6.2.2 Резидуальная деменция разной этиологии

Резидуальная органическая деменция проявляется в интеллектуальной недостаточности, которая возникла вследствие повреждения головного мозга. Для оценки степени повреждения психического развития и составления прогноза развития, определения возможностей коррекционно-развивающей работы с ним важно учитывать факторы, оказывающие влияние на состояние ребенка, варианты его развития. К ним относятся:

1. этиологический фактор, то есть вид вредности, действующий на мозг: травма мозга, воспалительные заболевания головного мозга, такие как менингит (воспаление оболочек мозга), энцефалит (воспаление вещества мозга), эпилепсия, опухоль мозга;

2. время поражения (чем раньше произошло поражение, тем тяжелее последствия и более серьезным является повреждение развития);

3. объем поражения, степень распространенности и локализация патологического процесса: локальные и диффузные повреждения;

4. периодом, прошедшим после заболевания (стаж заболевания);

5. структура нарушения;

6. особенности личности ребенка до заболевания.

Такое большое число параметров, от которых зависит характер развития детей с деменцией, определяет значительную сложность и неоднозначность выделения специфических характеристик развития для данной группы детей с отклоняющимся развитием.

۞ Иллюстрации

Сережа, 15 лет.Развивался нормально. Рос здоровым, общительным, послушным. В 15 лет перенес грипп с высокой температурой и длительным бессознательным состоянием. Вскоре после выздоровления ушиб голову, около часа был без сознания. После этого стал возбудимым, драчливым, неуживчивым. Учился удовлетворительно, но постоянно нарушал дисциплину. Был переведен во вспомогательную школу, но через год был исключен в связи с крайней недисциплинированностью и агрессивностью.

Во время обследования вял, апатичен, бездеятелен, по собственной инициативе в разговор не вступает, со сверстниками не общается, не читает, интереса ни к чему не проявляет, желания ограничиваются едой и примитивными бытовыми удобствами. О родных не вспоминает, пребыванием в больнице не тяготится, о будущем не думает. Обращает на себя внимание фонетически и структурно правильная речь, удовлетворительная техника чтения и письма. При исследовании интеллекта наряду с преобладанием элементарных конкретных суждений неожиданно правильно обобщает, оценивает сходство и различие по существенному признаку. Однако, несмотря на повторные объяснения и регулярные занятия новых знаний не усваивает [10, с. 114–115].

Лена, 12 лет.Развивалась нормально. В возрасте 4 лет перенесла ряд тяжелых инфекционных заболеваний, с нарушениями сознания и судорогами. После этого стала возбудимой, дралась, кусалась. С 6 лет стала убегать из дома, бродяжничала, попрошайничала, рассказывала вымыслы о себе, что она сирота, что ее выгнали из дома. Ночевала одна в лесу и в поле, заходила в дом к незнакомым людям. С возрастом нарастали расторможенность, назойливость, агрессивность. Из школы ее исключили, так как во время уроков она бегала по классу, била и кусала детей. С 10 лет стала сексуальной, открыто занималась онанизмом, цинично бранилась.

Во время обследования охотно вступает в беседу, о себе рассказывает непоследовательно, сбивчиво, часто противоречиво. При указании на это не смущается, легко придумывает новую версию. Двигательно беспокойна: вскакивает со стула, снова садится, хватает со стола предметы, вертит их в руках, сосет пальцы, грызет ногти, щурит глаза, морщится, гримасничает. В палате все время ничем не занимается, бесцельно бегает, залезает под кровати, пристает ко всем с различными просьбами, ссорится, цинично бранится, заводит разговоры на сексуальные темы, прижимается к другим больным, целует их и кусает. Панически боится перьев, выпавших из подушки, видя их, пронзительно кричит и прячется. О родных не скучает, ни к кому из окружающих не привязана.

Психологическое обследование выявляет очень слабое активное внимание, невозможность сосредоточиться даже на короткое время. На вопросы отвечает наугад, не думая, отвлекается легко на внешние воздействия. Критическое отношение к своему состоянию и поведению отсутствует. Планов на будущее не строит, живет только событиями сегодняшнего дня [10, с. 114–115].

Эрнест в возрасте 6 лет попал в тяжелое дорожно-транспортное происшествие, в результате которого у него произошел перелом ног и костей черепа. Две недели он пролежал в бессознательном состоянии, не мог говорить в течение месяца. Примерно через 9 месяцев был направлен на консультацию к психиатру из-за того, что задавал постоянные бессмысленные вопросы, испытывал чувство тревоги, имел массу странных привычек, был непослушным и трудным ребенком. В вопросах мальчика присутствовали многие элементы, характерные для речи детей, обучающихся говорить. Эти вопросы служили для того, чтобы исследовать язык для практики говорения, а также для получения информации. После мозговой травмы он был довольно неуклюжим, что привело к появлению беспокойства и неуверенности по поводу повседневных дел, например, утреннего одевания. Тревога и беспокойство были реакцией на тяжелое депрессивное состояние матери, которое было следствием супружеских конфликтов. В последующем состояние мальчика значительно улучшилось [8, с. 158–160].

