11.2 Клинико-психологическая характеристика детского аутизма

Биологическая недостаточность центральной нервной системы создает особые патологические условия, в которых живет и развивается ребенок и к которым он вынужден приспосабливаться с помощью специфических форм поведения, адекватных данным условиям. Рассматривая психологическую структуру нарушения при детском аутизме, В.В. Лебединский и О.С. Никольская [7; 8; 13] выделяют типичное сочетание двух патогенных факторов, которое проявляется с самого рождения ребенка: 1) энергетическая недостаточность, снижение общего, в том числе психического, тонуса и вызванное этим нарушение возможности активно взаимодействовать со средой, 2) снижение порога аффективного дискомфорта в контактах с миром, особая сенсорная и эмоциональная гиперестезия с выраженным отрицательным фоном ощущений. Оба этих фактора действуют в одном направлении, препятствуя развитию активного взаимодействия со средой и создавая условия для возникновения защитных форм поведения ребенка. В структуре нарушения при детском аутизме указанные факторы занимают место первичного нарушения, которое является непосредственным, прямым проявлением болезненного состояния, недостаточности центральной нервной системы.

Хроническая недостаточность общего, в том числе психического, тонуса, проявляется в крайне низкой психической активности, тяжелой пресыщаемости ребенка в контактах с окружающим миром, особенно в социальных контактах, в трудностях сосредоточения внимания, в грубых нарушениях произвольности, целенаправленности поведения и деятельности. Ребенок выглядит вялым, малоактивным, у него отсутствует естественное любопытство, он не исследуют окружающий мир. Любая помеха тормозит начатую деятельность, особенно трудно ему активно сосредоточить внимание, сконцентрировать его на образце выполнения деятельности, осуществлять целенаправленную активность в соответствии с поставленными целями. Для детей характерна неравномерность в умственной деятельности, когда периоды целенаправленности, правильные ответы на вопросы сменяются пассивностью, резким снижением качества выполнения задания, неверными и нечеткими ответами на вопросы. При этом дети в отдельных ситуациях кажутся смышлеными, сообразительными, они без специального обучения усваивают знания, умения и навыки, то есть оказывается, что непроизвольные формы психической деятельности у них более продуктивны, чем произвольные.

Поведение, характерное для ребенка с аутизмом, очень часто является следствием его сенсорного опыта. Понимание сенсорного мира ребенка с аутизмом позволяет понять и особености его поведения. Проблемы развития сенсорной сферы у детей с аутизмом разделяются на две группы – гиперчувствительноть и гипочувствительность. Гиперчувствительность(гиперсензитивность, гиперестезия) – это повышенная чувствительность вплоть до непереносимости определенных сенсорных стимулов.Гипочувствительность (недостаточная чувствительность, низкая чувствительность) – недостаточно развитая способность воспринимать стимулы разной модальности. В случае гиперчувствительности ребенок будет стремиться избегать определенных стимулов, а в случае гипочувствительности, наоборот, будет стремиться их получить в разных формах.

Сенсорная гиперестезияявляется одной из наиболее очевидных особенностей ребенка с аутизмом: ребенок особым образом реагирует на обычные сенсорные стимулы, демонстрируя даже парадоксальные реакции. Он может закрывать уши, если слышит самые обыкновенные, повседневные звуки нормальной для здорового человека громкости, но особенно остро реагировать на тихие звуки, такие как шепотная речь и писк комара. Ребенок болезненно реагирует на определенный цвет предметов, на прикосновение, на одежду из ткани определенной фактуры. В максимальной степени страдает эмоциональный контакт ребенка с человеком, который является наиболее сильным раздражителем в окружающей среде. Человек как стимул является сложно организованным объектом: это стимул, состоящий из множества составных частей, от него исходят эмоционально насыщенные звуки, он изменяет свои свойства, он передвигается. Взгляд человека, исходя из этологических позиций (этология – наука о поведении), признается концентрированным выразителем сильного, насыщенного аффективного отношения к окружающему, символом тревоги и опасности, поэтому вызывает у ребенка с аутизмом особую тревогу. Поэтому ребенок особенно быстро пресыщается в контактах с другими людьми, у него нет стремления к общению, он избегает визуального контакта с человеком.

Следствием гиперестезии к различным сенсорным стимулам являются различные, специфические для детского аутизма, формы поведения ребенка, которые призваны защитить ребенка, изолировать его от тяжелых для него контактов с окружающим миром. К ним относится собственно аутизм – отгороженность ребенка от окружающего мира, особенно от людей, уход в собственный мир, снижение контактов с окружающими, отсутствие инициативы в контактах со средой, отсутствие любознательности и активности в освоении окружающего мира. У детей наблюдаются защитные формы поведения: ребенок прячется в ограниченном пространстве, например, под кроватью, в ящике, в шкафу, принимает позу эмбриона, прижимая голову к груди, весь сжимаясь, закрывая уши и голову в целом руками.

