4. Дифференциальная диагностика между дебильностью и физической слабостью

В предыдущем примере мы имели физически крепкого и хорошо развитого младенца. Ранняя диагностика становится весьма затруднительной в тех случаях, когда предполагаемая отсталость осложнена субнормальным физическим состоянием, затемняющим и искажающим картину поведения. Характер этих диагностических трудностей может быть показан на примере М. Р., крошечного пятимесячного ребенка, имевшего в момент обследования вес (4100 граммов), едва превышающий средний вес новорожденного; ребенок в силу своей физической слабости отличался исключительным спокойствием и малой реактивностью. На подробностях этого случая стоит остановиться, ибо они позволяют сделать некоторые общие выводы.

Этого крохотного ребенка подвергали наблюдению в течение часа во время пребывания в кроватке. Он только что перед этим пробудился от сна, не заявил никакого протеста против исследования и оставался странным образом спокойным в течение трех четвертей часа. Затем к нашему удивлению он начал гулить тоненьким слабым голоском, что продолжалось около пяти минут. Следующие выводы основаны на записях, сделанных непосредственно после исследования.

Оптимальные достижения М. Р. заключались:

1. В характере его интонаций.

1. В довольно настойчивых попытках перевернуться со спины на животик; достаточно было ему слегка пособить, чтобы это ему удавалось.

2. В манипуляции с кольцом. Манипуляция заключалась в ритмическом зажимании и отпускании кольца, с повторной, хотя и мимолетной, зрительной фиксацией.

4. В некотором напряжении перед тем, как перевернуться на спинку. Кроме того наблюдалось непродолжительное фиксирование взглядом положенного перед ним кубика. В отношении схватывания он несколько поднялся над ступенью зажимания в результате прикосновения и находился на низших стадиях устремления под влиянием зрительного стимула. Он может повторно схватить кольцо, только что выпавшее у него из рук, но он не станет этого делать, если держать кольцо на некотором расстоянии. Иными словами, способность к устремлению под влиянием зрительных стимулов еще твердо не установилась. Зажимание подвешенного кольца между ручками фактически еще отсутствовало. При экспериментировании в данном направлении отмечались: повышение общей двигательной деятельности, зрительная фиксация, легкие движения в правой руке и кисти, но до характерного хорошо оформленного движения дело не доходило.

С точки зрения чисто описательной случай этот сравнительно прост. Картина поведения в целом приближается к четырехмесячному уровню. Однако с точки зрения прогноза развития случай этот представляет некоторые любопытные и затруднительные для понимания моменты. Поскольку ребенок этот весит немного больше новорожденного, запаздывание в его развитии может быть отнесено (правда, с некоторой натяжкой) за счет гипотрофии. Каким собственно образом может гипотрофия ухудшить его развитие? Тут возможны три предположения:

1. В силу гипотрофических процессов нервная система не может развиваться нормальным темпом; она находится поэтому ниже потенциального уровня своего развития в количественном смысле.

2. В силу каких-то неясных химических причин системы, лежащие в основе его поведения, подверглись искажениям в связи с нарушенным обменом веществ; самые системы эти сделались в гистологическом смысле неполноценными, поэтому реакции имеются, но они извращены. В некоторых отношениях это объяснение оказывается хорошо подходящим для данного случая; так например, этот ребенок манипулирует с кольцом, но делает это слабо и неуверенно.

3. Мы можем предположить наконец, что гипотрофия причинила ущерб всему организму в смысле динамогенном. Он не в состоянии поэтому выработать тот энергетический фонд, который необходим для более живого, устойчивого, а в качественном отношении более координированного и целостного поведения. Это соображение позволило бы нам отнести субнормальное поведение за счет общей слабости. Если дело так в действительности обстоит, то улучшение в состоянии питания должно было бы уничтожить как физическое, так и умственное отставание ребенка. Если придерживаться этой точки зрения, то следует особенно подчеркнуть, что определенные поведенческие моменты, несмотря на расстройство питания, все же проявились, а также уделить должное внимание спонтанному гулению ребенка. Этот лепет может рассматриваться как намек на то, чего мог бы достигнуть ребенок, если бы упитанность его была близка к норме. Пусть только состояние его питания сделается нормальным—и интонации его потеряют свой тусклый характер, станут более энергичными, более сложными, а также и более социальными.