Петер в возрасте 7 лет пережил черепно-мозговую травму в результате дорожно-транспортного происшествия. Мальчик находился в больнице почти в течение года и был похож на новорожденного ребенка: он не мог ни есть, ни говорить. Родителям было сказано, что он, вероятно, останется психически больным на всю жизнь. Но мальчик хорошо поправлялся и через 9 месяцев смог вернуться в школу. В возрасте 13 лет мальчик был направлен на обследование в связи с сильными припадками и трудным поведением дома и в школе. Оказалось, что его интеллект лишь несколько снижен, однако развитие чтения отставало на 4 года. Характер электроэнцефалограммы свидетельствовал о нарушенной электрической активности мозга. Черепно-мозговая травма оказала прямое воздействие на психическое развитие ребенка, что проявилось в возникновении патологических функциональных характеристик мозга и в припадках [8, с. 158–160].

Последствия перенесенных воспалительных заболеваний головного мозга (менингитов и менингоэнцефалитов). Воспалительные заболевания головного мозга вызываются инфекционными агентами – болезнетворными бактериями и вирусами, которые, поселяясь в тканях оболочек или в веществе мозга, вызывают воспалительное заболевание. Воспаление проявляется в повреждении ткани, в возникновении отека в области воспаления и в размножении клеток, что приводит к появлению рубцов на ткани. Другими словами, вследствие воспалительных заболеваний возникает дефект вещества мозга и его оболочек, что изначально нарушает нормальное психическое и личностное развитие ребенка.

У детей с интеллектуальной недостаточностью вследствие перенесенного менингита и менингоэнцефалита наблюдается выраженное нарушение нейродинамики психических процессов, нарушения целенаправленности деятельности и выраженное нарушение критичности. В этих случаях у детей могут возникнуть три основных нарушения: 1) органическое слабоумие с грубым нарушением мыслительных операций, 2) задержка психического развития с нарушением предпосылок развития интеллекта (памяти, внимания), 3) психопатоподобное поведение с грубым нарушением эмоционально-волевой сферы.

При эпидемическом энцефалите интеллект страдает лишь в более тяжелых случаях, чаще тогда, когда болезнь начинается в раннем возрасте. Но и при относительно сохранном интеллекте дети не могут учиться в школе, у них резко снижена активность, инициативность. Особенно страдает внимание: снижены его устойчивость, способность к переключению и распределению. Наблюдаются и резкая истощаемость интеллектуальной деятельности, эмоциональное оскудение, дети производят впечатление безразличных ко всему, ничем не заинтересованных людей. Однако у них нередки и взрывы раздражительности и импульсивности.

Часто наблюдаются и психопатоподобные расстройства в виде психомоторной расторможенности, бестактности, раздражительности, грубости, патологические влечения (воровство, поджоги, страсть к путешествиям, обжорство, злоупотребление алкоголем), снижена критичность по отношению к себе. Нарушения эмоциональной сферы выражаются и в существовании различных страхов и навязчивых состояний, например, страх заразиться, заболеть, навязчивый счет, навязчивые движения и др.

Последствия перенесенных тяжелых травм головного мозга. Черепно-мозговая травма (ЧМТ) – это результат механического повреждения черепной коробки и ее содержимого. ЧМТ приводит к выраженному нарушению нейродинамики мозга, циркуляции жидкости внутри черепной коробки, изменению кровоснабжения мозга и т.д. При контузии мозга в связи с ударом ликворной волны о стенки третьего желудочка повреждаются мозговые структуры, отвечающие за организацию процессов памяти. В клинике различают два основных вида черепно-мозговых травм: контузия и комоция (сотрясение мозга).

В резидуальный периоде при обоих видах травм возникает церебрастения, вестибулярные расстройства. В структуре посттравматического нарушения имеют место явления стойкого, часто необратимого регресса ряда психических функций: нарушения внимания, памяти, динамики мыслительных процессов.

Изучая отдаленные последствия поврежденного развития при травмах мозга, М.О. Гуревич выделил 4 клинических этапа.

1. Травматическая церебрастения. У детей наблюдается неспособность к умственному напряжению, повышенная утомляемость. Дети продолжают обучение в школе, но при усложнении жизненной ситуации у них могут наблюдаться обострения в виде головокружения, нарушения сна, снижения общего психического тонуса. Нейропсихологическое исследование И.И. Мамайчук [6] показало, что на этом этапе у детей наблюдается выраженное нарушение объема и переключаемости внимания, снижение объема памяти в слуховой и зрительной модальностях, нарушение динамики мыслительных процессов. В структуре личности наблюдается повышенная фрустрированность, эмоциональная неустойчивость, ригидность поведения.