Сенсорная гиперестезия может проявляться во всех модальностях:

– при гиперестезии в проприоцептивной модальности у детей наблюдаются проблемы cдвижением тела, перемещением в пространстве, проблемы манипуляции с мелкими предметами (застегивание пуговиц, завязывание шнурков и т.п.);

– при гиперестезии в вестибулярной системе ребенок испытывает такие проблемы, как укачивание в транспорте, трудности выполнения деятельности, если голова не смотрит прямо и ноги не стоят на земле; ребенку трудно остановиться или завершить начатое движение;

– при гиперестезии в обонятельной модальности у ребенка возникает сильная реакция, непереносимость некоторых запахов, проблемы пользования туалетом, неприязнь к людям, которые используют духи и шампуни с сильным запахом;

– при гиперестезии в зрительной системе наблюдаются случаи искаженного зрительного восприятия: детям кажется, что предметы «скачут» вокруг; зрительные образы оказываются фрагментарными из-за слишком большого числа источников зрительных впечатлений; ребенок фокусируется на отдельных деталях и не может рассмотреть предмет в целом;

– при гиперестезии в слуховой системе окружающие звуки воспринимаются как искаженные и странные, ребенок испытывает трудности в концентрации внимания из-за невозможности «отключиться» от них; дети могут воспринимать очень тихие звуки и остро реагировать на них;

– при гиперестезии в тактильной системе ребенок воспринимает прикосновения как болезненные и дискомфортные, что приводит к избеганию любых прикосновений; ребенок не любит определенную одежду, испытывает проблемы с расчесыванием, мытьем головы и стрижкой волос;

– при гиперестезии во вкусовой системе ребенок воспринимает некоторые вкусы и продукты как слишком интенсивные и невыносимые; определенная структура еды (например, твердая пища) вызывает у ребенка дискомфорт.

Еще одним следствием сенсорной и эмоциональной гиперестезии являются многочисленные страхи, типичные для детей с аутизмом. Страхи отмечаются уже на первом году жизни. По содержанию страхи разделяются на такие, которые типичны для детей соответствующего возраста, и неадекватные, нетипичные для детей вообще. Дети с аутизмом боятся остаться одни, потерять мать, боятся чужих, новой обстановки, высоты, лестницы, огня, животных, людей в белых халатах, инъекций. Среди нетипичных страхов выделяются страх различных бытовых шумов (пылесоса, электробритвы, шума лифта, шума воды в водопроводных трубах). Ребенок боится не только громких звуков, но и тихих, что выглядит необычно, например, шелеста листьев, газеты, жужжания мухи. Страхи вызываются также и зрительными стимулами: включением света люстры, мельканием бликов на стекле, солнечным светом. Страхи могут носить также обобщенный характер: так, дети боятся всего черного или всего красного, всего круглого, всего блестящего. Вызывает страхи и вид определенных предметов, таких как гибкий шланг душа, подсолнух, шишки репейника. Еще одна группа страхов связана с тактильной гиперестезией, когда дети боятся всего мокрого, прикосновений к лицу даже таких легких предметов, как вата, пушинки одуванчика. Страхи детей с аутизмом индивидуальны, они могут значительно различаться у разных детей, что связано с тем, какой именно предмет или свойства этого предмета вызывают гиперестезию.

Гипочувствительность так же как гиперестезия может проявляться в разных сенсорных модальностях, или системах:

– при гипочувствительности в проприоцептивной системе ребенок не ощущает пространства вокруг себя и не соблюдает дистанцию в пространстве рядом с другим человеком, у ребенка возникают проблемы с перемещением по помещению, так как он не умеет избегать препятствий; ребенок при ходьбе часто сталкивается с другими людьми;

– при гипочувствительности в вестибулярной системе у ребенка возникает потребность постоянно раскачиваться, качаться, вращаться;

– при гипочувствительности в обонятельной системе ребенок может вообще не чувствовать запахов, не замечать даже очень сильные неприятные запахи; ребенок может лизать предметы;

– при гипочувствительности в зрительной системе ребенок воспринимает предметы как более темные, чем на самом деле, плохо распознает линии и очертания предметов; возникают проблемы с восприятием глубины, которые проявляются в том, что ребенку трудно бросать и ловить предметы; ребенок часто пользуется периферическим, а не центральным зрением;

– при гипочувствительности в слуховой системе ребенок слышит звуки только частично или не слышит их вообще, не распознает определенные звуки, наслаждается шумными местами, специально вызывает звуки из разных предметов;

– при гипочувствительности в тактильной системе ребенок сильно сжимает (даже щипает) других людей, плохо чувствует боль и температуру тела, практикует самоповреждения тела, получает удовольствие, если на нем лежат тяжелые вещи, стремится прятаться в ящики, коробки, заворачивается в одеяла;

– при гипочувствительности во вкусовой модальности ребенок предпочитает очень острую еду, ест буквально все (листья деревьев, траву, ткань, землю, косметические средства и т.д.).

