10.4 Структура нарушения и психологические основы помощи детям при двигательных нарушениях

Детский церебральный паралич рассматривается как модель, которая ясно показывает, как происходит развитие ребенка в условиях двигательной недостаточности. Составляющее основу детского церебрального паралича мозговое поражение возникает очень рано, когда еще не завершен процесс формирования основных структур и механизмов головного мозга. Это обусловливает сложную картину неврологических, двигательных и психических расстройств. В многообразной картине нарушений психического развития при ДЦП наблюдается не только замедленный темп психического развития, но и неравномерный характер формирования отдельных психических функций. Специфика структуры нарушения при двигательной недостаточности состоит в парциальности, мозаичности нарушений психического развития, диссоциации в развитии разных функций, когда выраженное нарушение одних функций сочетается с относительной сохранностью других. Совокупность нарушенных и сохранных функций различается в зависимости от формы детского церебрального паралича.

Первичное нарушение в виде двигательной недостаточности приводит к комплексу вторичных нарушений, создающих картину сложного отставания в психическом развитии ребенка, в развитии его личности.

Первичное нарушение – отсутствие движений или нарушение двигательных функций (при наличии движений).

Вторичное нарушение – разнообразные нарушения всех тех психических функций, для реализации которых необходимы движения, замедление или недоразвитие тех функций, которые прямо или опосредованно связаны с «выпавшими» двигательными функциями:

- снижение двигательной и общей активности;

- затруднения в формировании ориентировочной реакции вследствие трудностей поворота головы, приближения к интересующему предмету, запаздывания в формировании акта хватания;

- нарушение внимания, в частности, зрительного внимания, которое требует удержания головы, фиксации глаз на объекте, прослеживания движущегося объекта;

- нарушение предметно-практической деятельности из-за нарушений ручных движений; нарушение всех видов деятельности, которые осуществляются с помощью ручных движений и движений пальцев (продуктивные виды деятельности, игра, деятельность по самообслуживанию и труд);

- нарушение зрительного восприятия, которое на первых этапах реализуется с помощью предметных действий и движений глаз) и зрительно-моторных координаций;

- нарушение пространственной ориентировки;

- нарушение схемы тела;

- нарушения наглядно-действенного и наглядно-образного мышления;

- нарушение процессов чтения и письма;

- другие нарушения психических функций, для реализации которых необходимы движения.

Третичное нарушение – патологическое формирование личности из-за нарушения социальных связей, снижения возможностей общения, нарушения самосознания как следствие нарушений схемы тела, осознания своего физического недостатка, искажения образа «Я». Как отмечает В.В. Лебединский, «в результате двигательных ограничений, накладываемых болезнью, ребенок живет и развивается в пространственно весьма ограниченном мире. Это препятствует формированию развития многих видов взаимоотношений и взаимодействия со сверстниками и взрослыми. Ограниченность контактов нередко способствует аутизации, фомированию эгоцентрических установок, пассивности» [с. 104].

Основной задачей реабилитации при данном виде нарушений является развитие движений у детей. При двигательной недостаточности, которая наблюдается у ребенка с рождения, дети не имеют опыта движений. Поэтому развитие у них движений необходимо проводить в онтогенетической последовательности: ребенок должен последовательно осваивать все ступени развития движений. Особая задача – это развитие ручных движений, тонких дифференцированных движений пальцев.

У всех детей с церебральным параличом необходимо специально развивать навыки самообслуживания, так как из-за двигательной недостаточности эти навыки формируются с большими трудностями. Важную роль в развитии ребенка с двигательной недостаточностью играет обучение его продуктивным видам деятельности (рисование, лепка, конструирование, аппликация). Эти виды деятельности тяжело даются таким детям, но в то же время в них заложен большой коррекционно-развивающий потенциал. В этих видах деятельности развиваются тонкие дифференцированные движения рук, восприятие и мышление, а также целенаправленность и усидчивость.