2. Травматическая церебропатияпроявляется у детей либо в апатии, общей вялости, общей заторможенности, либо в повышенной возбудимости и двигательной расторможенности. У детей наблюдается эйфория, беспечность, агрессивность, взрывчатость. Дети этой группы испытывают серьезные затруднения при обучении в школе, так как на фоне общей неуспеваемости у них наблюдается выраженное психопатоподобное поведение, неадекватность самооценки и снижение критичности к своему состоянию.

3. Травматическое слабоумиепроявляется в снижении интеллектуальной активности и интеллектуальной деятельности ребенка. В структуре личности наблюдается выраженное снижение критичности к своему состоянию, нарастает бездеятельность. Мышление отличается тугоподвижностью, ригидностью.

4. Травматическая эпилепсияразвивается в том случае, если в разные сроки после травмы у детей возникают эпилептические припадки. У детей на фоне припадков появляется травматическая астения, наблюдаются нарушения личности в виде повышенной агрессивности, аффективности, психопатоподобного поведения. У детей снижается интеллектуальная работоспособность.

Последствия эпилептической болезни. Эпилепсия – хроническое полиэтиологическое прогрессирующее заболевание головного мозга, которое характеризуется периодически наступающими церебральными судорожными или бессудорожными приступами, или припадками. В различных участках головного мозга имеется группа нервных клеток, обладающих высокой активностью и способностью накапливать (аккумулировать) большое количество возбуждающих нервных импульсов (так называемый эпилептический очаг), которые периодически молниеносно распространяются на другие отделы мозга (судорожный разряд) и вызывают припадок.

Для возникновения эпилептической болезни требуется не только воздействие вредности (менингиты, энцефалиты, интоксикация, травиы головы), но и особая предрасположенность, проявляющаяся в судорожной готовности головного мозга. Это предрасположение может быть наследственным, врожденным или рано приобретенным. Наследственное предрасположение проявляется не только в наличии у родственников судорожных припадков, но и в определенных конституциональных особенностях личности: особом темпераменте и комплексе характерологических особенностей, которые называют эпилептоидностью. К эпилептоидным чертам характера относят наклонность к аффективным взрывам, недостаточную интеллектуальную и эмоциональную гибкость, чрезмерную аккуратность, исполнительность, чрезмерную настойчивость и бережливость до скупости, особую принципиальность. Эпилептоидные личности легко вступают в конфликты с окружающими, бывают гневливыми, раздражительными, иногда жестокими. Наличие эпилептоидных черт свидетельствует о наследственной предрасположенности к эпилептической болезни.

Врожденная предрасположенность обусловлена патологией внутриутробного развития, гипоксией плода. Приобретенная предрасположенность связана с родовой травмой, перенесенными в раннем возрасте инфекциями головного мозга. По мнению Г.Г. Шанько [11], в возникновении эпилепсии главную роль играет не наследственный фактор, а органическое поражение головного мозга, и особенное значение придается поражению головного мозга до рождения ребенка и во время родов.

Течение эпилептической болезни отличается большим разнообразием клинических проявлений, которые зависят от мозговой локализации эпилептогенного очага, а также от частоты и характера припадков. Важное значение имеет также и возраст дебюта заболевания. По данным М.И. Гуревича, эпилептическая болезнь при ее начале в детском возрасте чаще приводит к тяжелому слабоумию.

۞ Иллюстрации

Надя (5 лет)поступила в больницу с жалобами на судорожные припадки с потерей сознания. Родители здоровы, отец очень упрямый, настойчивый, педантичный, мать спокойная и аккуратная, тетка по линии отца страдает эпилепсией. Беременность и роды у матери протекали нормально, раннее развитие без особенностей. В возрасте 1 года 2 месяцев перенесла тяжелую диспепсию. Росла спокойной и общительной. В детском саду отмечали большую аккуратность, исполнительность, но также и упрямство, настойчивость. Первый судорожный припадок возник без видимой причины в 3 года: девочка внезапно упала, потеряла сознание, в течение 30 минут были судороги с пеной у рта. Приступы повторялись 1–2 раза в месяц. За минуту до припадка подбегала к матери, жаловалась, что тошнит и «глаза плохо видят». В отделении девочка охотно общается с детьми, делает им замечания. Слабого ребенка может ударить, если он не выполнит ее приказа. Никому не уступает своего места, не дает детям игрушек. Настроение ровное, но легко обижается, долго помнит обиду. В занятиях несколько медлительна, пассивна. Любит слащаво, назойливо приласкаться ко взрослым, всем улыбается, любит здороваться по многу раз в день [10, с. 141].

