11.3 Психологическая характеристика искаженного психического развития

При искаженном развитии нельзя говорить о простой задержке в развитии психических функций или об их недоразвитии, не отмечается и недостаточность отдельных сенсорных систем. Наблюдается сложное сочетание разных видов нарушений развития, что делает картину психического развития при аутизме чрезвычайно мозаичной, вычурной, специфичной, не похожей на другие виды психического дизонтогенеза.

В современных клинических классификациях (например, в международной классификации болезней 10-го пересмотра) аутизм отнесен к так называемым «первазивным», то есть к всепроникающим расстройствам. Нарушения развития при аутизме наблюдаются во всех сферах психики: когнитивной и аффективной сферах, в сенсорике и моторике, в сфере внимания, памяти, речи и мышления.

Дети с аутизмом в раннем возрасте. Уже на первом году жизни психическое развитие ребенка качественно отличается от нормального. Особенно очевидны нарушения в области эмоционального развития, общения ребенка с окружающими, в речевом развитии.

Показатели нормального развития в младенческом возрасте в коммуникативной, речевой и эмоциональной сферах выглядят следующим образом:

• в 4–6 недель ребенок фиксирует взгляд на лице взрослого и сосредоточивается на звуках его голоса, затем появляется социальная улыбка, обращенная ко взрослому;

• к 3 месяцам складывается комплекс оживления, состоящий из четырех компонентов (сосредоточения, улыбки, вокализации, движения);

• к 6 месяцам ребенок уже способен инициативно вступать в доречевое общение (вокализацию) со взрослым в режиме диалога;

• с 4–5 месяцев ребенок способен различать своих и чужих, близких и посторонних по внешнему виду;

• с 7 месяцев ребенок способен различать взрослых по действиям, которые для них характерны, и предвосхищать свое поведение с разными взрослыми, то есть появляется избирательность в общении;

• с 6 месяцев после появления хватания ребенок стремится к общению со взрослым, опосредованному предметами; ребенок начинает следить за действиями взрослого и к 9 месяцам способен обучаться через подражание различным предметным и игровым действиям;

• с 7 месяцев ребенок реагирует на отдельные слова взрослых; к 11–12 месяцам ребенок способен выполнять по просьбе взрослых простые задания; к 10–11 месяцам ребенок по-разному реагирует на похвалу и порицание.

Дети с аутизмом на первом году жизни демонстрируют высокую сензитивностьк обычным сенсорным стимулам, что выражается в легкости возникновения дискомфорта в ответ на звуки обычной громкости, на свет, на прикосновение к коже ребенка, даже самое легкое. Дети не любят находиться на руках у матери, с трудом переносят ситуации переодевания. С другой стороны, дети проявляют явную захваченность, «зачарованность» отдельными внешними стимулами или стимулами определенной модальности. Так, ребенок стремится слышать звуки, едва научившись брать игрушку в руки, он стремится издать звуки с ее помощью, он безошибочно находит среди множества игрушек те, которые могут звучать. Ребенок также может производить однообразные движения головой, туловищем, кистями рук, чтобы многократно воспроизвести испытываемые им вестибулярные и кожно-кинестетические ощущения. Некоторые дети длительное время рассматривают яркое, сложно организованное пятно, рисунок на ковре, на обоях.

Уже на первом году жизни у ребенка обнаруживаются трудности взаимодействия с другими людьми,прежде всего, с близкими взрослыми. Ребенок оказывается недостаточно приспособленным к рукам матери, он не занимает комфортного положения на руках, у него не возникают специфические позы готовности при взятии на руки, ощущается определенное сопротивление, напряжение тела, ребенок стремится избежать тактильного контакта. У детей не появляется комплекс оживления в составе четырех его компонентов: зрительного и слухового сосредоточения, улыбки, обращенной ко взрослому, вокализации и движений по направлению ко взрослому. Улыбка ребенка скорее обращена к самому себе, выражает его внутреннее состояние. Взгляд, если он и направлен в сторону взрослого, производит впечатление взгляда «сквозь» человека. У ребенка отсутствует интерес к другому человеку, он не стремится наблюдать за взрослым, за его действиями, у него нет желания рассматривать лицо взрослого. Ребенок не принимает обращенных к нему воздействий, можно сказать, активно их отвергает, при попытке насильственного установления контакта ребенок сопротивляется, плачет, кричит, вырывается. У него практически отсутствуют инициативные обращения ко взрослому, направленные на построение ситуации общения. Нарушается формирование привязанности по отношению к близким: у детей либо отсутствует дифференцированное отношение к своим и чужим, либо формируется отношение симбиоза с матерью, когда ребенок не может находиться без матери практически ни минуты.

