7.3 Классификация форм задержанного психического развития

Психопатологическая классификация Ю.Г. Демьянова [13]включает разнообразные формы задержки психического развития. В своей классификации врач-психиатр акцентирует внимание на том, что кроме «чистых» форм ЗПР существуют и такие формы, которые являются результатом развития ребенка в условиях какого-либо заболевания. Например, задержка развития может стать результатом развития ребенка в условиях тяжелого нарушения слуха или зрения, при детском церебральном параличе. Задержка психического развития в данном случае выступает не только как клинический диагноз, но и как характеристика психики ребенка, у которого имеется сенсорная или двигательная недостаточность. В классификации Ю.Г. Демьянова описаны следующие формы ЗПР:

1. ЗПР с церебрастеническим синдромом.

2. Психофизический инфантилизм.

3. ЗПР с невропатическим синдромом.

4. ЗПР с психопатоподобным синдромом.

5. ЗПР при детских церебральных параличах.

6. ЗПР при общем недоразвитии речи.

7. ЗПР при тяжелых дефектах слуха.

8. ЗПР при тяжелых дефектах зрения.

9. ЗПР при семейно-бытовой запущенности.

Наиболее признанной и часто используемой в научных исследованиях и практической деятельности является классификация задержки психического развития К.С. Лебединской [1], в основу которой положен этиопатогенетический принцип, то есть основные этиологические факторы и патогенетические механизмы, вызывающие задержку развития и приводящие к определенной структуре дефекта. На основе этого критерия выделяются 4 основные формы ЗПР:

1) задержка психического развития конституционального происхождения;

2) задержка психического развития соматогенного происхождения;

3) задержка психического развития психогенного происхождения;

4) задержка психического развития церебрально-органического происхождения.

Задержка психического развития конституционального происхождения. Предполагается врожденно-конституциональная этиология данной формы. Но нередко ее происхождение связано и с негрубыми обменно-трофическими расстройствами во внутриутробном периоде и в первые годы жизни. Несколько чаще данная форма встречается у близнецов, что может быть объяснено патогенетической ролью гипотрофических явлений, связанных с многоплодной беременностью.

При конституциональном типе происхождения задержки развития ребенок отличается особым, инфантильным (детским) типом телосложения, у него детское лицо и детская мимика, инфантильная (детская) психика. Другое название для данной группы детей – психический инфантилизм. Наиболее характерным признаком этой формы ЗПР является сочетание незрелости эмоцио­нальной и интеллектуальной сфер. При этом эмоционально-волевая сфера находится как бы на более ранней ступени развития, во многом напоминая структуру эмоционального склада детей более младшего возраста. У детей преобладает эмоциональная мотивация поведения, отмечается повышенный фон настроения, непосредственность и яркость эмоций при их поверхностности и нестойкости, легкая внушаемость. Затруднения в обучении у них связаны не столько с их интеллектуальной несостоятельностью, сколько с незрелостью мотивационной сферы и личности в целом, со стойким преобладанием игровых интересов. Прогноз развития таких детей благоприятный, они со временем выравниваются в своем развитии и достигают уровня своих сверстников при благоприятных условиях обучения и воспитания.

Задержка психического развития соматогенного происхождения. Соматогенная формазадержки развития наблюдается у тех детей, которые длительно и часто болеют тяжелыми соматическими заболеваниями (сахарный диабет, бронхиальная астма, онкологические заболевания, болезни кровеносной системы и другие). Психическое развитие ребенка происходитв условиях длительных хронических соматических заболеваний. До основного заболевания развитие ребенка протекало без особенностей, его нервная система также функционировала нормально, так как изначально не было ее органического поражения. Соматическое заболевание ребенка приводит к изменению всех условий развития ребенка. Во-первых, страдает нервная система и головной мозг, так как соматическое нездоровье оказывает вредоносное влияние на все системы организма, в том числе и на нервную систему и головной мозг. При заболеваниях почек, печени, онкологических заболеваниях вредоносное воздействие на мозг ребенка оказывает сильнейшая интоксикация, при легочных и сердечно-сосудистых заболеваниях наблюдается гипоксия, что приводит к нарушению деятельности развивающегося мозга ребенка. Во-вторых, уменьшается продолжительность времени активности ребенка, когда он может играть, учиться, общаться с другими людьми, так как это время тратится на обследование и лечение ребенка.

В-третьих, снижается психический тонус из-за общей болезненной слабости (астении), повышенной истощаемости и утомляемости, поэтому возможности развития ребенка резко ограничиваются. Например, по данным И.И. Мамайчук [9], дети раннего возраста с хронической почечной недостаточностью и врожденными пороками сердца в самостоятельной деятельности производили значительно меньше манипуляций с предметами по сравнению со здоровыми детьми, что можно объяснить астеническим синдромом. Общее нарастающее утомление ребенка отрицательно сказывается и на его потребностно-мотивационной сфере: у него снижается общая активность, и особенно познавательная активность. Нарастающая астения сказывается также и на динамической стороне всех психических процессов. Это проявляется в выраженных колебаниях внимания, в его сниженной концентрации, уменьшении объема памяти, в инертности мыслительных процессов.

