацию и динамику.

Нами было проведено нейропсихологическое исследование 82 де­тей в возрасте от 7 до 10 лет с ЗПР церебрально-органического проис­хождения по следующим направлениям:

1) исследование гностических функций: зрительный, слуховой гнозис;

2) исследование праксических функций: конструктивный, кине­стетический праксис;

3) исследование умственной работоспособности: памяти в слухо­вой и зрительной модальностях, внимания;

4) качественный анализ мыслительных процессов: особенности обобщений, умозаключений;

5) исследование графических навыков: рисунки, написание букв и цифр.

Каждый блок включал несколько методик (см. табл. 2).

Таблица 2

Основный составляющие нейропсихологического исследования

Анализ полученных эмпирических данных проводился на основе результатов выполнения заданий, оцениваемых по следующей схеме:

3 балла — выполнение заданий без ошибок;

2 балла — негрубые ошибки, связанные со скоростью выполнения задания, которые замечались и самостоятельно исправлялись ребенком;

1 балл — грубые ошибки при выполнении проб.

Количественная оценка проводилась следующим образом: а) подсчитывался средний балл за выполнение заданий; б) полученные оценки переводились в проценты и выводился коэффициент успешности (КУ) выполнения заданий; в) подсчитывался средний КУ для каждой пробы.

Качественный анализ включал в себя данные о динамических и временных параметрах деятельности ребенка, об особенностях реак­ции на допущенные ошибки, о самостоятельности при их исправле­нии. Все эти показатели позволяли делать выводы об уровне сформи­рованности тех или иных психических функций, об их качественных особенностях, о степени выраженности их дефицитарности. Кроме того, оценивался уровень сформированности и таких компонентов психической деятельности, как самоконтроль и произвольная регуля­ция поведения, а также особенности мотивации и эмоционально-во­левая устойчивость.

В контрольную группу вошли 60 здоровых успевающих школьни­ков в возрасте от 8 до 14 лет, разделенную на три возрастные подгруп­пы по 20 человек в каждой: младший школьный возраст (от 8 до 10 лет); средний школьный возраст (от 10 до 12 лет) и старший школьный воз­раст (от 12 до 14 лет).

Анализ всех полученных данных нейропсихологического обследо­вания здоровых школьников показал следующее:

1) С возрастом у детей повышается эффективность в развитии гностико-праксических, мнемических, аттениционных и мысли­тельных функций.

2) Использование нейропсихологических методик с ориентацией на качественный анализ психических функций позволяет выя­вить определенную гетерохронию в их развитии. Это проявля­ется в более высоком уровне развития зрительного гнозиса по сравнению со слуховым. Отмечается более высокое развитие зрительной памяти по сравнению со слухоречевой. На фоне до-статочного развития конструктивного праксиса наблюдаются трудности пространственной организации и выполнения сложных моторных программ с опорой на пространственную память и речевую регуляцию, особенно в младшем школьном возрасте.

На основе корреляционного и факторного анализа полученных эмпирических данных у детей с ЗПР церебрально-органического генеза были выделены четыре группы детей с ведущим симптомокомплексом нарушений высших корковых функций.

У детей первой группы (29,2%) при незначительном церебрально-органическом поражении мозга в основе дефекта лежит нейродинамическая недостаточность, связанная в первую очередь с истощаемостью психических функций. Она проявлялась в слабой концентрации внимания, в снижении объема слухоречевой памяти. В целом успева­емость детей этой группы была удовлетворительной.

У детей второй группы (42,6%) прослеживались более грубые нейродинамические расстройства, которые проявлялись в инертности психических процессов. У детей третьей группы (24,3%) наблюдалась первичная дефицитарность отдельных корковых и подкорковых функций, например выраженное недоразвитие зрительно-простран­ственного гнозиса и праксиса. У детей четвертой группы (3,9%) об­наружилась нейродинамическая недостаточность в сочетании с дефицитарностью отдельных функций. Эти дети испытывали суще­ственные трудности в усвоении учебного материала. Полученные нами данные в целом совпадают с ранее проводимыми исследованиями (И. Ф. Марковская, 1982).

Итак, при психологическом изучении детей с задержкой психичес­кого развития необходимо учитывать клиническую форму ЗПР, так как нарушения познавательных процессов (внимания, памяти, мышления, речи, праксиса) при различных клинических вариантах проявляются по-разному. Кроме того, важное место в психологическом анализе структуры психического дефекта, особенно у детей с ЗПР церебраль­но-органического генеза принадлежит нейропсихологическому ана­лизу.