Как уже было сказано выше, ребенок с аутизмом избегает сенсорных стимулов, не воспринимает их в полном объеме, поэтому у него возникает состояние сенсорной депривации, при которой ощущается недостаток, дефицит сенсорных стимулов. Депривация преодолевается с помощьюаутостимуляции(самораздражения) – это настойчивое стереотипное извлечение сенсорных ощущений с помощью окружающих предметов из своего тела. Аутостимуляции наблюдаются в разных модальностях: в зрительной – ребенок перебирает пальцами перед своими глазами, подолгу бессмысленно механически перелистывает страницы книги, глядя на мелькание страниц, двигает головой, глядя на яркое цветовое пятно; в слуховой – ребенок подолгу звенит предметами; в кожно-кинестетической – совершает разнообразные ритмичные движения, чтобы испытать соответствующие ощущения.

Аутостимуляция сенсорной и аффективной недостаточности – одна из функций, которую выполняют стереотипии,устойчивые формы однообразных действий. Однообразные действия повторяются много раз, поэтому задается определенный ритм через повторяемость. Ритмическая организация упорядочивает для ребенка неопределенный, а потому очень тревожный, пугающий мир. Упорядочивание, организация внешнего мира – еще одна функция стереотипий. Ребенок получает впечатление, что он берет внешний мир под свой контроль и тем самым ограждает себя от дискомфортных, неприятных впечатлений. Он опирается на стереотипы потому, что может приспособиться только к устойчивым формам жизни. Стереотипии ребенка с аутизмом отличаются длительностью, упорством, большой эмоциональной заряженностью. Стереотипии проявляются в сенсорной сфере, в двигательной сфере, в речи, в сфере интеллектуальных интересов. Ребенок повторяет однообразные движения, такие как: серии однообразных прыжков, бег по определенному «маршруту» в комнате, однообразно потряхивает кистями, сжимает их, открывает и закрывает двери по многу раз, включает и выключает свет, выкладывает ритмические узоры из деталей мозаики, повторяет одни и те же строчки из песен, выкрикивает одну и ту же фразу, «зацикливается» на одном интересе, которому посвящает все свое время, например, интересуется железной дорогой, географией, составляет своды законов для собачьей страны и др.

Следствием преобладания стереотипных, устойчивых форм поведения ребенка является так называемый «феномен тождества»,типичный для детей с аутизмом. Дети не переносят изменений в предметной среде, окружающей их. Они требуют сохранения сложившегося порядка, в котором расположены предметы в комнате, на столе. Ребенок не переносит, а поэтому не принимает перестановок мебели, ремонта, переезда в другое жилище, он сопротивляется новой одежде, введению новых видов пищи и т.п. Он нуждается в постоянном, однообразном режиме дня, в постоянном следовании привычных занятий, он аффективно привязан к привычным предметам, вещам, требует, чтобы эти предметы были всегда в наличии. В случае изменения привычной обстановки и режима дня у детей наблюдается два разных вида реагирования. Это либо повышение тревожности, еще больший уход в себя, либо негативизм, активное стремление вернуть прежнюю обстановку. У ребенка может расстроиться сон и аппетит, он становится более раздражительным, агрессивным, у него усиливаются стереотипии. Феномен тождества, как и выраженные стереотипии, выполняют функцию защиты ребенка от дискомфортных впечатлений, вызванных неупорядоченностью внешнего мира, вызывающую у него многочисленные страхи. Выполняя стереотипное, привычное действие, ребенок успокаивается, чувствуя себя в безопасности. В то же время эти формы поведения демонстрируют ограниченность способности ребенка активно и гибко взаимодействовать с окружающим миром, так как ребенок с аутизмом может приспосабливаться только к устойчивым, однотипным формам жизни.

На основе вышесказанного можно сделать вывод о том, что в качестве вторичных нарушенийпри детском аутизме выступают специфические формы поведения ребенка, которые свидетельствуют о нарушении возможности его взаимодействия с окружающим миром, и нарушения развития тех сторон психики ребенка, которые формируются в процессе активного социального взаимодействия. По В.В. Лебединскому и О.С. Никольской [7; 13] к ним относятся:

- аутизм как симптом погруженности в себя;

- недоразвитие социальных контактов;

- трудности разграничения собственного Я и окружающего мира;

- дефицит практики действий с предметами;

- искажения в развитии познавательных функций и речи;

- нарушения самовосприятия и образа «Я».

Таким образом, к основным расстройствам при аутизме относятся энергетическая недостаточность, нарушения инстинктивно-аффективной сферы, нарушения чувствительности по типу ее повышения или снижения, выраженный отрицательный фон ощущений. Эти нарушения являются основой для возникновения защитных аутистических установок. Связанное с аутизмом снижение потребности в общении и недоразвитие социальных контактов резко искажают весь ход психического развития. Нарушение взаимодействия с окружающим миром обусловливает особый тип аутистического дизонтогенеза, который обозначается как искаженное психическое развитие.