Хватание у детей появляется в нормативные сроки, ребенок вовремя овладевает манипулятивными действиями сначала одной, а затем двумя руками, обучается простым и соотносящим действиям, он может захватывать очень мелкие предметы, рассматривать их. Дети, однако, стремятся действовать с предметами самостоятельно, не принимают или даже отвергают обучающую помощь взрослых, отказываются выполнять действия вместе с ними. То есть спонтанное поведение ребенка и поведение его в создаваемых ситуациях взаимодействия существенно различаются. Это свидетельствует о серьезных трудностях произвольной организации ребенка,имеющего нарушения аффективного развития.

Хорошо заметны нарушения в речевом развитииу детей, причем как в развитии понимания речи, так и активной речи. Так, у ребенка отмечается либо слабость реакции, либо ее полное отсутствие в ответ на обращенную к нему речь взрослого: ребенок не фиксирует взгляда на говорящем, не отзывается на обращение, поэтому возникает подозрение в глухоте ребенка. Реакция на слово, то есть узнавание людей по именам, а предметов по названиям, отсутствует на протяжении всего первого года жизни. В течение первого года жизни дети остаются на стадии гуления, фаза лепета у них в большинстве случаев отсутствует или выражена очень слабо, а в отдельных случаях ребенок сразу переходит от гуления к произнесению отдельных слов. Голосовые реакции являются значительно менее интенсивными и менее продолжительными, чем в норме. Однако интереснее всего то, что эти вокализации не обращены к другому человеку, ребенок не ведет «диалога» со взрослыми, а скорее «разговаривает» сам с собой.

Таким образом, становится очевидным, что нарушения в развитии детей с аутизмом наблюдаются уже на первом году жизни. Почему же эти нарушения часто не замечаются родителями и специалистами? Объяснить это можно тем, что указанные нарушения не рассматриваются как нарушения, так как оценка развития ребенка производится, прежде всего, по показателям двигательного развития. Для диагностики симптомов аутизма в первые три года жизни может использоваться методика С. Гилберта [15].

Вероятно, аутизм налицо, когда имеются 15 из следующих 22 симптомов.

* Ключевые признаки

Психическое развитие детей с аутизмом. Симптомы аутизма более всего выражены у детей в период от трех до пяти лет, когда своеобразное поведение у детей, нарушения речевого развития становятся особенно очевидными. Активность ребенка еще с раннего детства носит особый характер, она описывается как необычная, странная. Ее особенность состоит в аутистической направленности поведения ребенка. Ребенок направляет свое внимание не на имеющие общепризнанное значение свойства предметов и явлений окружающего мира, а на те из них, которые значимы и привлекательны только для него, которые не вызывают гиперестезии. Поэтому ребенок не овладевает типичными для обычных детей видами деятельности, так как овладение ими требует ориентации на взрослого и на структуру деятельности, на способы ее выполнения, которые передает ребенку взрослый. Ребенок с аутизмом даже к 5 годам может не владеть навыками самообслуживания, так как это действия с предметами в соответствии с исторически закрепленными способами их употребления. Вместо этого у детей увеличивается количество стереотипных движений и действий, неспецифических манипуляций с предметами, которые выполняют функцию аутостимуляции. К ним относятся взмахи руками, застывание в определенных позах, бег по кругу или от стены к стене по определенному маршруту, кружение, раскачивание, карабканье по мебели, перепрыгивание со стула на стул; ребенок может долго крутить и трясти веревочку, стучать палкой, рвать бумагу и др. Ребенок с аутизмом неловок при совершении целесообразных движений как всем телом, так и руками, у него плохо развита координация движений, он не усваивает последовательность движений во времени.