Задачи психокоррекционной работы ставятся исходя из структуры нарушения, так как в коррекционной работе исправляются недостатки в развитии психических функций, развиваются отсутствующие и недоразвитые функции. Поэтому при разных формах церебрального паралича и при разной степени нарушений эти задачи будут несколько различаться. Так, в большинстве случаев ставится задача развития восприятия и пространственной ориентировки у детей, развитие речи и вербального мышления. В коррекционной работе необходимо опираться на актуальный уровень развития ребенка, на его достижения, на «каналы доступа» к ребенку. Например, если ребенок не может показать рукой на требуемый предмет при выполнении заданий, то он может смотреть на него, если он не может складывать картинку из частей из-за нарушения функций рук, то он может показывать взрослому, какую часть картинки нужно взять и каким образом приложить к другой ее части, а исполнительную часть данного задания может выполнять взрослый. Если ребенок не может писать из-за гиперкинезов, то он может научиться печатать на компьютере.

Целесообразно обучать ребенка выполнению всех новых действий более сохранной или здоровой рукой, так как это увеличит его возможности в овладении действиями. После того, как новое действие освоено и выполняется ребенком без особенных трудностей, можно обучать его выполнять это же действие и менее сохранной рукой, но в этом случае уже будет решаться задача упражнения этой конечности, развития движений в этой руке. Особое значение данная тактика имеет в работе с детьми с гемипаретической формой церебрального паралича, так как с возрастом пораженная конечность уменьшается в размерах по сравнению со здоровой, значительно снижается ее функциональная активность. Ребенок стремится все действия выполнять здоровой конечностью, и он достигает совершенства в работе только одной конечностью. Негативные эффекты для пораженной конечности могут быть уменьшены, если упражнять эту конечность в выполнении различных движений. Однако следует помнить, что в работе для ребенка она все равно останется только вспомогательной по сравнению со здоровой конечностью.

У детей, имеющих нарушения двигательных функций, необходимо целенаправленно формировать внутреннюю картину болезни: информировать детей о симптомах болезни, о ее причинах и о способах лечения. Лечение заболеваний нервной системы, при которых имеется двигательная недостаточность, требует усилий самого ребенка, его активного участия в выполнении физических упражнений, так как активные занятия физкультурой являются основным средством реабилитации при двигательной недостаточности. Занятия физкультурой должны быть систематическими, постоянными, проводиться в течение многих лет. Это требует от ребенка настойчивости, целеустремленности, что возможно только при формировании у него собственной мотивации к преодолению двигательной недостаточности.

Психологическая коррекция должна быть направлена также на коррекцию эмоциональной сферы у детей, на формирование их личности. Главная задача – преодоление пассивности ребенка и его иждивенческой позиции, являющихся следствием недостаточной двигательной активности и гиперопеки со стороны взрослых. Необходимо также формировать у ребенка чувство собственной значимости, полезности, нужности, что способствует уменьшению у него чувства своей физической неполноценности.

Прогностическая оценка психического развития детей с двигательными нарушениями, и особенно с ДЦП, представляет серьезные трудности. По данным И.И. Мамайчук [6], а также по нашим данным, наиболее благоприятный прогноз у детей со спастической диплегией и левосторонней гемипаретической формами ДЦП. У двух третей детей со спастической диплегией интеллект первично сохранен, и они обучаются по программе массовой школы или по программе для детей с трудностями в обучении. Однако около одной трети детей имеют первичные нарушения интеллекта в форме легкой умственной отсталости. Примерно у 5% детей отмечаются более глубокие нарушения интеллекта. Приблизительно такое же соотношение и у детей с гемипаретической формой ДЦП, хотя среди них, по нашим данным, не обнаруживаются дети с первичными нарушениями интеллекта.

Дети с гиперкинетической формой ДЦП обнаруживают серьезные трудности в социальной адаптации. Из-за выраженных и внешне видимых физических недостатов только часть из них могут посещать массовые учреждения образования, они не могут самостоятельно работать, им трудно устанавливать социальные контакты, в том числе из-за нарушений речи.

Однако при создании благоприятных условий для реабилитации, своевременно начатой коррекционной работе дети с данными формами ДЦП могут достичь неплохих успехов в обучении, в овладении трудовыми навыками, в социальной интеграции. Известны случаи серьезных достижений детей и молодых людей с ДЦП в области параолимпийского спорта (плавание, санный спорт), современных бальных танцев на колясках, а также в других областях. Люди с ДЦП могут овладеть так называемыми «сидячими» профессиями, например, профессией бухгалтера, специалиста по компьютерным технологиям и др. Ограниченные способности к самостоятельному передвижению не являются препятствием для полноценного общения, работы, обучения. Особенно важным для людей с нарушениями функций опорно-двигательного аппарата является создание безбарьерной среды, чтобы они могли самостоятельно передвигаться на колясках.