В наиболее тяжелых случаях у детей наблюдаются также церебрастенические явления. Синдром церебрастении проявляется у ребенка не только в повышенной утомляемости, но и в нарастании психической медлительности, в ухудшении концентрации внимания, памяти, в немотивированных расстройствах настроения, слезливости, вялости, сонливости. Кроме того, у ребенка наблюдаются повышенная чувствительность к яркому свету, сильному шуму, духоте, головные боли. Все это негативно отражается на учебной успеваемости.

Патогенное влияние на развитие ребенка оказывает и длительный, болезненный и тяжело переживаемый ребенком процесс лечения, длительные и частые госпитализации. Детям предписываются многочисленные запреты и ограничения в питании, времяпровождении, общении, связанные с характером заболевания и лечения. Например, при тяжелых формах онкологических заболеваний крови дети находятся в изолированных помещениях, им запрещаются любые контакты. При хронической почечной недостаточности дети несколько раз в неделю получают сеансы гемодиализа, при которых ограничивается употребление жидкости, жесткие требования предъявляются к питанию, на сеансах требуется длительное пребывание в лежачем положении.

У ребенка также уменьшается круг общения, так как он часто находится в условиях стационарного лечения. Постепенно у детей также изменяется и содержание основных потребностей, круг их интересов строится вокруг основного заболевания, его меньше интересует все то, чем живут здоровые сверстники. Ребенка заботит и волнует его состояние, возможности выздоровления. При самых тяжелых соматических заболеваниях ребенок постоянно находится в состоянии лечения, и его жизнь строится как череда определенных процедур, обследований, консультаций.

Изменяется также и характер отношений взрослых и больного ребенка.Больной ребенок ставится центром семьи, и вся семья включается в заботу о нем. Взрослые озабочены состоянием ребенка, стремятся сделать все для того, чтобы он выздоровел, опекают его. Поэтому основным принципом в отношениях между взрослыми и детьми становится гиперпротекция, то есть избыточная забота. Гиперпротекция сама по себе приводит к снижению активности ребенка, он ждет, что за него все сделают взрослые. Родители занижают уровень требований к ребенку, формируя у него потребительскую позицию, неуверенность в своих силах, низкую самооценку. Поощряется эгоцентризм, фиксируется внимание ребенка на его болезни, ей придается особая значимость. Нередко у детей наблюдается и задержка эмоционально-волевого развития, связанная с неуверенностью, боязливостью, страхами, общей тревожностью, так как ребенок осознает и ощущает свою физическую неполноценность.

Таким образом, у детей с тяжелыми соматическими заболеваниями начинает постепенно накапливаться отставание в развитии при изначально нормальном развитии. Астенизация в сочетании с неблагоприятными социально-психологическими условиями приводит к искажению формирования личности ребенка. Прогноз развития у детей с соматогенной формой прямо зависит от степени тяжести, течения и исхода основного заболевания.

Задержка психического развития психогенного происхождения. Эта форма задержки психического развития связана с неблагоприятными условиями жизни и воспитания ребенка как в семье, так и вне семьи. ЗПР психогенного происхождения часто возникает у тех детей, которые с раннего возраста подвергались психической и социальной депривации, что особенно типично для детей, которые воспитываются в учреждениях закрытого типа (детские дома, интернаты), в социально неблагополучных семьях. Депривация имеет длительные негативные последствия, которые проявляются в искажениях развития эмоционально-волевой, а в дальнейшем и интеллектуальной сферы. Еще в прошлом веке Р. Шпитц ввел понятие «госпитализм», обратив внимание на отставание в двигательном и эмоциональном развитии внешне здоровых детей, которые получали физический уход, но не получали общения и эмоционального принятия со стороны взрослых. В дальнейшем эти дети начали отставать и в интеллектуальном развитии [5].

Данная форма ЗПР имеет преимущественно социальное происхождение, она не связана непосредственно с незрелостью или поражениями головного мозга. Однако это не исключает патогенного действия социальных факторов на мозг ребенка. Известно, что при раннем возникновении и длительном действии психотравмирующие факторы могут привести к стойким изменениям и в нервно-психической сфере ребенка. Так как мозг ребенка формируется прижизненно, то в условиях депривации будут нарушены процессы образования нейронов и формирования связей между нейронами, что приведет к особому строению мозга, имеющему и меньшее количество нейронов, и связей между ними.