Аналогично можно охарактеризовать овладение ребенком другими видами деятельности. Ребенок может «открыть» функцию карандаша или ручки, а затем изображать отдельные графические элементы в соответствии со своими собственными представлениями, случайными достижениями, с большим трудом обучаясь у взрослого графическим навыкам и пользуясь стереотипными графическими шаблонами. Как показано в исследовании А.С. Спиваковской [17], игровая деятельность ребенка с аутизмом далека от реальных жизненных ситуаций. Игра носит в основном манипулятивный характер, причем дети используют нетипичные для игры предметы, такие как палочки, веревочки, детали мозаики, тряпочки. В игре дети ориентируются на перцептивно более яркие, а не на функциональные свойства предметов. Иногда в игре детей наблюдается наличие сюжета, однако он носит аутистический, вычурный характер, по содержанию далекий от реальности, ребенок оказывается захваченным фантастическим сюжетом. Например, играя в собачку, он требует, чтобы его называли собачкой, кормили, как собачку, он ложится спать на полу. В игре также легко формируются и закрепляются стереотипии. Так, ребенок годами может играть в одну и ту же игру, не изменяя ее хода, он отказывается в игре пользоваться другими предметами, кроме тех, которые он уже использовал. Как правило, ребенок отказывается принимать социализированную игру, предпочитая ее спонтанной игре, в которой реализуется аутистическая направленность всей его деятельности.

Развитие психических функций аутичного ребенка можно охарактеризовать как искаженное. Восприятие, мышление, речь и другие функции не просто отстают в развитии, они становятся нарушенными в связи с аутистической направленностью всей познавательной деятельности. Так, в развитии восприятия отмечаются нарушения ориентировки в пространстве, искажение целостного восприятия отдельных предметов и картины мира в целом. Ребенок выделяет в первую очередь аффективно яркие свойства предметов и явлений окружающего мира, а не объективно значимые их свойства. Он может проявить ранний интерес к цвету, к пространственным формам, что отражается в увлечении выкладыванием орнаментов. Первыми словами ребенка в этом случае являются названия сложных оттенков цветов и форм, например, «бледно-золотистый» или «параллелограмм». Ребенок в два года старается во всех предметах найти форму шара или куба, очертания определенной буквы или цифры, подобрать предметы строго по размеру к выбранному. Дети целенаправленно ищут одни и те же зрительные или слуховые объекты, так как восприятие этих объектов становится для них самоценным (в норме ребенок использует образы восприятия для произведения действий с предметами, для организации двигательных актов). Так, дети подолгу смотрят на небо, на цветы, на лампу, на огонь, слушают звуки колокольчика, погремушки. Особенно чувствительны дети с аутизмом к музыке, часто они обнаруживают даже страстное увлечение музыкой. Ребенок довольно рано может научиться пользоваться проигрывателем, магнитофоном, безошибочно выбирая нужную ему пластинку или кассету. Особое значение для детей с аутизмом имеет тактильное восприятие. У них более длительное время, чем в норме, сохраняется ощупывание и облизывание предметов как способы их познания, то есть более ранние формы перцепции сохраняют у детей с аутизмом ведущее значение.

