II. О вашем здоровье

А. Страдаете ли вы бессонницей?

1. Никогда не страдал;

2. Редко;

3. Иногда;

4. Часто;

5. Очень часто.

Б. Случается ли у вас учащенное сердцебиение?

1. Никогда;

2. Редко;

3. Иногда;

4. Часто;

5. Очень часто.

В. А как с расстройством пищеварения?

1. Совершенно не знаком;

2. Случается очень редко;

3. Иногда бывает;

4. Часто мучаюсь;

5. Мучаюсь очень часто.

Г. Часто ли бываете на больничном?

1. Никогда;

2. Редко;

3. Иногда;

4. Часто;

5. Очень часто.

Д. Испытываете ли вы усталость?

1. Никогда;

2. Редко;

3. Иногда;

4. Часто;

5. Очень часто.

Е. Чувствуете ли вы себя склонным к раздражительности?

1. Никогда;

2. Редко;

3. Иногда;

4. Часто;

5. Очень часто.

Ж. Пропадает ли у вас сосредоточенность?

1. Никогда;

2. Редко;

3. Иногда;

4. Часто;

5. Очень часто.

3. Употребляете ли вы алкоголь или транквилизаторы?

1. Никогда;

2. Редко;

3. Иногда;

4. Часто;

5) Очень часто.

И. Злоупотребляете ли вы сладким (в частности, сахаром), есть ли у вас проблемы с аппетитом?

1. Никогда;

2. Редко;

3. Иногда;

4. Часто;

5. Очень часто.

К. Испытываете ли трудности в половой жизни?

1. Абсолютно нет;

2. Редко;

3. Иногда;

4. Часто;

5. Очень часто.

Таблица 1