Итак, становясь на оптимистическую точку зрения, можно было бы смазать, что ребенок этот, при наличии значительных нарушений в смысле питания, отстает в конце концов всего на один месяц, что дальнейшие перспективы его развития относительно благополучны, и что мы в худшем случае имеем дело с небольшой умственной отсталостью.

При более критическом отношении к вопросу могут быть выдвинуты следующие соображения:

1. Нервная система, как правило, является из всех органов наиболее устойчивой в отношении вредных влияний. По мнению некоторых педиатров возможно даже, что упадок питания вызывает компенсаторное в целях самозащиты организма повышение живости, восприимчивости и реактивности. Умственное развитие ни в какой степени не является показателем упитанности, и ребенок наш обладает достаточным ростом в длину и достаточным запасом энергии, чтобы в более отчетливой форме развернуть картину нормального поведения.

2. Клинические сопоставления, надлежащим образом обоснованные, никогда не могут повредить. Мы можем вкратце сравнить поэтому М. Р. с N. Q., занимающим соседнюю койку, который родился на два месяца позже и имеет сейчас приблизительно такой же вес (4040 граммов). Хотя мы лишь попутно обращали внимание на N. Q., но все же было очевидно, что это более внимательный, живо реагирующий и вообще во всех отношениях нормальный ребенок. Конечно нарушения питания у N. Q. могут быть совершенно другого порядка, чем у М. Р., но если тут возможно какое-нибудь сравнение, то относительная нормальность N. Q. заставляет еще больше сомневаться в окончательной судьбе М. Р.

3. То обстоятельство, что М. Р. гулил в течение нескольких минут без перерыва, указывает, что собственно запаса энергии у него достаточно и что он сохраняет тишину по другим причинам. Ребенок с тяжелым динамогенным поражением сплошь и рядом защищает себя молчанием. Это тихое поведение часто наблюдается при некоторых видах процессов ослабленного умственного развития. Кроме того интонации М. Р. были и в качественном отношении на низком уровне, напоминая трех-, четырехмесячную ступень.

Все поведение М. Р. в целом стоит качественно невысоко. У нас скорее создается впечатление о нем как о дефективном, субнормальном, чем как о стоящем на уровне низкой нормы. Если сравнить с точки зрения качества (включая сюда концентрацию внимания, его устойчивость, социальную реактивность, эмоциональную отзывчивость, общее богатство реакций и т. д.) картину органического поведения М. Р. с поведением типичного нормального ребенка четырех месяцев, то субнормальность М. Р. станет еще более очевидной. В клиническом смысле мы в праве расценивать эту субнормальную качественность как более важный симптом, чем временные задержки развития. Это качественное снижение не может вытекать из физической слабости или искаженного метаболизма; оно характеризует несомненно низкий уровень нервной организации или патологическую общую конституцию. В высшей степени сомнительно поэтому, чтобы налаживание трофических процессов могло само по себе устранить качественную субнормальность. Если согласиться со всем только что сказанным, то и клинический диагноз и прогноз должны ориентироваться на умственную отсталость.

4. Существует однако еще одно соображение, которое заставляет нас проявлять еще большую осторожность в отношении прогноза. Это не поддающийся определению момент концепционального возраста. Ребенок этот при рождении весил около пяти фунтов. Весьма возможно поэтому, что ребенок родился на месяц раньше срока. Таким образом ему надо считать фактически только четыре месяца вместо пяти, и его теперешний паспортный возраст фальшивит на целый месяц. Если же исправленный его возраст действительно меньше пяти месяцев, то ребенок этот располагается несколько ближе к уровню нормального поведения и соответствующим образом имеет право на более благоприятный прогноз.

Мы не имели возможности произвести повторное углубленное исследование этого ребенка, но даже и в настоящем своем незаконченном виде этот случай, в котором сочетаются гипотрофия и отсталость в развитии, может служить иллюстрацией сложных проблем дифференциальной диагностики. Случаи такого рода оправдывают конечно труд, затраченный на изучение их психологических и физиологических особенностей. Систематическое изучение случаев умственной отсталости проливает свет на основные механизмы всякого развития: нормального, субнормального и супранормального.