Интеллектуальное развитие детей с аутизмом также имеет свою специфику по типу искажения: недоразвитие одних сторон интеллекта сочетается с ускоренным развитием других его сторон. Многие дети с аутизмом могут внешне напоминать детей с интеллектуальной недостаточностью, так как они не способны выполнить элементарных заданий, не могут ответить на простейшие вопросы. Однако в спонтанных ситуациях дети обнаруживают сообразительность, необычайную смышленость. Так, ребенок знает, какую кнопку лифта нужно нажать, как включить свет в сложном устройстве торшера, когда выключить воду в ванной и т.д. Эти факты указывают на то, что и развитие интеллекта происходит у детей с аутизмом в большей степени спонтанно, нежели при целенаправленном обучении. В развитии мышления детей с аутизмом отмечаются значительные трудности произвольного обучения мыслительным операциям, суждениям и умозаключениям, способам решения возникающих жизненных задач. Очевиден также контраст между явным недоразвитием праксиса, практического и наглядного мышления и ранним развитием абстрактно-логических, символических видов мышления детей с аутизмом. Например, ребенок 6,5 лет свободно производит арифметические действия в пределах тысячи, вычисляет квадратные корни и возводит числа в степени, но не может сложить картинку из 3–4 частей, не умеет самостоятельно надевать рубашку, свитер, не умеет зашнуровывать ботинки. Дети с аутизмом уже в раннем возрасте накапливают большой объем знаний в самых неожиданных областях (названия цветов, насекомых, разных стран, сведений из технической области, из географии). При отсутствии стремления к познанию функционального значения предмета у детей наблюдается стремление к познанию абстрактного знака, символа, формы. Так, девочка 2 лет, не играющая с игрушками, сама научилась классифицировать формочки для печенья на звездочки, треугольники, квадраты, мальчик этого же возраста различал пирамиду и конус, девочка полутора лет сложила из двух соломинок ножницы. У детей длительное время доминируют перцептивные обобщения, то есть обобщения по наиболее ярким, аффективно насыщенным признакам. Дети рано начинают интересоваться различными видами знаков: буквами, цифрами, дорожными знаками. Знак для ребенка с аутизмом имеет большее значение, чем образ предмета. Например, мальчик 4 лет называл изображение ведра «трапеция с полукругом», мяча – «круглая бумага», домика – «прямоугольник с треугольником». Дети с аутизмом с раннего возраста любят слушать чтение, могут улавливать сложные связи между событиями, описанными в тексте, обнаруживают интерес к хорошей поэзии и литературе.

Таким образом, искажения развития мышления у детей с аутизмом связаны с недоразвитием предметной деятельности, предметности восприятия, слабой координацией между речью и действием.

Западные психологи и психиатры причины и характер нарушений развития при детском аутизме понимают несколько по-другому по сравнению с отечественной психологией, как это было описано выше. Если в отечественной психологии сложилась традиция понимания развития ребенка с аутизмом, в первую очередь, через призму нарушений его эмоциональной сферы, то в зарубежной психологии основной акцент делается на нарушении когнитивных функций, которое приводит и к нарушениям социального взаимодействия. Например, английский психиатр Лора Винг выделяет триадунарушений при аутизме, которая в литературе так и называется «триада Винг» [21]:

1. Качественное нарушение социального взаимодействия: отчужденность, пассивность, странная активность. Дети не могут уже в младенчестве отслеживать направление внимания взрослого человека, что не дает возможности им осуществлять совместные действия, у них также не появляется указательный жест, регулирующий взаимодействие с другим человеком. У младенцев и у более старших детей возникают трудности с подражанием другому человеку, а также трудности эмоционального заражения, что обусловливает проблемы развития эмоциональной сферы у детей. У детей с аутизмом затруднено также опознание эмоционального состояния другого человека.

2. Качественное нарушение в сфере вербальной и невербальной коммуникации:отсутствие желания общаться с другими, эхолалия, общение только в случае возникновения потребностей, их высказывания не соответствуют ситуации, у них отмечается постоянное говорение, игнорирование ответов других, нарушение речевого развития. Нарушение речевого развития проявляется в остановке или задержке речевого развития без компенсации жестами, отсутствие реакции на речь других людей, замена местоимений, использование обычных слов в необычном значении, неспособность начать и поддерживать диалог, нарушения просодики (тон, ударение, интонация), нарушение невербальной коммуникации (использование жестов и мимики).

3. Нарушение воображения и социальной практики:трудности в понимании того, что люди имеют разные мнения, трудности в представлении будущего, трудности в планировании, негибкость в применении законов и традиций, неосознанное подражание поведению людей, трудность в обобщении понятий, негибкость мышления.

У детей с аутизмом можно заметить полное отсутствие «символической» игры, которая заменяется стереотипными навязчивыми действиями. Нормально развивающиеся дети дошкольного возраста берут на себя и выполняют игровые роли, используют в игре предметы-заместители, однако этого не наблюдается в игре детей с аутизмом. У взрослых людей с аутизмом отсутствие воображения проявляется по-другому: они проявляют мало интереса к вымышленным сюжетам, в частности, к фильмам, романам, телесериалам.