Многочисленные исследования развития детей [25], воспитывающихся в учреждениях закрытого типа, показывают, что эти дети с рождения отстают в своем развитии. В младенчестве у таких детей резко снижена потребность в общении, у них не формируются отношения привязанности с близкими взрослыми, в раннем возрасте у них отмечается апатичность и бездеятельность, безынициативность, снижение общей и познавательной мотивации, отставания в речевом развитии. В дошкольном возрасте отмечается подавленность, сниженная эмоциональность, пассивность, не формируются эмпатические способности. В младшем школьном возрасте у детей не развивается произвольность, отмечается недостаточность интеллектуальной сферы, эти дети склонны к конфликтному и агрессивному поведению. Одновременно они испытывают большую потребность в доброжелательном внимании со стороны окружающих, их потребность в общении е удовлетворяется. В подростковом возрасте у детей отмечаются разнообразные проблемы формирования личности, ее самосознания, складывается нечеткая ориентация на будущее, причем все эти особенности сохраняются и во взрослой жизни.

Этот тип задержки психического развития считается достаточно благоприятным с точки зрения преодоления временного отставания в развитии. При своевременно начатой коррекционной работе (по принципу «как можно раньше») и грамотно проводимой коррекционной работе, при создании для ребенка адекватных благоприятных условий воспитания задержка развития может быть преодолена или значительно уменьшена. Однако воспитание вне условий семьи в самом раннем возрасте не может быть преодолено окончательно, ибо возникающее в этом возрасте состояние эмоционального неблагополучия ребенка сохраняется в разных формах на протяжении всей жизни человека.

У детей с психогенной формой задержки психического развития не наблюдаются грубые нарушения интеллекта или его предпосылок (памяти, внимания, работоспособности) – эти функции остаются относительно сохранными. Главным фактором, который приводит к снижению интеллектуальной продуктивности, к школьной неуспеваемости, является снижение мотивации и искажения в формировании эмоционально-волевой сферы.

Эту форму задержки психического развития необходимо отличать от явлений педагогической запущенности. При педагогической запущенности наблюдается недостаточность знаний и умений ребенка, снижен круг представлений вследствие недостаточности информации и бедной среды, окружающей ребенка. При восполнении информации ребенок быстро усваивает и приобретает знания и умения, накапливает впечатления. Задержка психического развития психогенного происхождения является следствием длительных патологических состояний, действующих системно, и она не может быть преодолена только за счет передачи информации и создания благоприятных условий среды.

Задержка психического развития церебрально-органического происхождения. Самой тяжелой и трудно преодолеваемой формой является задержка развития церебрально-органического происхождения, при которой у ребенка имеется органическое поражение центральной нервной системы. Повреждения мозга у ребенка могут быть разной этиологии, но преимущественно они происходят в перинатальный период, то есть на поздних сроках внутриутробного развития, в период родов и в первые дни после рождения. В большинстве случаев задержка в развитии у таких детей полностью не может быть преодолена, она может быть компенсирована только частично. Более благоприятным является вариант, когда у ребенка на первый план выходит нарушение внимания и двигательная расторможенность, и в меньшей степени страдает память и мышление.

И.Ф. Марковская [10] описывает два варианта задержки психического развития церебрально-органического генеза.

1-й вариант – с преобладанием явлений органического инфантилизма: у детей наблюдается меньшая тяжесть мозговых поражений, прогноз развития и преодоления задержки развития более благоприятный. У детей преобладают черты незрелости эмоциональной сферы по типу органического инфантилизма, нарушения высших психических функций носят мозаичный и в основном динамический ха­рактер, обусловленный низким психическим тонусом и повышенной истощаемостью, недоразвитием регулятивных механизмов психи­ки. Первичные нарушения интеллекта отсутствуют: измерение коэффициента интеллекта с помощью теста Векслера показало, что у детей с этим вариантом задержки развития общий, вербаль­ный и невербальный интеллект находятся в среднем в пределах возрастной нормы. Но дети показывают низкие резуль­таты по отдельным субтестам, что отражает колебания умственной работоспособности и внимания. Данный вариант наблюдается также у детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивностью.

Для 2-го варианта ЗПР церебрально-органического генеза характерна большая тяжесть мозговых поражений, их локализация в теменной и височной областях головного мозга, для них прогноз менее благоприятен. При этом варианте преобладают нарушения познавательной деятельности, то есть памяти, мышления и воображения. Наблюдается первичная дефицитарность высших пси­хических функций: трудности восприятия усложненных объектов, нарушения зрительно-моторных координаций, пространственной ориентировки, фонематического слуха, слухоречевой памяти, активной речи, недостаточность словесно-логического мышления. По­казатели коэффициента интеллекта (общего, вербального и невербального), измеренные с помощью теста Векслера, находятся в пограничной зоне между нормой и умственной отсталостью.