Сережа, 14 лет. Отец и его родственники здоровы, мать страдает эпилепсией. Развитие навыков у ребенка своевременное, но до настоящего времени отмечается ночной энурез. В возрасте 2 лет перенес дизентерию, в возрасте 7 лет – болезнь Боткина, несколько раз – грипп. В возрасте 6 лет был ушиб головы без явлений сотрясения мозга. До школы воспитывался дома, был послушным, рассудительным, любил рисовать, играть в войну, слушать чтение книг. Через несколько месяцев после ушиба головы был припадок, спустя месяц наблюдался развернутый судорожный приступ, через 3 года возникли частые судорожные припадки. Продолжал посещать школу, учился удовлетворительно, был исполнительным, добросовестным, выполнял все указания учительницы. В подростковом возрасте начал учиться хуже. Мать обратила внимание на практическую направленность сына: он рекомендовал ей экономить и копить деньги, проявлял большой интерес к хорошей одежде, стал очень аккуратным, следил за чистотой обуви. С 13 лет стал раздражительным, грубым, но и подчеркнуто вежливым и заботливым [10, с. 143].

Кроме судорожных припадков у больных детей наблюдаются специфические особенности мышления, эмоционально-волевой сферы и личности в целом. Это проявляется в общей психической тугоподвижности, вязкости мышления и аффекта, в полярности эмоций (сочетание склонности к экзальтации, ласковости со злопамятностью и мстительностью), в выраженной напряженности аффекта и легко возникающими вспышками ярости и гнева. В мышлении у них отмечается выраженная замедленность, тугоподвижность в сочетании со склонностью к застреванию на малосущественных деталях, неспособность выделения главного, трудности интеллектуальной переключаемости, выраженная замедленность речи. При обучении во вспомогательной школе эти дети испытывают большие трудности ввиду большой медлительности при письме, чтении, счете. Аффективные нарушения у этих больных в значительной степени способствуют дисгармоничному развитию личности и нарушению поведения. Дети и особенно подростки с эпилепсией вследствие резкой взрывчатости, склонности к агрессии могут представлять опасность для окружающих. В структуре поврежденного развития при эпилепсии наблюдается стойкий, часто необратимый регресс ряда психических функций.

Характерными для больного с эпилепсией являются злопамятность и мстительность, а также выраженные эгоцентрические установки личности, в поведении типичны скупость и педантизм, не свойственные детскому и подростковому возрасту в норме. Для больных детей характерна эмоциональная вязкость, то есть склонность к длительной фиксации на эмоционально окрашенных переживаниях, особенно отрицательных. Поэтому такие дети отличаются злопамятностью, мстительностью и одновременно слащавостью и прилипчивостью по отношению к другим людям. У детей, страдающих эпилептическим слабоумием, наблюдается аффективная взрывчатость, угрюмость, резкая раздражительность, склонность к агрессии. В интеллектуальной сфере для них характерны склонность к детализации, застревание на второстепенных деталях, затруднения в переключении от одного вида деятельности или объекта на другой, трудности усвоения нового, сужение объема внимания. Для эпилептического слабоумия характерны также своеобразные нарушения памяти с лучшим сохранением в памяти событий, касающихся личных интересов ребенка.

При прогрессировании заболевания психопатологические симптомы нарастают. Заостряются типичные эпилептические черты, и формируется личность эпилептоидного склада, для которой характерны злобность, гневливость, раздражительность, двойственность в поведении. В поведении наблюдается двигательная расторможенность, повышенная возбудимость, повышенная отвлекаемость, резкое снижение памяти. При быстром течении эпилептического процесса слабоумие резко нарастает.

۞ Иллюстрация

Сергей (14 лет): в психическом статусе обращает на себя внимание угрюмый фон настроения с недоверчивым отношением к окружающим. В коллективе пытается занять ведущие позиции, любит поучать других. Старается подчеркнуть свои преимущества. Часто с ласковой улыбкой делает окружающим едкие замечания. Каждому больному стремится дать обидное прозвище. Жестоко шутит над одними детьми и дерется с другими; бьет больно, хвастается, что умеет бить, не оставляя синяков, злопамятен. С врачами и педагогами корректен, собран, рассудителен; с младшим медперсоналом груб, дерзок, непослушен, агрессивен, подозрителен, считает, что санитарки воруют его продукты. Интеллектуальные интересы не выражены, читать не любит. К учебным занятиям интереса нет, однако в рисовании неутомим, усидчив и целенаправлен. Особенность рисунков – мелкие размеры фигур [10, с. 143].