В последние десятилетия в западной психологии большую популярность среди исследователей получила психологическая теория, названная «теорией ума» (theory of mind, S.Baron-Cohen[21]). Исследователи доказывают наличие у нормально развивающихся детей рано формирующейся способности понимать внутренние состояния другого человека, его мысли и чувства, отличать их от своих собственных и строить свое поведение с учетом этих знаний. Применительно к аутизму авторы данной теории утверждают, что триада поведенческих нарушений при аутизме обусловлена нарушением базовой способности человека к «считыванию внутренних представлений», или другими словами, у них нарушена «модель психического», или «теория ума».

Для проверки данного предположения S.Baron-Cohenбыла разработана тестовая методика «Салли и Энн». Ребенку показывают двух кукол – Салли и Энн. У Салли есть корзинка, а у Энн – коробка. Ребенок видит, что Салли кладет свой шарик в корзинку и уходит. Пока Салли нет, озорница Энн перекладывает шарик из корзинки в коробку и тоже уходит. Салли возвращается, она хочет поиграть со своим шариком. У ребенка спрашивают: «Где Салли будет искать свой шарик?»

Нормально развивающиеся дети, по крайней мере, с 4-х лет, справляются с этим заданием: они утверждают, что Салли будет искать шарик в корзинке, то есть там, куда она его положила. Дети с аутизмом (16 из 20 человек) не смогли понять ошибочность ожиданий Салли и были уверены, что она будет искать свой шарик в корзинке, то есть там, где шарик был на самом деле, и об этом было известно им самим. Даже дети с синдромом Дауна (12 из 14 детей), чьи интеллектуальные возможности были хуже, справлялись с этим заданием. На основании этого эксперимента был сделан вывод о том, что, по-видимому, у детей с аутизмом имеются специфические и характерные именно для них трудности понимания того, что у людей существуют представления, которые могут расходиться как с реальным положением дел, так и с собственными представлениями субъекта.

Неспособность отражать в сознании свои собственные представления и представления других людей имеет далеко идущие последствия для поведения ребенка. Так, нарушение социального взаимодействия должно вытекать из отсутствия способности к восприятию других людей как активных субъектов со своими собственными представлениями. Характер коммуникативных нарушений обусловливает невозможность представить себе намерения говорящего. Если у детей с аутизмом отсутствует способность думать о том, что думают другие люди, то они напоминают нам иностранца в чужой стране. Без понимания того, что думают другие люди, мир социальных отношений становится для них пугающим и непредсказуемым. Вот как об этом говорит один из людей с аутизмом: «Представь, что ты один в чужой стране. Как только ты выходишь из автобуса, тебя обступают иностранцы, жестикулируя и крича. Их слова звучат, как крики зверей. Их жесты ничего для тебя не значат. Твой первый порыв – защищаться, оттолкнуть от себя этих навязчивых людей: лететь, бежать прочь от их непонятных предложений; или оцепенеть, попытаться не замечать хаос вокруг тебя».

۞Иллюстрации

Многие особенности (так называемые странности) поведения детей с аутизмом становятся понятными, если помнить о том, что эти дети не могут считывать внутренние представления других людей.

Пример 1. Девочке с аутизмом говорят: «Мы идем купаться», и она каждый раз начинает злиться и кричать. Она перестает это делать, когда кто-то сообразит, что ей надо сказать: «Мы идем купаться – и мы вернемся!» В этом случае не были проговорены намерения, а способности предвидеть их у ребенка не было.

Пример 2. При отсутствии у ребенка понимания намерений возникают сложности взаимопонимания, например, ребенок с аутизмом в ответ на просьбу: «Не можешь ли ты передать соль?» с самым серьезным видом отвечает: «Могу», но соль не передает. Как видим, за этим стоит буквальное понимание сказанного, непонимание условности и скрытого смысла высказываний.

Пример 3. Ребенок с аутизмом получает удовольствие, если ему удается довести кого-то до слез, ребенок радуется, хохочет. Родители неприятно поражены этим фактом. Но если вспомнить, что ребенок не способен воспринимать переживания других людей, в том числе неприятные переживания, то становится понятным, что ребенку просто интересно заниматься доведением до слез другого человека.

Ребенок с аутизмом развивается весьма своеобразно. Все психические процессы развиваются с искажениями, снижены возможности социального взаимодействия, связанные с аффективным и когнитивным дефицитом.